DAFTAR TILIK

KAJIAN ULANG URAIAN TUGAS

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS TAMBAN BARU
KECAMATAN TAMBAN CATUR
DESA TAMBAN JAYA KODE POS 73582
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS TAMBAN BARU
KECAMATAN TAMBAN CATUR
Desa Tamban Jaya Kode Pos 73582

DAFTAR TILIK
KAJIAN ULANG URAIAN TUGAS
Unit : …………………………………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………

No. Kegiatan Ya Tidak

Apakah koordinator program/ poli/ unit melakukan monitoring uraian
1.
tugas pelaksana setiap enam bulan ?
Apakah koordinator melaporkan hasil monitoring uraian tugas kepada
2.
kepala puskesmas ?
Apakah kepala puskesmas bersama tim manajemen mutu melakukan
3.
pembahasan dan kajian terhadap uraian tugas ?
Apakah kepala puskesmas membuat kesepakatan dengan tim manajemen
4.
mutu ?
Apakah kepala puskesmas membuat uraian tugas baru bila setelah
5.
pengkajian ternyata diperlukan revisi ?
Jumlah
 DAFTAR TILIK
PERUBAHAN RENCANA KEGIATAN

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS TAMBAN BARU
KECAMATAN TAMBAN CATUR
DESA TAMBAN JAYA KODE POS 73582
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS TAMBAN BARU
KECAMATAN TAMBAN CATUR
Desa Tamban Jaya Kode Pos 73582

DAFTAR TILIK
PERUBAHAN RENCANA KEGIATAN
Unit : …………………………………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………

No. Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah kepala puskesmas mendapatkan masukan perihal kebijakan
pemerintah tentang perubahan rencana kegiatan dan/ perubahan
kebutuhan masyarakat dan sasaran program, maupun hasil monitoring
dan pencapaian program ?
2. Apakah kepala puskesmas mengundang penanggung jawab dan
pelaksana kegiatan program ?
3. Apakah kepala puskesmas menyampaikan tentang masukan kegiatan
program kepada penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
program ?
4. Apakah kepala puskesmas bersama penanggung jawab dan pelaksana
kegiatan membahas masukan kegiatan program ?
5. Apakah kepala puskesmas bersama penanggung jawab dan pelaksana
kegiatan membahas perubahan rencana kegiatan program ?
6. Apakah kepala puskesmas berserta penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan program mnyepakati rencana kegiatan yang akan
dilaksanakan berdasarkan masukan ?
7. Apakah revisi perubahan rencana kegiatan yang telah disepakati
kemudian dibuatkan jadwal pelaksanaan kegiatan dan dibuat
kesepakatan kapan dilakukan evaluasi dan monitoring kegiatan ?
8. Apakah petugas yang ditunjuk mencatat hasil pertemuan dalam notulen
kegiatan ?
9. Apakah kepala puskesmas membacakan hasil keputusan rapat ?
10. Apakah penanggung jawab program menyampaikan perubahan rencana
kepala lintas program dan/ lintas sektor terkait ?
11. Apakah pelaksana kegiatan program menyampaikan perubahan rencana
kegiatan kepada sasaran ?
Jumlah
 DAFTAR TILIK
PEMBAHASAN HASIL MONITORING

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS TAMBAN BARU
KECAMATAN TAMBAN CATUR
DESA TAMBAN JAYA KODE POS 73582
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS TAMBAN
BARU
KECAMATAN TAMBAN CATUR
DESA TAMBAN JAYA KODE POS 73582
DAFTAR TILIK
PEMBAHASAN HASIL MONITORING
Unit : …………………………………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………

No. Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas melakukan monitoring ketepatan jadwal, monitoring
ketepatan sasaran, monitoring petugas pelaksana ?
2. Apakah petugas merekap hasil monitoring ?
3. Apakah petugas mengevaluasi hasil monitoring ?
4. Apakah petugas membuat rencana tindak lanjut hasil evaluasi
monitoring?
5. Apakah petugas melakukan tindak lanjut hasil RTL ?
Jumlah
 DAFTAR TILIK
MONITORING JADWAL DAN PELAKSANAAN MONITORING

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS TAMBAN BARU
KECAMATAN TAMBAN CATUR
DESA TAMBAN JAYA KODE POS 73582
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS TAMBAN BARU
KECAMATAN TAMBAN CATUR
Desa Tamban Jaya Kode Pos 73582

DAFTAR TILIK
MONITORING JADWAL DAN PELAKSANAAN MONITORING
Unit : …………………………………………………………………
Nama Petugas : …………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………

No. Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah penyimpanan dokumen seperti MOU
2. Apakah petugas mengumpulkan data untuk melakukan pengamatan dari
pelaksanaan kegiatan untuk dibandingkan dengan standar atau indicator
yang telah ditentukan ?
3. Apakah petugas mengamati perubahan lingkungan dan mengumpulkan
data untuk pengkajian pengaruh lingkungan terhadap kegiatan yang
dilaksanakan ?
4. Apakah petugas melakukan pengolahan analisis data dan sintesis hasil
data yang dikumpulkan diolah dan dianalisis untuk membuat kesimpulan
tentang proses pelaksanaan kegiatan ?
5. Apakah petugas mengambil keputusan melakukan tindakan termasuk
koreksi penyesuaian kegiatan dan perencanaan ulang ?
6. Apakah petugas menyampaikan semua hasil monitoring kepada kepala
puskesmas dan pelaksanaan UKM ?
Jumlah