FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

Nomor: 01/LHP/PM.01.02/JI-24.10.2018.05/14/02/2024

I. Data Pengawas Pemilihan:

Tahapan yang diawasi : Pemungutan dan Penghitungan Suara
Pemilihan Umum 2024

Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Nama PTPS

Jabatan : Pengawas TPS 47 Desa Plaosan
Nomor Surat Perintah Tugas : 001/HK.02.00/K.JI.18/220/01/2024
Alamat : Jl. Raya Wonoayu No. 83
II. Kegiatan Pengawasan
1. Kegiatan
a. Bentuk : Langsung
b. Tujuan : 1. Memastikan KPPS melaksanakan
Tahapan Pemungutan dan
Penghitungan Suara sesuai ketentuan
perundang-undangan.
2. Mendapatkan informasi, data &
dokumen yang wajib diterima.
c. Sasaran : 1. Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara TPS TPS 5
Kelurahan Plaosan

d. Waktu dan Tempat : Rabu, 14 Februari 2024 mulai pukul

06.00 WIB sampai selesai.

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

Pada hari ini Rabu, 14 Februari 2024, saya Nama PTPS selaku Pengawas
Tempat Pemungutan Suara (PTPS) pada TPS 1 melaksanakan tugas pengawasan
langsung Pemungutan dan Penghitungan Suara Pemilihan Umum 2024. Adapun
lokasi tempat saya bertugas adalah pada TPS 1, Desa Plaosan RT 02 RW 02
Kecamatan Wonoayu, Kabupaten Sidoarjo.
Saya datang ke TPS pukul 06.00 WIB untuk memastikan kesiapan petugas
KPPS dan juga kesiapan TPS. Setelah memastikan TPS siap, kemudian saya
berkoordinasi dengan Ketua KPPS 1 atas nama Supangat Markuntil. Saya
melakukan pencegahan dini dengan mengimbau agar KPPS mematuhi ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
Pada hari ini, terdapat 7 (Tujuh) KPPS yang bertugas pada TPS 47, yaitu:
Supangat Markuntil (ketua), Sri Mulio (anggota), Peter Parker (anggota), Clark
Kent (anggota), Emma Watson (anggota), Dimas Anggara (anggota), Aril Tatum
(anggota).
Pukul 06.40 WIB, seluruh kelengkapan TPS baik berupa bilik, DPT-DPTB
dan DCT yang ditempel, serta 5 (Lima) kotak suara terkunci sudah lengkap.
Selanjutnya Ketua KPPS membuka Rapat Pemungutan Suara di TPS 47 tepat
pada pukul 07.00 WIB.
Setelah membuka Rapat pemungutan suara, KPPS membuka perlengkapan
pemungutan suara dengan disaksikan oleh pengawas TPS dan saksi; yaitu kotak
suara yang terkunci, untuk dikeluarkan isinya berupa formulir C hasil, dan
formulir BA, tinta, paku, bantalan coblosan dan sampul kertas tersegel yang
berisi surat suara untuk masing-masing jenis pemilu, kemudian membukanya
untuk memastikan jumlah kelengkapannya dengan disaksikan PTPS dan saksi.
Dari hasil pengawasan langsung ini, tidak terdapat permasalahan maupun
potensi pelanggaran pemilu di TPS 47. Adapun jumlah warga yang menyalurkan
hak pilihnya sebesar 300 orang yang terdiri atas: 268 DPT, 30 DPTb, dan 7 DPK.
Warga yang masuk dalam Daftar Pemilih Khusus (DPK) menyalurkan hak
pilihnya di antara pukul 12.00 WIB sampai dengan pukul 13.00 WIB.
Dari hasil pengawasan langsung ini, terdapat beberapa permasalahan dan
potensi pelanggaran pemilu di TPS 47, yaitu;
1. Plano DPR RI (Salah tulis jum;ah perolehn suara di partai Gerindra (X4)
diganti dengan (14) hal 2, dan salah tulis jumlah dipartai PDIP kolom 4 tertulis
(XX) diganti (X1) Hal 3.)
2. Plano DPD RI (salah Tulis Pada kolom perhitungan jumlah suara tidak sah
(IIII) diganti sesuai dengan jumlah Seharusnya (IIII).
3. Plano DPRD Kab/kota (salah tanda tangan petugas KPPS di kolom saksi hal 4,
salah penulisan kata pada hal 20 di kolom julah surat suara sah dan tidak
sah, salah tulis pada kolom jumlah suara sah yang awalnya kosong diganti
dengan satu [ada hal 8)

Tempat Pemungutan Suara (PTPS) 47 ditutup pukul 13.00 WIB. Selanjutnya

KPPS menyiapkan untuk Penghitungan suara. Penghitungan suara dilakukan
hingga pukul 18.00 WIB. Selanjutnya saya selaku PTPS diberikan salinan Berita
Acara (BA) hasil perolehan suara.
Dari pengawasan akhir ditemukan bahwa sisa surat suara di TPS 47 adalah
sebanyak 5 (Lima) surat suara untuk calon presiden dan wakil presiden, serta 6
 (Enam) surat suara untuk pemilihan DPRD Kabupaten Sidoarjo, 2 (Dua) surat
suara untuk pemilihan DPRD Provinsi Jawa Timur, 4 (Empat) surat suara untuk
pemilihan DPR RI, dan 3 (Tiga) surat suara untuk pemilihan DPD RI.
Sisa surat suara tersebut sudah dimasukkan kedalam kotak dan akan
dikembalikan ke KPU Kabupaten Sidoarjo secara berjenjang.
Pengawasan pemungutan dan rekapitulasi perolehan suara di TPS 47
selesai pada pukul 18.45 WIB.
Pada pukul 19.00 WIB seluruh peralatan dan dokumen hasil pemungutan
dan penghitungan suara di TPS, dibawa menuju kantor PPS untuk selanjutnya
dilakukan rekapitulasi secara berjenjang.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran: :

1. Peristiwa :
a. Peristiwa : Plano DPR RI, DPD RI dan DPRD
Kab/Kota
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
d. Pelaku :
e. Alamat :
2. Saksi-saksi :
a. Nama :
b. Alamat :
3. Alat Bukti :
4. Barang Bukti :
5. Uraian singkat dugaan : Pemilih DPK atas nama Dulkimo tidak memilih
pelanggaran sesuai alamat KTP miliknya, sementara PKPU
25/2023 menyebutkan, Pemilih DPK harus
memilih sesuai alamat KTP
6. Fakta dan keterangan : KPPS mengijinkan Dulkimo untuk memilih,
dengan memberikan surat suara dan
mempersilahkan masuk ke bilik suara untuk
mencoblos, kemudian memasukkan suara ke
dalam kotak suara
7. Analisa : Bahwa PKPU 25/2023 menyebutkan, Pemilih
DPK harus memilih sesuai alamat KTP. Jika ini
dilanggar maka berpotensi terjadinya
pemungutan suara ulang (PSU)
V. Informasi Potensi Sengketa :
1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu :
b. Tempat Kejadian :
c. Waktu Kejadian :
2. Obyek Sengketa :
a. Bentuk objek sengketa :
b. Identitas objek sengketa :
c. Hari/tanggal dikeluarkan :
d. Kerugian langsung :
3. Uraian Singkat Potensi :
Sengketa

Sidoarjo, 14 Februari 2024

Pengawas Pemilu,

(Nama PTPS)
DOKUMENTASI PENGAWASAN