PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANYUPUTIH
Jl. KH. Syamsyuri No 3. Sumberwaru, Telp (0338) 454769
Email: pkmbanyuputih@gmail.com
SITUBONDO 68374

DAFTAR TILIK
DEKONTAMINASI ALAT
Unit :………………………………………
Nama Petugas :………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah Petugas menggunakan sarung tangan rumah tangga pada
kedua tangan
2. Apakah Petugas melakukan dekontaminasi alat (di rendam dalam
larutan klorin 0,5 % selama 5 menit)
3. Apakah Petugas menggunakan sikatdengan air dan sabun untuk
menghilangkan sisa darah dan kotoran pada instrumert
4. Apakah Petugas membilas instrument dengan air bersih dan
melepaskan sarung tangan rumah tangga
5. Apakah Petugas menyiapkan alat2 yang sudah di bersihkan
kedalam bak instrument dan di bungkus dengan air bersih
Jumlah

Compliance rate (CR) ……………………%.

Keterangan Skoring:

Ya :1

Tidak :0
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100%

Σ Ya + Tidak

Auditor Auditee

(………………………………) (……………………………….)