DAFTAR TILIK

PENATALAKSANAAN TUMPATAN SEMENTARA

MASA PANDEMI
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan:
dr. Tienne Soeleman
UPTD. Puskesmas NIP. 19610518 198709 2 001
Wonokusumo

Tidak
No Uraian Dilakukan Dilakukan Keterangan

1. Petugas mencuci tangan 6 langkah

2. Petugas memakai APD level 3

3. Petugas mempersiapkan alat dan bahan

4. Petugas menginstruksikan pasien untuk mengisi

inform consent
5. Petugas menginstruksikan pasien untuk berkumur
dengan povidone iodine 2% sebelum tindakan
6. Petugas membersihkan jaringan gigi yang infeksi
sampai bersih
7. Petugas mengeringkan kavitas gigi dengan triway
syringe
8. Petugas melakukan isolasi daerah kerja dengan
cotton roll
9. Petugas meletakkan bahan / obat gigi sesuai
rencana perawatannya
10. Petugas menutup kavitas gigi dengan tumpatan
sementara
11. Petugas membentuk tumpatan sesuai dengan
anatomi gigi
12. Petugas menginstruksikan pasien untuk kontrol

JUMLAH

Compliance rate (CR) ……………………%.

………………………………

Pelaksana/ Auditor
----------------------