FORMULIR MODEL.

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR: 003/LHP/PM.01.02/SB-07-05-008-002/02/2024

I. DATA PENGAWAS PEMILU

a. Tahapan yang Persiapan Pemungutan Suara (Penyiapan
diawasi TPS dan Distribusi Perlengkapan
: Pemungutan Suara, Dukungan
Perlengkapan Lainnya, dan Perlengkapan
Pemungutan Suara Lainnya)
b. Nama Pelaksana
: Rosi Afrita, S.Kom
Tugas Pengawasan
c. Jabatan : Pengawas Tempat Pemungutan Suara
(PTPS) 002 Nagari Langgam Sepakat,
Kecamatan Kinali
d. Nomor Surat Tugas : 001/HK.01.01/K.SB-07.05/01/2024
e. Alamat : Jl.bancah basung, Jorong Langgam, Nagari
Kinali, Kecamatan Kinali
II. KEGIATAN PENGAWASAN
a. Bentuk : Langsung
Tida
k Langsung (Analisis,
Investigasi)
b. Tujuan : 1. Memastikan KPPS dalam penyiapan
TPS harus memenuhi ketentuan
sebagai berikut:

a. tidak dibuat di dalam ruangan tempat

ibadah;
b. dibuat dengan ukuran paling kurang
panjang 10 (sepuluh) meter dan lebar
8 (delapan) meter atau dapat
disesuaikan dengan kondisi setempat
tanpa merusak lingkungan; dang
c. harus sudah selesai paling lambat 1
(satu) Hari sebelum hari dan tanggal
pemungutan suara.

2. Memastikan KPPS dalam pembuatan

TPS memenuhi Sarana dan prasarana,
Bentuk TPS, Tata Letak TPS sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
3. Memastikan perlengkapan
pemungutan suara, dukungan
perlengkapan lainnya, dan
perlengkapan pemungutan suara
lainnya sudah diterima oleh KPPS
 dari PPS, paling lambat 1 (satu) Hari
sebelum hari dan tanggal
pemungutan suara;
4. Memastikan Ketua KPPS dibantu oleh
anggota KPPS bertanggung jawab
terhadap keamanan perlengkapan
pemungutan suara, dukungan
perlengkapan lainnya, dan
perlengkapan pemungutan suara
lainnya di TPS.

c. Sasaran : Kelompok Penyelenggara Pemungutan

Suara (KPPS) TPS 002 Nagari Langgam
Sepakat,Kecamatan Kinali
d. Waktu dan Tempat : Hari : Selasa
Tanggal : 13
Bulan : Februari
Tahun : 2024
Tempat/Lokasi : Wilayah TPS 002 Nagari
Langgam
Sepakat,Kecamatan
Kinali

III. URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN

Bahwa berdasarkan Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang
Pemilihan umum pasal 115, 116 dan 117 mengenai Tugas,
Wewenang dan Kewajiban Pengawas TPS, Peraturan Badan Pengawas
Pemilihan Umum nomor 5 Tahun 2022 tentang Pengawasan
Penyelenggraan Pemilihan Umum Pasal (9) mengenai Pengawas TPS
melakukan Pengawasan terhadap: a. persiapan pemungutan suara;
b. pelaksanaan pemungutan suara;

Hari Selasa tanggal 13 Februari 2024, Pengawas TPS Atas nama Rosi
Afrita, S.Kom berdasarkan Surat Keputusan Ketua Panwaslu Kecamatan
Kinali Nomor: 001/HK.01.01/K.SB-07.05/01/2024 yang bertindak
sebagai Pengawas TPS 002 di Kenagarian Langgam Sepakat, Kecamatan
Kinali melakukan pengawasan Persiapan Pemungutan Suara
(Penyiapan TPS dan Distribusi Perlengkapan Pemungutan Suara,
Dukungan Perlengkapan Lainnya, dan Perlengkapan Pemungutan
Suara Lainnya) di Wilayah TPS 002 Nagari Langgam Sepakat, Kecamatan
Kinali.

Pengawasan dimulai pada pukul 09.00 WIB sampai dengan pukul 14.00
WIB dengan hasil Pengawasan sebagai berikut:

1. Penyiapan TPS

TPS 002 Nagari Langgam Sepakat Kecamatan Kinali berlokasi di Kp.Jambu

di ruko katik Amer.Tempat Pemungutan Suara (TPS) berada di ruang
terbuka terlindung dari matahari dan memiliki penerangan yang cukup
disekitar Tempat Pemungutan Suara (TPS) tidak terdapat Posko
Pemenangan Caleg/Paslon/ atau rumah caleg.TPS dapat menjamin
akses gerak bagi Pemilih penyandang disabilitas yang menggunakan
kursi roda.

Dalam TPS terdapat sarana dan prasarana:

a. Pembatas;
b. papan pengumuman;
c. tempat duduk dan meja ketua dan anggota KPPS;
d. meja untuk menempatkan kotak suara dan bilik suara;
e. tempat duduk Pemilih paling sedikit 25 (dua puluh lima) orang,
 Saksi, dan Pengawas TPS;
f. alat penerangan yang cukup;
g. Pintu masuk dan keluar;
h. papan nama TPS ditempatkan di dekat pintu masuk TPS di
sebelah luar TPS; dan
i. Tempat untuk 2 (dua) orang Petugas Ketertiban TPS.

2. Distribusi Perlengkapan Pemungutan Suara, Dukungan

Perlengkapan Lainnya, dan Perlengkapan Pemungutan Suara
Lainnya

Perlengkapan Pemungutan Suara, Dukungan Perlengkapan Lainnya,

dan Perlengkapan Pemungutan Suara Lainnya diterima oleh KPPS
TPS 002 Nagari Langgam Sepakat Kecamatan Kinali dari PPS Nagari
Langgam Sepakat Kecamatan Kinali pada pukul 12.00 WIB di ruko katik
amer yang terdiri dari:

a. Perlengkapan pemungutan suara, terdiri atas:

1) suara masing-masing jenis Pemilu (5 buah);

2) kotakbilik pemungutan suara sebanyak (5 buah)

b. Dukungan perlengkapan lainnya terdiri atas:

1) tanda pengenal KPPS sebanyak 7 (tujuh) buah, Petugas

Ketertiban TPS sebanyak 2 (dua) buah, dan Saksi beserta tali
pengikat;
2) karet pengikat surat suara;
3) lem/perekat;
4) kantong plastik berupa: kantong plastik ziplok sebanyak 1
(satu) buah untuk C.HASIL SALINAN seluruh Pemilu dan
kantong plastik selongsong;
 5) Bolpoin warna biru 7 buah;
6) segel plastik sebagai alat pengaman lainnya pengganti gembok
kotak suara/ Kabel Ties 10 buah;
7) spidol kecil berwarna biru 12 buah;
8) Salinan Model A-Daftar Pemilih Tetap (DPT) 48 Rangkap;
9) Salinan Model A-Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) 48 Rangkap;
10) Formulir Model C- Daftar Hadir DPT
11) Formulir Model C- Daftar Hadir DPTb
12) Formulir Model C- Daftar Hadir DPK
13) Daftar Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden;
14) DCT anggota DPR Dapil Sumatera Barat II;

IV. 15) DCT anggota

INFORMASI DUGAAN DPD Sumatera Barat;
PELANGGARAN
1. Peristiwa:
a. Peristiwa : -
b. Tempat : -
Kejadian
c. Waktu Kejadian : -
d. Pelaku : -
 e. Alamat : -
2. Saksi-Saksi
a.Nama : -

Alamat : -
b.Nama : -

Alamat : -
3. Alat Bukti
a.－

b.－

c.－

d.－

4. Barang Bukti
a.-

b.-

c.-

d.-

5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran

-
6. Fakta dan Keterangan
-
7. Analisa
-
V. INFORMASI POTENSI SENGKETA
1. Peristiwa:
a. Peserta Pemilu : -
b. Tempat Kejadian : -
c. Waktu Kejadian : -
2. Objek Sengketa:
a. Bentuk Objek : -
Sengketa
b. Identitas Objek : -
Sengketa
c. Hari/Tanggal : -
dikeluarkan
d. Kerugian : -
Langsung
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa
-

KINALI, 13 FEBRUARI 2024

PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA

002

NAGARI LANGGAM SEPAKAT KECAMATAN

KINALI

Pengawas Pemilu,

(Rosi Afrita, S.Kom)

DOKUMENTASI HASIL PENGAWASAN