PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANYUPUTIH
Jl. KH. Syamsyuri No 3. Sumberwaru, Telp (0338) 454769
Email: pkmbanyuputih@gmail.com
SITUBONDO 68374

DAFTAR TILIK
KEBERSIHAN LINGKUNGAN DENGAN 5R

Unit :………………………………………
Nama Petugas :………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah petugas melakukan cek barang yang berada di area
masing-masing
2. Apakah petugas mengkategorikanbarang yang di gunakan dan
tidak di gunakan
3. Apakah petugas menyiapakan tempat untuk menyimpan
/membuang/memusnahkan barang-barang yang tidak di
gunakan
4. Apakah Petugas memindahkan barang-barang yang di
gunakan ke tempat yang telah di tentukan
5. Apakah Petugas petugas merancang metode penempatan
barang yang di perlukan sehingga mudah di dapatkan saat di
butuhkan
6. Apakah Petugas menyediakan tempat khusus untuk
mempermudah pengembalian ke tempat semula?
a.
7. Apakah Petugas menyediakan sarana kebersihan
8. Apakah Petugas melakukan pembersihan tempat kerja
9. Apakah Petugas melakukan peremajaan tempat kerja
10. Apakah Petugas melakukan pelestarian resik
 11. Apakah petugas menetapkan standar
kebersihan,penempatan,penataan

12. Apakah petugas melakukan komunikasi ke setiap karyawan

yang sedang bekerja di tempat kerja
13. Apakah petugas melakukan Target bersama
14. Apakah petugas telah melakukan teladan atasan
15. Apakah petugas melakukan hubungan/komunikasi yang baik
di lingkungan kerja
16. Apakah petugas melakukan kesempatan belajar
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

Keterangan Skoring:

Ya :1

Tidak :0

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak

Auditor Auditee

(………………………………) (……………………………….)