.

FORMULIR MODEL. A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR: 004/LHP/PM.01.02/SB-07-02-004-010/02/2024

I. DATA PENGAWAS PEMILU

a. Tahapan yang Pemungutan dan Penghitungan Suara Pemilu
:
diawasi Tahun 2024 (Pemungutan Suara)
b. Nama Pelaksana
: Indrawati
Tugas Pengawasan
c. Jabatan : Pengawas Tempat Pemungutan Suara (PTPS)
010 Nagari Taluak Ambun Kecamatan Lembah
Melintang
d. Nomor Surat Tugas
: 115/PM.01.02/K.SB-07.02/02/2024

e. Alamat : Jln.Flores Gang Harapan Jorong Kuamang

Kec.Lembah Melintang Kabupaten Pasaman
Barat

II. KEGIATAN PENGAWASAN

a. Bentuk : a. Langsung b. Tidak Langsung (Analisis,
Investigasi)
b. Tujuan : 1. Memastikan Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS) Membuka TPS
Pada jam 07.00 Wib dan ditutup pada jam
13.00 wib waktu setempat.
2. Memastikan kelengkapan atribut KPPS
seperti surat keputusan pengangkatan,
tanda pengenal, dan atribut pendukung
lainnya, serta kehadiran seluruh KPPS
3. Memastikan Pemilih yang memenuhi syarat
sebagai Pemilih DPT,DPTb dan DPK yang
telah mendaftarkan diri di TPS sebelum
pukul 13.00 waktu setempat terpenuhi hak
pilihnya;
4. Memastikan pembagian tugas anggota KPPS
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;

1
5. Memastikan petugas KPPS dan petugas
keamanan bukan merupakan simpatisan,
anggota dan pengurus Partai Politik atau
Pasangan Calon.
6. Memastikan Ketua KPPS membuka kotak
suara dan mengeluarkan seluruh isi
perlengkapan Pemungutan Suara dan
Penghitungan Suara;
7. Memastikan Ketua KPPS menghitung
jumlah setiap jenis perlengkapan
Pemungutan Suara dan Penghitungan
Suara dan menandatangani Surat Suara
pada tempat yang telah ditentukan untuk
kemudian diberikan kepada Pemilih yang
akan dipanggil untuk memberikan suara;
8. Memastikan KPPS melaksanakan kewajiban:
a. memasang salinan DPT dan DPTb serta
DaftarPasangan Calon, DCT Anggota
DPR, DCT Anggota DPD, DCT Anggota
DPRD Provinsi, DCT Anggota DPRD
Kabupaten/Kota, ditempat yang telah
ditentukan;
b. menetapkan perlengkapan Pemungutan
Suara dan Penghitungan Suara sesuai
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
c. menerima dan memeriksa kebenaran
suratmandat Saksi dari Partai Politik
ditingkat Kabupaten/Kota atau
diatasnya untuk Pemiluanggota DPR,
Pasangan Calon atau tim kampanye
tingkat kabupaten/kota atau diatasnya
untuk Pemilu Presiden dan Wakil
Presiden, dan calon DPD untuk Pemilu
anggota DPD sejumlah yang diatur
dalam peraturan perundang-undangan;
d. memberikan salinan DPT kepada Saksi
dan Panwaslu Kelurahan/Desa atau
Pengawas TPS;dan
e. mengumumkan jika terdapat Peserta
Pemilu yang berhalangan tetap

2
 dan/atau dibatalkan serta tidak sah;
9. Memastikan proses Pemungutan Suara
dilakukan sesuai dengan agenda rapat
Pemungutan Suara dimulai dari
pengucapan sumpah atau janji anggota
KPPS dan Petugas Ketertiban TPS,
pembukaan perlengkapan Pemungutan
Suara dan Penghitungan Suara, dan
penjelasan mengenai tata carapelaksanaan
Pemungutan Suara dan Penghitungan
Suara;
10. Memastikan proses Pemungutan Suara
dilakukan sesuai dengan agenda rapat
Pemungutan Suara dimulai dari
pengucapan sumpah atau janji anggota
KPPS dan Petugas Ketertiban TPS,
pembukaan perlengkapan Pemungutan
Suara dan Penghitungan Suara, dan
penjelasan mengenai tata cara pelaksanaan
Pemungutan Suara dan Penghitungan
Suara;
11. Memastikan Saksi yang hadir pada rapat
Pemungutan Suara tidak mengenakan atau
membawa atribut yang memuat nomor,
nama, foto,Pasangan Calon dan
simbol/gambar Partai Politik,dan wajib
membawa surat tugas/mandat tertulis dan
hanya 1 (satu) Saksi yang dapat memasuki
TPS dalam satu waktu;
12. Memastikan Pemungutan Suara
berlangsung Sesuai Peraturan perundang-
undangan.
c. Sasaran : 1. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
(KPPS) TPS 010 Nagari Taluak Ambun
Kecamatan Lembah Melintang;
2. Pemilih;
3. Masyarakat;
4. Saksi Peserta Pemilu Tahun 2024;
5. Peserta Pemilu Tahun 2024;
6. Pemerintah daerah;
7. Pelaksana atau tim kampanye;

3
 d. Waktu dan Tempat : Hari : Rabu
Tanggal : 14
Bulan : Februari
Tahun : 2024
Tempat/Lokasi : Wilayah TPS 010 Nagari
Taluak Ambun Kecamatan
Lembah Melintang

III. URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN

Bahwa berdasarkan Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
umum pasal 115, 116 dan 117 mengenai Tugas, Wewenang dan Kewajiban
Pengawas TPS, Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum nomor 5 Tahun
2022 tentang Pengawasan Penyelenggraan Pemilihan Umum Pasal (9)
mengenai Pengawas TPS melakukan Pengawasan terhadap: a. persiapan
pemungutan suara; b. pelaksanaan pemungutan suara;

Hari Rabu tanggal 14 Februari 2024, saya Pengawas TPS Atas nama Indrawati
berdasarkan Surat Keputusan Ketua Panwaslu Kecamatan Lembah Melintang
Nomor: : 004/KP.01.01/K.SB-07.02/02/2024 yang bertindak sebagai Pengawa
s TPS 010 di Kenagarian Taluak Ambun Kecamatan Lembah Melintang melaku
kan pengawasan Pemungutan Suara Pemilu 2024 di Wilayah TPS 010 Nagari
Taluak Ambun Kecamatan Lembah Melintang.

Pengawas TPS tiba di Lokasi TPS pukul 06.00 WIB dengan hasil Pengawasan
sebagai berikut:
Terdapat Kotak suara dengan jumlah 5 di TPS dengan kondisi BAIK
KPPS TPS 010 Nagari Taluak Ambun Kecamatan Lembah Melintang telah
mengumumkan:
1. Daftar Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden;
2. DCT anggota DPR Dapil Sumatera Barat II;
3. DCT anggota DPD Sumatera Barat;
4. DCT anggota DPRD Provinsi Dapil Sumatera Barat IV;
5. DCT anggota DPRD Kabupaten Pasaman Barat Dapil IV;
6. KPPS mengumumkan Partai Politik Peserta Pemilu atau calon yang tidak
lagi memenuhi syarat melalui papan pengumuman di TPS yaitu PARTAI
KEBANGKITAN NUSANTARA DAN PARTAI GARUDA
7. salinan DPT (Model A-KabKo Daftar Pemilih); dan
8. salinan DPTb (Model A-Daftar Pindah Memilih).
di papan pengumuman yang terletak di DEPAN PINTU MASUK
Berdasarkan hasil pengawasan, Proses Pemungutan Suara dimulai pukul
07.05 WIB sampai Pukul 13.00 WIB. Proses Pemungutan Suara diawali dengan

4
pengambilan sumpah seluruh angggota KPPS dan Petugas Ketertiban TPS oleh
Bpk/Ibu NAJMI NST Selaku Ketua KPPS pada Pukul 07.00N WIB. Anggota
KPPS berjumlah 7 orang yaitu :
1. Ketua KPPS (KPPS 1) : NAJMI NST
2. Anggota 2 : AHMAD FAJAR
3. Anggota 3 : DIAN MUSAROFAH
4. Anggota 4 : DEWI
5. Anggota 5 : ELZA DWI PUTRI
6. Anggota 6 : MUNA WAROH
7. Anggota 7 : HUMARA HAKIKI
8. GASTIB (Petugas Ketertiban) : HANRICO
9. GASTIB (Petugas Ketertiban) : ALFI SAHRIN

Ketua KPPS memeriksa mandat saksi yang hadir pukul 07.00 WIB, antara lain:
Saksi Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden:
Nama Paslon Nama Saksi
H. Anies Rasyid Baswedan, Ph.D -
Paslon 1
H.A. Muhaimin Iskandar, Dr. (H.C)
H.Prabowo Subianto NARA AFIFAH
Paslon 2
Gibran Rakabuming Raka
I. Ganjar Pranomo, S.H. M.I.P -
Paslon 3
Prof. Dr. H. M. Mahfud MD

Saksi Partai Politik Peserta Pemilu :

No Nama Partai Politik Nama Saksi
1 PKB SAPRIADI
2 GERINDRA SILVIADESI
3 NASDEM JULIANTI
4 PKS SUHERMANSYAH
5 PPP FITRI HARDINA
6 DEMOKRAT FITRI WAHYUNI

Saksi Pasangan DPD RI :

No Nama Calon DPD Nama Saksi
1 CERINT IRALLOZA TASYA SILVIA DESI
2 EMMA YOHANNA JULIANTI
3 JHONI AFRFIZAL SUHERMANSYAH
4 NURKHALIS MIKHA
5 YONG HENDRI FITRI WAHYUNI

Ketua KPPS melakukan Pemeriksaan Persiapan Akhir Pemungutan Suara pada

pukul 07.15 WIB:
1. Membuka kotak suara, mengeluarkan seluruh perlengkapan pemungutan
dan penghitungan suara yang ada di dalamnya, meletakkan perlengkapan
tersebut di atas meja yang telah disediakan, mengidentifikasi dan

5
 menghitung jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan, serta memeriksa
sampul yang berisi Surat Suara Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi
dan DPRD Kabupaten masih dalam keadaan disegel;
2. Terdapat Alat Bantu Tunanetra untuk Pemilu Presiden dan Wakil Presiden
dan Pemilu anggota DPD dalam Kotak Suara Pemilu Presiden dan Wakil
Presiden dan Pemilu anggota DPD;
3. Memperlihatkan kotak suara kepada pemilih dan saksi untuk memastikan
bahwa kotak suara tersebut benar-benar telah kosong, selanjutnya
menutup kembali, mengunci kotak suara dan meletakkannya di tempat
yang telah ditentukan;
4. Memperlihatkan kepada Pemilih dan Saksi yang hadir bahwa sampul yang
berisi Surat Suara Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD
Kabupaten masih dalam keadaan disegel;
5. Ketua KPPS dibantu oleh Anggota KPPS : menghitung dan memeriksa
kondisi seluruh Surat Suara termasuk surat suara cadangan dan
mengumumkan jumlah kepada saksi, Pengawas TPS dan pemilih yang
hadir; memastikan kesesuaian antara setiap jenis Surat Suara dengan
daerah pemilihan;
6. Menghitung dan mengidentifikasi setiap jenis dokumen/formulir yang
digunakan dalam pemungutan suara dan penghitungan suara;
7. Menghitung dan mengidentifikasi alat keperluan adminisrasi pemungutan
suara dan penghitungan suara; dan
8. Ketua KPPS dan anggota KPPS memberikan salinan formulir Model A-
Daftar Pemilih Tetap dan salinan Model A-Daftar Pemilih Pindahan
diberikan kepada Saksi dan Pengawas TPS yang hadir.
9. Jumlah surat suara yang diterima di TPS ________275______
No Jenis Surat Suara Jumlah Yang diterima
1 Surat Suara Pasangan 275
Calon
2 Surat Suara Anggota DPR 275
RI
3 Surat Suara Anggota DPD 275
4 Surat Suara Anggota 275
DPRD Provinsi
5 Surat Suara Anggota 275
DPRD Kabupaten
10. Apakah terdapat kekurangan perlengkapan pemungutan suara yang tidak
ada di TPS? TIDAK

6
 11. Rincian data Pemilih pada TPS 010 Kenagarian Taluak Ambun Kecamatan
Lembah Melintang
No Jenis Pemilih Jumlah LK PR
1 Pemilih DPT 269 132 137
2 Pemilih DPTb 0 0 0
3 Pemilih DPK 0 0 2
4 Pemilih Tidak Memenuhi 0 0 0
Syarat DPT
5 Pemilih Disabilitas 0 0 0

Ketua KPPS menjelaskan kepada Pemilih tentang tata cara pemungutan suara
pada pukul 08.00WIB.

Pemilih DPTb dilayani oleh KPPS pada pukul 12.00 WIB.

Pemilih PDK dilayani oleh KPPS pada pukul 12.00 WIB.
Karena amggota kpps nya banyak yang baru maka bimtek nya lebih
ditingkatkam untuk anggota kpps berikutnmya
Adapun hasil pengawasan selama pelaksanaan pemungutan suara (Kejadian
Khusus) sebagai berikut:
Datangnya pemilih tambahan diatas jam yang telah ditentukan, jadi kpps tidak
melayaninya, terjadi sedikit keributan namun dapat diatasi dengan baik.
Demikianlah hasil pengawasan proses pemungutan suara di TPS 010
Kenagarian Taluak Ambun Kecamatan Lembah Melintang ini saya sampaikan,
dan dapat dipertanggungjawabkan sebagai hasil Pengawasan Pemilihan
Umum Tahun 2024.

IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

1. Peristiwa:
a. Peristiwa : -
b. Tempat Kejadian : -
c. Waktu Kejadian : -
d. Pelaku : -
e. Alamat : -
2. Saksi-Saksi
a. Nama : -
Alamat : -
b. Nama : -
Alamat : -
3. Alat Bukti
a. －
b. －

7
 c. －
d. －
4. Barang Bukti
a. -
b. -
c. -
d. -
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran
-
6. Fakta dan Keterangan
-
7. Analisa
-
V. INFORMASI POTENSI SENGKETA
1. Peristiwa:
a. Peserta Pemilu : -
b. Tempat Kejadian : -
c. Waktu Kejadian : -
2. Objek Sengketa:
a. Bentuk Objek : -
Sengketa
b. Identitas Objek : -
Sengketa
c. Hari/Tanggal : -
dikeluarkan
d. Kerugian : -
Langsung
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa
-

UJUNG GADING, 14 FEBRUARI 2024

PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA 010
NAGARI TALUAK AMBUN KECAMATAN LEMBAH
MELINTANG
Pengawas Pemilu,

( IMDRAWATI )

8
DOKUMENTASI HASIL PENGAWASAN