Daftar Tilik Pemberian Obat

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN TASIKMALAYA
Jl. Cilolohan No.35 Telp.(0265)340186 Fax. (0265)338939 Tasikmalaya 46115
e-mail : poltekkes.tsm@gmail.com website: www.poltekkestasikmalaya.ac.id
DAFTAR TILIK
PEMASANGAN INFUS
Tanggal :
Program/Semester :
Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :
1. Perlu Perbaikan : Langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak
sesuai (jika harus berurutan)
2. Mampu : Langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutnnya (jika harus berurutan). Pelatih hanya
membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal
3. Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien
T/D : Langkah tidak diamati (penilaian menganggap langkah tertentu tidak perlu dikerjakan)
Nama Mahasiswa
NO
Aspek Yang Dinilai
NO
Nilai
1. Informed consent
2. Mencuci tangan
3. Siapkan alat dan bahan
4. Pilih tipe dan ukuran kateter
5. Atur posisi pasien
6. Memasang alas duk
7. Memakai sarung tangan
8. Melakukan pemasangan infus
9. Lakukan fiksasi dengan kateter
10. Merapihkan pasien
11. Membereskan alat-alat
12. Mencuci tangan
13. Mendokumentasikan tindakan
NILAI
Nilai :
Skor Total X 100 %

Skor Tertinggi
NILAI :
Tasikmalaya, …………….. 20
Penguji
(……………………………….)
DAFTAR TILIK
PENYUNTIKAN INTRAKUTAN
Tanggal :
Program/Semester :
Nama Mahasiswa
NO
Point Yang Harus Dicek
NO
Nilai
1. Persiapan alat
2. Persiapan tempat
3. Informed consent
4. Mencuci tangan
6. Larutkan obat (oplos) sesuai dengan ketentuan
7. Lakukan penyuntikan
8. Beri tanda
9. Bereskan alat
10. Buka sarung tangan dan Mencuci tangan
11. Catat reaksi perberian
NILAI
Nilai :
Skor Total X 100 %

Skor Tertinggi
NILAI :
Penguji
(……………………………….)
DAFTAR TILIK
PENYUNTIKAN SUBKUTAN
Tanggal :
Program/Semester :
Nama Mahasiswa
NO
NO
Nilai
1. Persiapan alat
2. Mencuci tangan
4. Ambil obat dan siapkan sesuai dosis
5. Desinfeksi tempat penyuntikan
6. Lakukan penyuntikan
7. Bereskan alat
8. Membuka sarung tangan dan mencuci tangan
9. Catat reaksi perberian , waktu pemberian, tanggal, dan
jenis/dosis obat
NILAI
Nilai :
Skor Total X 100 %

Sekor Tertinggi
NILAI :
Penguji
(……………………………….)
DAFTAR TILIK
PENYUNTIKAN INTRAVENA
Tanggal :
Program/Semester :
3. 3. Mahir : Langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien
Nama Mahasiswa
NO
NO
Nilai
I. PERSIAPAN ALAT
1. Daftar buku obat/catatan
2. Obat dalam tempatnya
3. Spuit sesuai ukuran
4. Kapas alcohol dalam tempatnya
5. Aquabides
6. Bak spuit steril dilapisi kassa steril
7. Bengkok
8. Perlak dan alasnya
9. Sarung tangan
10. Tourniquet/karet pembendung
II. CARA KERJA
1. Melakukan informed consent dan jelaskan prosedur yang
akan dilakukan kepada pasien
2. Menyusun alat-alat secara ergonomis dan membawa ke
dekat pasien
3. Memasang sampiran
4. Mencuci tangan efektif dengan air mengalir dan sabun,
keringkan dengan handuk bersih
6. Bebaskan daerah yang akan disuntik, bila menggunakan
baju lengan panjang buka dan keataskan
7 Ambil obat dalam tempatnya dengan spuit sesuai dengan
dosis yang akan diberikan. Apabila obat berada dalam
bentuk sediaan bubuk larutkan dengan aquabides
8. Tempatkan obat yg telah diambil pada bak injeksi
9. Pasang perlak di bawah vena yang akan dilakukan
penyuntikan
10. Desinfeksi dengan kapas alkohol pada daerah yang akan
dilakukan suntikan
11. Lakukan pengikatan dengan karet pembendung (torniquet)

pada bagian atas daerah yang akan dilakukan pemberian
obat atau tegangkan dengan tangan /minta bantuan atau
membendung di atas vena yang akan dilakukan
penyuntikan
12. Lakukan penusukan dengan lubang menghadap keatas
(sudut 45 derajat dg permukaan kulit)
13. Lakukan aspirasi, jika sudah ada darah lepaskan karet
pembendung dan langsung semprotkan obat hingga habis
14. Setelah selesai ambil spuit dengan menarik dan lakukan
penekanan pada daerah penusukkan dengan kapas alkohol,
dan spuit yang telah di gunakan letakkan ke dalam bengkok
15. Membereskan alat-alat dan merendamnya dalam larutan
klorin 0,5% selama 10 menit
16. Mencuci tangan di air klorin, melepaskan sarung tangan
secara terbalik, merendam sarung tangan dalam larutan
chlorine 0,5% selama 10 menit
jenis/dosis obat
Nilai :
Skor Total X 100 %

Sekor Tertinggi
NILAI :
Penguji
(……………………………….)
DAFTAR TILIK
PENYUNTIKAN INTRAMUSKULAR
Tanggal :
Program/Semester :
NO Point Yang Harus Dicek Nama Mahasiswa

NO
Nilai
I. PERSIAPAN ALAT
2. Obat yang sesuai
3. Spuit sesuai ukuran (Dewasa panjang 2,5-3,75 cm,
Anak panjang 1,25-2,5 cm)
4. Kapas alcohol dalam tempatnya
5. Plester
6. Bak spuit
7. Bengkok
8. Sarung tangan sekali pakai (bersih)
II. CARA KERJA
dekat pasien
4. Memasang sampiran
6. Ambil obat dalam tempatnya dengan spuit sesuai dengan
dosis yang akan diberikan
7. Tempatkan obat yg telah diambil pada bak spuit
8. Atur posisi klien yang nyaman dan sesuai dengan
kebutuhan
9. pilih area penusukan yang tebebas dari tanda lesi,
kekakuan sendi, atau rasa gatal
10. Desinfeksi area penusukan dengan kapas alcohol dengan
gerakan sirkuler, tunggu sampai kering
11. Pegang kapas alcohol dengan jari-jari tengah pada tangan

non dominan
12. Buka tutup jarum dengan metode one hand
13. Tarik kulit ke bawah kurang lebih 2,5 cm di bawah area
penusukan pada tangan non dominan
14. Lakukan penyuntikan sesuai tempatnya
15. Lakukan penusukan dengan posisi jarum tegak lurus (sudut
90 derajat)
16. Lakukan aspirasi dengan tangan nondominan menahan
barel dari spuit dan tangan dominan menarik plunger
17. Jika tidak ada darah masukan obat perlahan-lahan hingga
habis
18. Setelah selesai ambil spuit dengan menarik dan lakukan
penekanan pada daerah penusukkan dengan kapas alcohol
19. Meletakkan spuit yang telah digunakan ke dalam bengkok
atau tempat sampah tajam
20. Kembalikan klien ke posisi semula
jenis/dosis obat
Nilai :
Skor Total X 100 %

Sekor Tertinggi
NILAI :
Penguji
(……………………………….)
DAFTAR TILIK
PENYUNTIKAN INTRAVENA VIA SELANG
Tanggal :
Program/Semester :
Nama Mahasiswa
NO
NO
Nilai
I. PERSIAPAN ALAT

2. Spuit dan jarum sesuai ukuran
3. Obat dalam tempatnya
4. Selang intra vena
5. Kapas alkohol
II. CARA KERJA

3. Periksa identitas pasien
4. Persiapkan alat dan bahan, masukkan obat ke dalam spuit
kemudian simpan ke dalam bak spuit
dekat pasien
6. Pasang perlak di bawah vena yang akan dilakukan
penyuntikan
7. Cari tempat penyuntikan obat pada daerah selang intra
vena
8. Desinfeksi dengan kapas alkohol pada daerah yang akan
dilakukan suntikan dan stop aliran
9. Lakukan penyuntikan dengan memasukan jarum spuit
hingga menembus bagian tengah dan masukkan obat
secara perlahan-lahan sampai habis
10. Setelah selesai tarik spuit dan buang ke tempat sampah

tajam atau bengkok
11. Periksa kecepatan infus dan observasi reaksi obat

jenis/dosis obat
Nilai :
Skor Total X 100 %

Sekor Tertinggi
NILAI :
Penguji
(……………………………….)
DAFTAR TILIK
PEMBERIAN OBAT MELALUI VAGINA
Tanggal :
Program/Semester :
Nama Mahasiswa
NO
NO
Nilai
I. PERSIAPAN ALAT
1. Suppositoia
2. Pelumas
3. Sarung tangan
4. Handuk bersih
5. Sampiran
6. Kassa steril
II. CARA KERJA
1. Cek kembali order pengobatan (jenis pengobatan, waktu

pemberian, jumlah obat dan dosis obat)
2. Siapkan klien
a. Identifikasi klien dengan tepat dan tanyakan namanya
b. Jaga privasi, dan mintalah klien untuk berkemih terlebih
dahulu
c. atur posisi klien berbaring dengan kaki fleksi
tutup dengan selimut mandi dan ekspose hanya pada
area perineal saja
keringkan dengan handuk bersih kemudian pakai sarung
tangan
4. Inspeksi orifisium vagina, catat adanya pengeluaran, bau
atau rasa yang tidak nyaman
5 Lakukan vulva hygiene
6. Buka bungkus alumunium foil supositoria dan oleskan
pelumas pada ujung suppositoria
7. Dengan tangan non dominan yang sudah dipasang sarung

tangan, regangkan lipatan labia
8. Masukkan suppositoria sekitar 8-10 cm sepanjang dinding
vagina posterior
9. Tarik jari tangan dan bersihkan pelumas yang tersisa
sekitar orifisium dan labia menggunakan kassa steril
10. Mintalah klien untuk tetap berada pada posisi tersebut
selama 5-10 menit setelah insersi

13. Kaji respon klien
14. Dokumentasikan seluruh tindakan
Nilai :
Skor Total X 100 %

Sekor Tertinggi
NILAI :
Penguji
(……………………………….)

Daftar Tilik Pemberian Obat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Tilik Pemberian Obat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

Skor Total X 100 %

Skor Total X 100 %

Skor Total X 100 %

11. Lakukan pengikatan dengan karet pembendung (torniquet)

Skor Total X 100 %

NO Point Yang Harus Dicek Nama Mahasiswa

11. Pegang kapas alcohol dengan jari-jari tengah pada tangan

Skor Total X 100 %

1. Daftar buku obat/catatan

1. Mencuci tangan efektif dengan air mengalir dan sabun,

10. Setelah selesai tarik spuit dan buang ke tempat sampah

14. Mencuci tangan efektif dengan air mengalir dan sabun,

Skor Total X 100 %

1. Cek kembali order pengobatan (jenis pengobatan, waktu

7. Dengan tangan non dominan yang sudah dipasang sarung

11. Mencuci tangan di air klorin, melepaskan sarung tangan

Skor Total X 100 %

Anda mungkin juga menyukai