PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
Jl. Jemursari Selatan IV No.5 S U R A B A Y A (60237)
TELP. 031-8414743

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JEMURSARI

KOTA SURABAYA
NOMOR: 440/ 516 /436.7.2.51/2022

TENTANG

PELAYANAN KLINIS TENTANG PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN,

PEMBERIAN ASUHAN DAN PENDIDIKAN PASIEN/KELUARGA DI UPTD
PUSKESMAS JEMURSARI

UPTD PUSKESMAS JEMURSARI

Menimbang : a. bahwa Pengkajian, rencana asuhan, pemberian asuhan dan

pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan secara paripurna. Kajian
pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan
pelaksanaan pelayanan oleh petugas Kesehatan professional
dan/atau tim Kesehatan antar profesi yang digunakan untuk
menyusun penetapan layanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan
Pendidikan paien atau keluarga dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

b. bahwa sehubungan dengan butir 1 diatas Pelayanan Klinis tentang

Pengkajian, rencana asuhan, pemberian asuhan dan Pendidikan
pasien/keluarga maka perlu ditetapkan dengan Surat Penetapan
Kepala Puskesmas Jemursari ;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

HK.01.07/MENKES/1936/2022 Tentang Perubahan Keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia
HK.01.07/MENKES/1186/2022 Tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

e-mail: pkmjemursari@gmail.com
 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JEMURSARI

TENTANG PELAYANAN KLINIS TENTANG
PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN, PEMBERIAN
ASUHAN DAN PENDIDIKAN PASIEN/KELUARGA DI
UPTD PUSKESMAS JEMURSARI
KESATU : Semua tenaga klinis di Puskesmas Jemursari harus mengacu pada standar
pelayanan klinis yang sudah ditetapkan.
KEDUA : Menetapkan kebijakan layanan klinis di Puskesmas Jemursari
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini

KETIGA : Surat penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Surabaya

Pada Tanggal: 15 Desember 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS JEMURSARI

drg. Siti Januarsih

Pembina Utama Madya
NIP. 19590101 198512 2 0003

e-mail: pkmjemursari@gmail.com
 LAMPIRAN PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS JEMURSARI
Nomor : 440/ 516 /436.7.2.51/2022
Tanggal : 15 Desember 2022

PELAYANAN KLINIS TENTANG PENGKAJIAN, RENCANA ASUHAN,

PEMBERIAN ASUHAN DAN PENDIDIKAN PASIEN/KELUARGA
PUSKESMAS JEMURSARI

A. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN DAN PERENCANAAN LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dan dilakukan oleh tenaga yang kompeten
melakukan kajian
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan dan kajian
lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan
3. Proses kajian dilakukan mengacu pada standar profesi dan standar asuhan
4. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan wajib diidentifikasi dan dicatat
dalam rekam medis
5. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP
6. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam pelayanan
7. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan professional
yang kompeten
8. Proses kajian, perencanaan dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan peralatan dan
tempat yang memadai
9. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan petugas
10. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur klinis yang
dibakukan
11. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus di identifikasi
12. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus diinformasikan
kepada pasien
13. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
14. Rencana layanan harus memuat pendidikan/ penyuluhan pasien

B. PELAKSANAAN LAYANAN
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan klinis
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis, keperawatan,
kebidanan dan pelayanan profesi kesehatan yang lain
3. Pelaksaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatatdalam rekam medis
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis

e-mail: pkmjemursari@gmail.com
6. Tindakan medis/ pengobatan yang beresiko wajib diinformasikan pada pasien sebelum
mendapatkan persetujuan
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent)wajib
didokumentasikan
8. Untuk menjamin pelayanan klinis, dilakukan oleh tenaga yang berkompeten, maka
perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi penilaian
kompetensi petugas klinis,termasuk persaratan sertifikasi dan lisensi dari petugas
klinis tersebut
9. Kasus – kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksananakan sesuai prosedur
pelayanan pasien gawat darurat
10. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur pelayanan kasus
berisiko tinggi
11. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi harus
ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan ( kewaspadaan universal)
12. Pemberian obat/ cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur pemberian obat/
cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur aseptik
13. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian layanan
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator yang jelas
15. Keluhan pasien/ keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan ditindak lanjuti
16. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat
17. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik,pemeriksaan penunjang,
perencanaan layanan, pelaksanaan layanan pemberian obat/ tindakan, sampai dengan
pasien pulang atau dirujuk harus dijamin kesinambungannya.
18. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur yang baku.
19. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas yang
berkompeten.
20. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan informed consent.
21. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan pembedahan

C. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN

1. Dokter yang menangani bertanggungjawab untuk melaksanakan proses pemulangan/
rujukan
2. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter yang menangani
3. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan alternatif pelayanan
4. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis
5. Resume klinis meliputi: nama pasien, kondisi klinis, prosedur/tindakan yang telah
dilakukan dan kebutuhan akan tindak lanjut.
6. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan
7. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang kompeten
8. Kriteria merujuk pasien meliputi:
e-mail: pkmjemursari@gmail.com
 a. Pasien yang tidak dapat ditangani di Puskesmas
b. Keterbatasan sarana dan prasarana di Puskesmas
c. Tidak tersedia tenaga yang berkompeten untuk merawat pasien tersebut di
Puskesamas
9. Pada saat pemulangan pasien/ keluarga pasien harus diberi
informasi tentang tindak lanjut layanan

KEPALA UPTD PUSKESMAS JEMURSARI

drg. Siti Januarsih

Pembina Utama Madya
NIP. 19590101 198512 2 0003

e-mail: pkmjemursari@gmail.com