SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

AL - INSYIRAH PEKANBARU
Jl. Parit Indah No. 38 Pekanbaru - Jl. Sultan Syarif Qasim No. 47 Kec. Lima Puluh - Kota Pekanbaru
Telp. 0853 5539 6736 E-mail : stikesalinsyirah@yahoo.com Website : www.stikes_alinsyirah.ac.id

DAFTAR TILIK
PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal :

KATEGORI NILAI
Langkah tidak dikerjakan 0
PENILAIAN Langkah dibantu dalam mengerjakan 1
Langkah dikerjakan tetapi belum sempurna 2
Langkah dikerjakan dengan mahir sesuai prosedur 3

Beri tanda ceklist (√ ) pada kolom penilaian

NILAI HASIL
PERSIAPAN ALAT DAN LANGKAH KERJA BOBOT BxN
KET
0 1 2 3
Tahap Pre Interaksi 3
1. Cek catatan keperawatan dan catatan medis
klien (Pasien/Keluarga)
2. Lakukan persiapan alat dan bahan yang
sesuai dengan kebutuhan pemeriksaan:
Alat seperti: status pasien, alat tulis/pena
dan buku catatan keperawatan, meja dorong
atau baki.
Alat lain yang dibutuhkan menyesuaikan
dengan tujuan pemeriksaan seperti:
steteskop, jam tangan, kasa/kapas, lampu
kepala, lampu senter, optalmoskop, otoskop,
speculum vagina, spatula/forsep swap,
tonometri, metelin, garpu tala, speculum
hidung, snellen card, spatel lidah, kaca
laring, pinset anatomi, pinset chirurgic,
sarung tangan atau handscoen, reflek
hammer, jelly/vasseline dan kertas tissue.
3. Persiapan klien
4. Pastikan identitas klien.
No. Dokumen : 13.AK.FM.6 No. Revisi : 00 Tgl. Berlaku : 17 Januari 2018
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
AL - INSYIRAH PEKANBARU
Jl. Parit Indah No. 38 Pekanbaru - Jl. Sultan Syarif Qasim No. 47 Kec. Lima Puluh - Kota Pekanbaru
Telp. 0853 5539 6736 E-mail : stikesalinsyirah@yahoo.com Website : www.stikes_alinsyirah.ac.id

5. Jaga privaci klien.

Tahap Orientasi:
1. Berikan salam, panggil klien dengan
namanya
2. Berikan penjelasan kepada klien tentang
tidakan yang akan dilakukan
3. Berikan kesempatan klien untuk bertanya
sebelum kegiatan dilakukan

Tahap Kerja:
1. Posisikan klien sesuai kondisi yang nyaman
2. Pemeriksa memperkenalkan diri
3. Meminta identifikasi pasien re cek identitas
pasien
4. Menyebutkan tahapan pemeriksaan fisik, lihat
lampiran buku pemeriksaan fisik. Note: karena
mahasiswa masih berada dilevel keperawatan
dasar harapannya mahasiswa cukup mampu
menyebutkan saja point-point penting yang
dilakukan pada tahapan pemeriksaan fisik:
 Menyebutkan pemeriksaan kepala
dan leher
 Menyebutkan pemeriksaan thoraks
 Menyebutkan pemeriksaan abdomen
 Menyebutkan pemeriksaan
muskuloskletal
 Menyebutkan pemeriksaan
neurologis: pemeriksaan reflek
fisiologis dan pemeriksaan reflex
patologis
 Pemeriksaan genetalia
Tahap Terminasi:
1. Berpamitan dengan klien

No. Dokumen : 13.AK.FM.6 No. Revisi : 00 Tgl. Berlaku : 17 Januari 2018

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
AL - INSYIRAH PEKANBARU
Jl. Parit Indah No. 38 Pekanbaru - Jl. Sultan Syarif Qasim No. 47 Kec. Lima Puluh - Kota Pekanbaru
Telp. 0853 5539 6736 E-mail : stikesalinsyirah@yahoo.com Website : www.stikes_alinsyirah.ac.id

2. Bereskan alat-alat yang digunakan

3. Cuci tangan.
Dokumentasi
 Catat respon klien dan hasil anamnesis pemeriksaan fisik head to toe

Ket:
S = Score
N = Nilai

Nilai Akhir : Jumlah Nilai x 100 ……………. x 100 = ………..

--- ---
Pekanbaru, 20
Penguji

( )

Note: untuk lebih lengkap prosedur dan tahapan pemeriksaan fisik head to-toe lihat lampiran buku
panduan pemeriksaan fisik yang sudah dipersiapkan.

No. Dokumen : 13.AK.FM.6 No. Revisi : 00 Tgl. Berlaku : 17 Januari 2018