PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANYUPUTIH
Jl. KH. Syamsyuri No 3. Sumberwaru, Telp (0338) 454769
Email: pkmbanyuputih@gmail.com
SITUBONDO 68374

DAFTAR TILIK
PEMAKAIAN APD
Unit :………………………………………
Nama Petugas :………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakak Petugas Memakai Hand Scoon Setiap Tindakan
Aseptic?
2 Apakah Petugas memakai kacamata Gogle setiap tindakan
pembedahan minor?
3 Apakah Petugas menggunakan masker saat pemeriksaan ?

4 Apakah Petugas menggunakan alas kaki / sepatu tertutup ?

5 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan cuci tangan dengan

sabun sesuai ketentuan cuci tangan yang benar ?

6 Apakah Petugas memakai celemek saat tindakan pembedahan

?
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

Keterangan Skoring:

Ya :1

Tidak :0
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak

Auditor Auditee

(………………………………) (……………………………….)