PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS KESEHATAN

PUSKESMAS TANJUNG BERINGIN
KECAMATAN LUNANG
Email : Puskesmaslunang@gmail.com Jln.Lintas Sumbar-Bengkulu km 234

DAFTAR TILIK PEMELIHARAAN ALAT

Poli :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas membereskan alat – alat medis
setelah digunakan
2 Apakah Petugas memisahkan alat – alat medis sesuai
dengan bahan dan perlu tidaknya disterilkan,

3 Apakah Petugas merendam alat – alat medis di dalam

klorin 0,5% selama 15 menit,

4 Apakah Petugas mencuci alat – alat medis yang sudah

direndam dalam air mengalir,

5 Apakah Petugas mengeringkan alat – alat yang sudah

dicuci hingga benar – benar kering
6 Apakah Petugas menyimpan alat – alat yang tidak
perlu disterilkan pada tempatnya masing – masing

7 Apakah Petugas mensterilkan alat – alat yang harus

disterilkan ke dalam sterilisator selama 60 menit
8 Apakah Petugas mengambil alat – alat yang sudah
disterilkan dengan korentang yang direndam dalam
alcohol 70%,

9 Apakah Petugas meletakkan alat – alat yang sudah

disterilkan dalam bak instrument (set alat),

10 Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan.

11 Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan

Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….
NIP: