SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

AS SYIFA-KISARAN
Jln. SKB/Pendidikan Lk.IV Kel.Kisaran Naga Kec. Kisaran Timur Kab. Asahan
Telp. (0623) 4562044
www.Stikes-assyifa.ac.id

DAFTAR TILIK
JENIS TINDAKAN : INTRA CUTAN

NAMA MAHASISWA :
HARI/TGL :
TINGKAT/SEMESTER :
DOSEN :

PENILAIAN :

Nilai 1 ( satu ) : Tidak memuaskan

Seluruh kegiatan dikerjakan kurang tepat dan masih perlu bantuan

Nilai 2 ( dua ) : Baik

Sebagian besar kegiatan dikerjakan tanpa bantuan, dan sebagian kecil masih dibantu

Nilai 3 ( tiga ) : Memuaskan

Seluruh kegiatan dikerjakan tanpa bantuan, tapi masih ada ang kurang tepat

Nilai 4 ( Empat ) : Sangat Memuaskan

Seluruh kegiatan dikerjakan dengan tepat dan benar, tanpa bantuan

NO LANGKAH KERJA NILAI Jumlah

1 2 3 4
PERSIAPAN

1 Beri Penjelasan Pada Pasien tentang prosedur yang

akan dilakukan
2 Siapkan peralatan kedekat pasien
3 Pasang sampiran atau penutup tirai
4 Atur posisi pasien senyaman mungkin
5 Cuci tangan dengan sabun air mengalir
6 Pakai sarung tangan (tdk perlu steril hanya untuk
melindungi petugas dari infeksi)
7 Bebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian
8 Pasang pengalas dibawah daerah yang akan disuntik
9 Hapuskan daerah penyuntikan secara sirkular
menggunakan kapas alkohol 70%, tunggu sampai
kering untuk imunisasi gunakan kapas DTT

10 Tegangkan kulit dengan ibu jari dan jari telunjuk

tangan kiri (tangan yang tidak dominan)
11 Tusukan jarum kedalam kulit dengan lubang jarum
menghadap keatas, jarum dan permukaan kulit
membentuk susdut 15-20◦, kemudian kulit agak
diangkat keatas.

12 Masukan obat perlahan sampai terjadi gelembung

berwarna putih pada kulit
13 Tarik jarum keluar setelah obat masuk dan jangan
melakukan massase, beri tanda dengan pena dengan
diameter ± 2 cm untuk test alergi.
14 Rapikan klien dan bereskan alat (jarum suntik diisi
dengan larutan 0,5 % sebelum dibuang)
15 Lepas sarung tangan secara terbalik (Sebelum dicuci
 tangan yang menggunakan sarung tangan dalam
larutan klorin 0,5%, rendam dalam larutan klorin 0,5
% selama 10 menit.
16 Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan handuk bersih.
17 Lakukan dokumentasi/pencatatan tindakan yang
telah dilakukan.
Jumlah

Bobot nilai= 68

nilai
NILAI PRAKTEK = =
Jumlah bobot nilai

Dosen

(……………………………………………..)