FORM

Monitoring DTT Page 1 of/1

Unit :.........................................................................................................
Nama Petugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………………………

No Kegiatan Ya Tidak TB
Dekontaminasi
1. Petugas mencuci tangan
2. Petugas memakai sarung tangan dan alat pelindung diri
(apron, masker, kaca mata) kalau perlu.
3. Petugas merendam alat-alat selama 10 menit dalam larutan
klorin 0,5% (didapatkan dengan mencampur 1 bagian pemutih
deterjen dengan 9 bagian air).
4. Permukaan (terutama meja tindakan) yang mungkin terkena
duh tubuh harus didekontaminasi. Petugas mengelap dengan
disinfektan misalnya klorin 0,5% sebelum dipakai kembali,
atau jika tampak terkontaminasi, atau sekurang-kurangnya
setiap hari merupakan cara dekontaminasi yang tidak mahal.
Pencucian dan Pembilasan
1. Petugas memakai APD.
2. Petugas mencuci semua instrument dengan air, deterjen dan
sikat yang lembut
3. Petugas menyikat semua geligi, sambungan dan permukaan
alat.
4. Petugas membilas bersih hingga deterjen hilang karena
beberapa deterjen dapat menghambat kerja disinfektan
kimiawi.
5. Petugas mengeringkan instrumen dan memasukkan ke bak
instrument sesuai fungsinya
6. Petugas mencuci tangan
Hasil Audit : YA
X 100 = ……………%
YA + TIDAK
Observer

(………………………….)