CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Jabatan :
Nama supervisor : dr juni Unit organisasi :
Dokter umum

UPT Puskesmas
Kab/Kota : Situbondo Puskesmas : Tanggal : 07-01-2021
Banyuputih

Tipe pos pelayanan *)

No
Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/
.
Pusk Fasyankeslainny KKP
a

1 Puskesmas Banyuputih Sumberwaru Banyuputih x

*) Berilahtanda "X" pada kolom yang sesuai

Mulaisupervisi di pos
08.00
pelayanan (Pk)

Selesaisupervisi di pos
09.00
pelayanan (Pk.)

Berilahtanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada kolomtipe pos pelayanan

A PENGORGANISASIAN

1 Terpasang tanda Pos Pelayanan (ada banner/poster ) Y

2 Ada vaksinatorterlatih dan menggunakan APD Y

Ada petugas yang melakukanskrining dan

3 Y
menggunakan APD

4 Peralatanskriningtersedia Y

5 Antrian yang teratur Y

6 Kader dan Pengunjungmenggunakan masker kain Y

Meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk

7 Y
antarpenunggu menjaga jarakaman 1 – 2 meter

8 Sarana cuci tangan di pintumasuk pos imunisasi Y

B PEMBERIAN IMUNISASI

Hanya 1 vial vaksin yang dibuka pada

1 Y
saatpelayananberlangsung

2 Mencantumkan jam pembukaan vial vaksin Y

3 Vaksinatormemberikanimunisasidengancaraintramuskuler Y
4 Vaksinator tidak menyentuhjarum dan tutupbotolsaatmengambilvaksin dan memberikanimunisasi Y

Vaksinatormenungguhinggausapanalkohol swab
5 Y
mengeringsebelummelakukanpenyuntikan

Memberikankartuimunisasi/
6 mengisikartuimunisasielektronikkepadapengunjung Y
yang telahdiimunisasi

Tidakmenyiapkansuntikansebelum target datang

7 Y
(prefilling)

8 Tidakmelakukanrecapping Y

Tidakmenggunakanvaksin yang
9 telahdibukamelebihibataswaktu Y

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

1 Vaksinatortidakmembuangtutupjarum pada safety box Y

Vaksinatormembuangsyringe yang telahdigunakankesafety

2 box(tidakdilakukanrecapping) Y

3 Safety box yang terisidiberi label dan diamankan Y

Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarungtangan, masker medis)

4 dimasukkankekantonglimbah Y

D PENGELOLAAN KIPI

1 Format Pelaporan KIPI tersedia Y

2 Vaksinatormengetahuiapa yang dilakukanbilaterjadi KIPI (rujukan, pelaporan) Y

3 Apakah kit anafilaktiktersedia di pos pelayanan? Y

4 Apakahisi kit anafilaktiksesuaidenganstandar? Y

E SUPERVISI

1 Apakah supervisor mengunjungi pos hariini Y

F COLD CHAIN

Vaksindisimpandalam vaccine carrier dilengkapidenganada 2 atau 4 kotakdingin (cool pack)

1 sesuaidengan standard vaksinkarier (vaksinkarirukurankecil = 2 buah; ukuranbesar = 4 buah) Y

2 Vaccine carrier dilengkapialatpemantausuhu Y

3 Vaksindisimpandalamsuhu 2-8 °C (lihatalatpemantausuhudlm vaccine carrier) Y

4 Saatpelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindardarisinarmataharilangsung Y

5 Vaksin yang sudahdibukadisimpandiantarabusa didalam vaccine carrier Y

G LOGISTIK

1 Jumlahvaksinmemadai Y

2 JumlahADS 0,5 ml memadai Y

3 Safety box memadai Y

 4 Vaksintidakkadaluwarsa dan VVM A atau B Y

5 ADS tidakkadaluarsa Y

6 Vaksinatormengetahuitempatpenyimpanancadanganvaksin dan logistik Y

H PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL

Berapajumlahjawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai

1 Ada informasikegiatandaripengerassuara Y

2 Ada informasikegiatandari radio/TV Y

3 Ada informasikegiatandaripetugaskesehatanataukader Y

4 Mengetahuiumursasarankegiatan Y

I RUANG PENYIMPANAN VAKSIN

Vaccine refrigerator dilengkapialatpemantausuhu

1 Y

2 Vaksindisimpan pada suhu 2-8° C Y

3 Ada grafiksuhu (harian) Y

J PENANGANAN KIPI

1 Obat-obatan dan fasilitaspenanganan KIPI tersedia Y

2 Ada tenaga yang siapmenangani KIPI Y

3 Ada mekanismerujukan yang jelas Y

K MANAJEMEN LIMBAH

1 Tempatlimbahmedis di tempat yang aman Y

2 Apakahadarencanapengelolaanlimbah? Y

Keterangan: Daftar tiliksupervisidapatdiisi dan dilaporkansecara online melaluihttps://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb