FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR :002/LHP/PM.01.02/JI-18.10.2004.02.14 /02/2024

I. DATA PENGAWAS

1. Tahapan yang diawasi : Pemungutan Suara pada Pemilu 2024

2. Nama pelaksana Tugas : Mustaqim

pengawasan
3. Jabatan : Pengawas TPS 02 Desa Padi
Kecamatan Tulakan
4. Nomor Surat Perintah : 190/PM.00/K.JI-18.12/02/2024
5. Alamat : Rt.005/001 Dusun Krajan Desa Padi Kecamatan
Tulakan Kabupaten Pacitan
II. KEGIATAN PENGAWASAN

1. Bentuk : Langsung

b. Tujuan : Memastikan Proses pemungutan suara di Tingkat

TPS sesuai dengan peraturan perundang-undangan

c. Sasaran : Petugas Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara

(KPPS)

d. Waktu dan Tempat : Hari : Rabu

Tanggal : 14 Februari 2024
Jam : 07.00 WIB

III. URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN (UPAYA PENCEGAHAN, SARAN

PERBAIKAN)

1. Pengawasan pemungutan suara di TPS 02 Desa Padi Kecamatan Tulakan Kabupaten Pacitan
Provinsi Jawa Timur. Petugas KPPS telah memasang salinan DPT, dan DCT, pada papan
pengumuman di lokasi TPS. Proses pemungutan suara dimulai pada pukul 07.00 WIB
diawali dengan pengucapan sumpah atau janji anggota KPPS atas nama M. Yunus. S,
Ariyati. Ridho Syahyufi, Harianto, Budi Hartono, M. Nasyimudin, Anak Agung S.K. dan
petugas ketertiban TPS sesuai dengan SK KPU Kabupaten/Kota Pacitan nomor 146 tentang
Penetapan dan Pengangkatan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Pada Desa Padi
Kecamatan Tulakan Kabupaten Pacitan Untuk Pemilihan Umum Tahun 2024 yang
menyebutkan nama-nama petugas KPPS di TPS 02 Desa Padi Kecamatan Tulakan
Kabupaten/Kota pacitan.
2. Saksi partai politik yaitu Zazuli Yusuf (PKB) Setiawan (PKS) Suyono (PDI) Amir
(Demokrat) Supangangadi (PDI) Rosyidah Fitriani (Golkar)Fitri Nuzulianti (Nasdem), telah
menyerahkan surat mandat kepada petugas KPPS.
3. Petugas KPPS memperlihatkan kepada saksi, Pengawas TPS, dan pemilih yang sudah hadir
bahwa kotak suara masih dalam keadaan tersegel. Ketua KPPS kemudian membuka kotak
suara dan mengeluarkan isi dalam kotak suara yang berisi surat suara dan alat kelengkapan
 administrasi lainnya.
4. Jumlah DPT pada TPS 02 Desa Padi Kecamatan Tulakan Kabupaten/Kota Pacitan sebanyak
(214 pemilih) terdiri dari 110 pemilih Laki-laki dan 104 pemilih Perempuan. Jumlah surat
suara yang tersedia sebanyak 219 surat suara setiap jenis pemilu.
5. Ketua KPPS menandatangani seluruh surat suara masing-masing jenis pemilu. (sesuaikan
peristiwa, contoh: surat suara ditandatangani anggota KPPS atau selain petugas KPPS,
sebutkan nama).
6. Tidak Terdapat pemilih yang tidak masuk dalam DPT dan DPTb,
7. Tidak Terdapat pemilih yang membawa telepon genggam dan/atau alat perekam gambar
lainya
8. 1 (satu) jam sebelum pemungutan suara selesai pukul 12.00 WIB , ketua KPPS
mengumumkan bahwa pemilih yang tidak terdaftar dalam DPT diberikan kesempatan untuk
memberikan suara di TPS
9. Proses pemungutan suara pada TPS 02 Desa Padi Kecamatan Tulakan Kabupaten/Kota
Pacitan selesai pada pukul 13.00 WIB. Total surat suara yang digunakan sebanyak 161 surat
suara, jumlah pemilih yang terdaftar dalam DPT yang menggunakan hak pilihnya sebanyak
161 pemilih Surat suara sisa sebanyak (58 surat suara).

IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN :

1. Peristiwa :
a. Peristiwa : -
b. Tempat Kejadian : -
c. Waktu Kejadian : -
d. Pelaku : -
e. Alamat : -

2. Saksi-saksi
a. Nama : -
b. Alamat : -
c. Nama : -
d. Alamat : -
3. Alat Bukti
a. -
b. -
c. -

4. Barang Bukti
a. -
b. -
c. -

5. Uraian Singkat Dugaan pelanggaran

NIHIL

Tulakan, 14 Februari 2024

Pengawas Tempat Pemungutan
(Mustaqim)