FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

PENUNTUN BELAJAR PEMERIKSAAN TANDA

HOMAN

Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

Poltekkes 29-08-2018 01 1-2
Kemenkes-.........-....-..
..-.....

Nama Mahasiswa :
NIM :
Petunjuk :

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut :
1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau
urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)
2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus
berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk
kondisi di luar normal
3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat
efisien
T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

LATIHAN KE-
KEGIATAN
1 2 3 4 5
1. Lakukan Sembilan tahap dari enam langkah kebersihan tangan sebelum
menyiapkan alat
2. Ucapkan salam kepada pasien dan atau keluarga
3. Perkenalkan diri dengan menyebutkan nama
4. Lakukan identifikasi pasien dengan menanyakan dua identitas yaitu
nama dan tanggal lahir kemudian dicocokkan dengan gelang identitas
pasien dan nomor rekam medis
5. Berikan penjelasan terkait tujuan, prosedur, lama kegiatan dan efek
samping serta hal-hal yang harus diwaspadai
6. Berikan kesempatan pasien dan atau keluarga bertanya terkait prosedur
tindakan yang akan dilakukan
7. Lakukan sembilan tahap dari enam langkah kebersihan tangan sebelum
melakukan pemeriksaan tanda human
8. Atur posisi pasien untuk tidur terlentang
9. Bebaskan kedua kaki dari pakaian
10. Dorsofleksikan kaki pasien, bila aksi otot menekan vena tibialis
menyebabkan rasa sakit pada betis berarti tanda Homan positif
11. Lakukan bergantian pada kaki berikutnya
12. Rapikan pasien setelah selesai melakukan tindakan
13. Sampaikan kegiatan sudah selesai dilaksnakan
14. Ucapkan terimakasih atas kerjasama pasien
15. Lakukan Sembilan tahap dari enam langkah kebersihan tangan setelah
pemeriksaan tanda human
16. Lakukan dokumentasi