FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Nomor: 01/LHP/PM.01.02/JI-24.08.2021.NOMOR TPS/14/02/2024

I. Data Pengawas Pemilihan:

Tahapan yang diawasi : Pemungutan dan Penghitungan Suara
Pemilihan Umum 2024

Nama Pelaksana Tugas : Bagas Tri Anggara

Pengawasan
Jabatan : Pengawas TPS 11 Desa Cemeng Bakalan,
Sidoarjo
Nomor Surat Perintah Tugas : SK 272
Alamat : Jl.Pahlawan No. 1 Sidoarjo 61214
II. Kegiatan Pengawasan
1. Kegiatan
a. Bentuk : Langsung
b. Tujuan : 1. Memastikan KPPS melaksanakan
Tahapan Pemungutan dan
Penghitungan Suara sesuai ketentuan
perundang-undangan.
2. Mendapatkan informasi, data &
dokumen yang wajib diterima.

c. Sasaran : 1. Kelompok Penyelenggara

Pemungutan Suara TPS 11 Cemeng
Bakalan SIDOARJO

d. Waktu dan Tempat : Rabu, 14 Februari 2024 mulai pukul 06.00

WIB sampai selesai.

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari ini Rabu, 14 Februari 2024, saya Bagas Tri Anggara selaku
Pengawas Tempat Pemungutan Suara (PTPS) pada TPS 11 melaksanakan tugas
pengawasan langsung Pemungutan dan Penghitungan Suara Pemilihan Umum
2024. Adapun lokasi tempat saya bertugas adalah pada TPS 11, Cemeng Bakalan,
Kabupaten Sidoarjo.
Saya datang ke TPS pukul 06.00 WIB untuk memastikan kesiapan petugas
KPPS dan juga kesiapan TPS. Setelah memastikan TPS siap, kemudian saya
berkoordinasi dengan Ketua KPPS 11 atas nama Bambang Hermanto. Saya
melakukan pencegahan dini dengan mengimbau agar KPPS mematuhi ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
 Pada hari ini, terdapat 7 (Tujuh) KPPS yang bertugas pada TPS 47, yaitu:
Bambang Hermanto (ketua), Lukmanul H (anggota), M. Robitul A (anggota), Ninid
F (anggota), Dwi Puri A (anggota), Ade Pradana (anggota), M. Nuzul (anggota).
Pukul 06.00 WIB, seluruh kelengkapan TPS baik berupa bilik, DPT-DPTB
dan DCT yang ditempel, serta 5 (Lima) kotak suara terkunci sudah lengkap.
Selanjutnya Ketua KPPS membuka Rapat Pemungutan Suara di TPS 11 tepat pada
pukul 07.00 WIB.
Setelah membuka Rapat pemungutan suara, KPPS membuka perlengkapan
pemungutan suara dengan disaksikan oleh pengawas TPS dan saksi; yaitu kotak
suara yang terkunci, untuk dikeluarkan isinya berupa formulir C hasil, dan
formulir BA, tinta, paku, bantalan coblosan dan sampul kertas tersegel yang berisi
surat suara untuk masing-masing jenis pemilu, kemudian membukanya untuk
memastikan jumlah kelengkapannya dengan disaksikan PTPS dan saksi.
Dari hasil pengawasan langsung ini, tidak terdapat permasalahan maupun
potensi pelanggaran pemilu di TPS 11. Adapun jumlah warga yang menyalurkan
hak pilihnya sebesar 279 orang yang terdiri atas: 279 DPT, 0 DPTb, dan 0 DPK.
Warga yang masuk dalam Daftar Pemilih Khusus (DPK) menyalurkan hak pilihnya
di antara pukul 12.00 WIB sampai dengan pukul 13.00 WIB.
Dari hasil pengawasan langsung ini, terdapat beberapa permasalahan di TPS
11, yaitu;
1. Karena surat suara pada DPRD PROVINSI kurang 20 surat suara, maka ada
penambahan surat suara DPRD PROVINSI sebanyak 11 pemindahan dari Tps
07 sebanyak 6 buah dan Tps 08 sebanyak 5 buah.

Tempat Pemungutan Suara (PTPS) 11 ditutup pukul 13.00 WIB. Selanjutnya

KPPS menyiapkan untuk Penghitungan suara. Penghitungan suara dilakukan
hingga pukul 02.50 WIB. Selanjutnya saya selaku PTPS diberikan salinan Berita
Acara (BA) hasil perolehan suara.
Dari pengawasan akhir ditemukan bahwa sisa surat suara di TPS 11 adalah
sebanyak 37 (Tiga Puluh Tujuh) surat suara untuk calon presiden dan wakil
presiden, serta 35 (Tiga Puluh Lima) surat suara untuk pemilihan DPRD
Kabupaten Sidoarjo, 27 (Dua Puluh Tujuh) surat suara untuk pemilihan DPRD
Provinsi Jawa Timur, 36 (Tiga Puluh Enam) surat suara untuk pemilihan DPR RI,
dan 34 (Tiga Puluh Empat) surat suara untuk pemilihan DPD RI.
Sisa surat suara tersebut sudah dimasukkan kedalam kotak dan akan
dikembalikan ke KPU Kabupaten Sidoarjo secara berjenjang.
 Pengawasan pemungutan dan rekapitulasi perolehan suara di TPS 11 selesai
pada pukul 03.30 WIB.
Pada pukul 04.00 WIB seluruh peralatan dan dokumen hasil pemungutan
dan penghitungan suara di TPS, dibawa menuju kantor PPS untuk selanjutnya
dilakukan rekapitulasi secara berjenjang.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran: :

1. Peristiwa :
a. Peristiwa :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. Saksi-saksi :
a. Nama :
b. Alamat :
3. Alat Bukti :
4. Barang Bukti :
5. Uraian singkat dugaan :
pelanggaran
6. Fakta dan keterangan :
7. Analisa :
V. Informasi Potensi Sengketa :
1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
2. Obyek Sengketa :
a. Bentuk objek sengketa :
b. Identitas objek sengketa :
c. Hari/tanggal dikeluarkan :
d. Kerugian langsung :
3. Uraian Singkat Potensi :
Sengketa

Sidoarjo, 14 Februari 2024

Pengawas Pemilu,

(Bagas Tri Anggara)

DOKUMENTASI KEJADIAN KHUSUS