PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

GAMPONG KAMPUNG BELAKANG

KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
Jalan Diponegero - Meuaboh

Kampung Belakang, 03 Mei 2019

Nomor : /NP/G.KB/VI/2019 Kepada Yth :
Lampiran : - Pimpinan Toko Sultan
Perihal : Nota Pesanan,- Di –
Meulaboh

1. Bersama ini kami mohon bantuan saudara untuk menyediakan barang

konsumsi untuk keperluan konsumsi LINMAS Gampong Kampung
Belakang sumber dana DDS Fisk Tahun Anggaran 2019, sebagaimana
terlampir di bawah ini :
No Nama Barang Banyaknya Ket.
1
2
3
5
6
7
8
9

2. Demikian harapan kami untuk dipenuhi bahan seperlunya, terima kasih.

KEUCHIK GAMPONG KAMPUNG BELAKANG,

EFFIZAL IDRUS, ST
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT
GAMPONG KAMPUNG BELAKANG
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
Jalan Diponegero - Meuaboh

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : /BAST/G.KB/VI/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Yundri Ekmaldi
b. Jabatan : Pimpinan Toko Awak Juwo
c. Alamat : Meulaboh
--------------------------------( Disebut Pihak Pertama )-------------------

a. Nama : Hendra Budiyanto

b. Jabatan : Kaur Kesra Gampong Kampung Belakang
c. Alamat : Gampong Kampung Belakang - Meulaboh
--------------------------------( Disebut Pihak Kedua )---------------------

Pada hari ini Rabu Tanggal Delapan belas Bulan September Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang-barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA telah menerima dengan baik dan lengkap barang tersebut sesuai dengan Nota Pesanan
Nomor : /ND /G.KB/VI/2019.

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Meulaboh, tanggal tersebut diatas
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yunizar Yundri Ekmaldi

Pimpinan Toko Sultan

Mengetahui :
Keuchik Gampong Kampung Belakang

EFFIZAL IDRUS, ST