FORM

Monitoring Desinfektan Tingkat

Page 1 of/1
Rendah

Unit :.........................................................................................................
Nama Petugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………………………
No Kegiatan Ya Tidak TB

Dekontaminasi

1. Petugas mencuci tangan

2. Petugas memakai sarung tangan dan alat pelindung diri

(apron, masker, kaca mata) kalau perlu.

3. Bilas alat medis yang digunakan dengan menggunakan air

mengalir

4. Sabun peralatan yang telah digunakan dengan sabun

desinfektan lalu keringkan

5. Semprotkan alkohol 70% pada kasa/kertas tissue lap

peralatan yang sudah digunakan

6. Simpan pada tempat yang kering dan bersih

Hasil Audit : YA
X 100 = ……………%
YA + TIDAK
Observer

(………………………….)