PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HURAGI
KECAMATAN HUTARAJA TINGGI
Jl. Lintas Riau Desa Panyabungan Kode Pos : 22765

Unit : POLI GIGI

Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Jam pelayanan 08.30-14.00 WIB
2. Dilayani dokter gigi dan memiliki STR yang berlaku
3 Alat sudah di sterilkan
4 Melayani dengan 5S
5 Informconsent
6 Ketersediaan alat dan bahan sesuai permenkes 75 no.14
7 Memakai APD
8 Mampu melaksanankan pelayanan standart puskesmas
Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………………%

……………………………..,……
Pelaksana / Auditor

…………………….............
NIP: ……………....................