FORMULIR MODEL.

A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR: /LHP/PM.01.02/SB-07-10-008-005/02/2024

I. DATA PENGAWAS PEMILU

a. Tahapan yang Persiapan Pemungutan Suara (Penyiapan TPS
diawasi dan Distribusi Perlengkapan Pemungutan
:
Suara, Dukungan Perlengkapan Lainnya, dan
Perlengkapan Pemungutan Suara Lainnya)
b. Nama Pelaksana
: Fatiha Rahmadila Arrobi
Tugas Pengawasan
c. Jabatan : Pengawas Tempat Pemungutan Suara (PTPS)
005 Nagari Jambak Selatan Kecamatan Luhak
Nan Duo
d. Nomor Surat Tugas
: 005/PM.00.02/K.SB-07.10/2/2024

e. Alamat : Jl. Simpang Tiga-Kapa Jorong Sungai Talang

Nagari Sungai Talang Kecamatan Luhak Nan
Duo

II. KEGIATAN PENGAWASAN

a. Bentuk : a. Langsung b. Tidak Langsung (Analisis,
Investigasi)
b. Tujuan : 1. Memastikan KPPS dalam penyiapan TPS
harus memenuhi ketentuan sebagai berikut:
a. tidak dibuat di dalam ruangan tempat
ibadah;
b. dibuat dengan ukuran paling kurang
panjang 10 (sepuluh) meter dan lebar 8
(delapan) meter atau dapat disesuaikan
dengan kondisi setempat tanpa
merusak lingkungan; dan
c. harus sudah selesai paling lambat 1
(satu) Hari sebelum hari dan tanggal
pemungutan suara.
2. Memastikan KPPS dalam pembuatan TPS
memenuhi Sarana dan prasarana, Bentuk
TPS, Tata Letak TPS sesuai dengan

1
 peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
3. Memastikan perlengkapan pemungutan
suara, dukungan perlengkapan lainnya, dan
perlengkapan pemungutan suara lainnya
sudah diterima oleh KPPS dari PPS, paling
lambat 1 (satu) Hari sebelum hari dan
tanggal pemungutan suara;
4. Memastikan Ketua KPPS dibantu oleh
anggota KPPS bertanggung jawab terhadap
keamanan perlengkapan pemungutan
suara, dukungan perlengkapan lainnya, dan
perlengkapan pemungutan suara lainnya di
TPS.
c. Sasaran : Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara
(KPPS) TPS 005 Nagari Jambak Selatan
Kecamatan Luhak Nan Duo
d. Waktu dan Tempat : Hari : Selasa
Tanggal : 13
Bulan : Februari
Tahun : 2024
Tempat/Lokasi : Wilayah TPS 005 Nagari
Jambak Selatan
Kecamatan Luhak Nan
Duo

III. URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN

Bahwa berdasarkan Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
umum pasal 115, 116 dan 117 mengenai Tugas, Wewenang dan Kewajiban
Pengawas TPS, Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum nomor 5 Tahun
2022 tentang Pengawasan Penyelenggraan Pemilihan Umum Pasal (9)
mengenai Pengawas TPS melakukan Pengawasan terhadap: a. persiapan
pemungutan suara; b. pelaksanaan pemungutan suara;

Hari Selasa tanggal 13 Februari 2024, saya Pengawas TPS Atas nama Fatiha
Rahmadila Arrobi berdasarkan Surat Keputusan Ketua Panwaslu Kecamatan
Luhak Nan Duo Nomor: 005/HK.01.01/K.SB-07.10/01/2024 yang bertindak s
ebagai Pengawas TPS 005 di Kenagarian Jambak Selatan Kecamatan Luhak
Nan Duo melakukan pengawasan Persiapan Pemungutan Suara (Penyiapan
TPS dan Distribusi Perlengkapan Pemungutan Suara, Dukungan Perlengkapan
Lainnya, dan Perlengkapan Pemungutan Suara Lainnya) di Wilayah TPS 005 N

2
agari Jambak Selatan Kecamatan Luhak Nan Duo.

Pengawasan dimulai pada pukul 15.00 WIB sampai dengan pukul 18.30 WIB
dengan hasil Pengawasan sebagai berikut:
1. Penyiapan TPS
TPS 005 Nagari Jambak Selatan Kecamatan Luhak Nan Duo berlokasi di
SD EL-MAARIF
Tempat Pemungutan Suara (TPS) berada di ruang terbuka/tertutup?
tertutup
Jika Tempat Pemungutan Suara (TPS) berada pada ruang terbuka, apakah
terlindung dari sinar matahari dan hujan? Iya terlindungi
Apakah Tempat Pemungutan Suara (TPS) yang dibentuk memiliki
penerangan yang cukup? iya
Apakah disekitar Tempat Pemungutan Suara (TPS) terdapat Posko
Pemenangan Caleg/Paslon/ atau rumah caleg? Tidak
TPS dapat menjamin akses gerak bagi Pemilih penyandang disabilitas yang
menggunakan kursi roda. Ya
Dalam TPS terdapat sarana dan prasarana:
a. Pembatas;
b. papan pengumuman;
c. tempat duduk dan meja ketua dan anggota KPPS;
d. meja untuk menempatkan kotak suara dan bilik suara;
e. tempat duduk Pemilih paling sedikit 25 (dua puluh lima) orang, Saksi,
dan Pengawas TPS;
f. alat penerangan yang cukup;
g. Pintu masuk dan keluar;
h. papan nama TPS ditempatkan di dekat pintu masuk TPS di sebelah
luar TPS; dan
i. Tempat untuk 2 (dua) orang Petugas Ketertiban TPS.
2. Distribusi Perlengkapan Pemungutan Suara, Dukungan Perlengkapan
Lainnya, dan Perlengkapan Pemungutan Suara Lainnya
Perlengkapan Pemungutan Suara, Dukungan Perlengkapan Lainnya, dan
Perlengkapan Pemungutan Suara Lainnya diterima oleh KPPS TPS 005 Nag
ari Jambak Selatan Kecamatan Luhak Nan Duo dari PPS Jambak Kecamat
an Luhak Nan Duo pada pukul 15.25 di fotokopi surya yang terdiri dari:
a. Perlengkapan pemungutan suara, terdiri atas:
1) kotak suara masing-masing jenis Pemilu (5 buah);
2) bilik pemungutan suara sebanyak 4 (empat) buah;
b. Dukungan perlengkapan lainnya terdiri atas:
1) tanda pengenal KPPS sebanyak 7 (tujuh) buah, Petugas Ketertiban
TPS sebanyak 2 (dua) buah, dan Saksi beserta tali pengikat;

3
 2) karet pengikat surat suara;
3) lem/perekat;
4) kantong plastik berupa: kantong plastik ziplok sebanyak 1 (satu)
buah untuk C.HASIL SALINAN seluruh Pemilu dan kantong plastik
selongsong;
5) Bolpoin warna biru 7 buah;
6) segel plastik sebagai alat pengaman lainnya pengganti gembok
kotak suara/ Kabel Ties 10 buah;
7) spidol kecil berwarna biru 12 buah;
8) Salinan Model A-Daftar Pemilih Tetap (DPT) 48 Rangkap;
9) Salinan Model A-Daftar Pemilih Tambahan (DPTb) 48 Rangkap;
10) Formulir Model C- Daftar Hadir DPT
11) Formulir Model C- Daftar Hadir DPTb
12) Formulir Model C- Daftar Hadir DPK
13) Daftar Pasangan Calon Presiden dan Wakil Presiden;
14) DCT anggota DPR Dapil Sumatera Barat II;
15) DCT anggota DPD Sumatera Barat;
16) DCT anggota DPRD Provinsi Dapil Sumatera Barat IV;
17) DCT anggota DPRD Kabupaten Pasaman Barat Dapil IV;
Perlengkapan Pemungutan Suara, Dukungan Perlengkapan Lainnya, dan
Perlengkapan Pemungutan Suara Lainnya tersebut kemudian disimpan
oleh KPPS di Fotokopi Surya yang sudah dapat dipastikan keamanannya
oleh KPPS.

Hasil pengawasan lainnya:

Dari hasil pengawasan di terhadap .Penyiapan TPS dan Distribusi
Perlengkapan Pemungutan Suara, Dukungan Perlengkapan Lainnya, dan
Perlengkapan Pemungutan Suara Lainnya yang dimulai pada jam 15.00 di
fotokopi surya untuk menunggu distribusi perlengkapan pemungutan suara
yang terdapat 4 segel kotak suara rusak diantaranya (Presiden wakil
presiden,dpr ri,dprd provinsi dan pdrd kabupaten/kota) setelah itu dilanjutkan
dengan kegiatan gotong royong bersama anggota kpps untuk mempersiapkan
tps dimulai dari jam 16.00 sampai dengan jam 18.30 yang berlokasi di SD EL-
MAARIF,semua sudah tersusun menurut peraturan yang telah ditentukan.

Demikianlah hasil pengawasan ini saya sampaikan, dan dapat

dipertanggungjawabkan sebagai hasil Pengawasan Pemilihan Umum Tahun
2024.

IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

1. Peristiwa:

4
 a. Peristiwa : 4 segel kotak suara terbuka (presiden wakil
presiden,dpr ri,dprd provinsi,dan dprd
kabupaten)
b. Tempat Kejadian : fotokopi surya
c. Waktu Kejadian : 15.00
d. Pelaku : -
e. Alamat : -
2. Saksi-Saksi
a. Nama : -
Alamat : -
b. Nama : -
Alamat : -
3. Alat Bukti
a. －
b. －
c. －
d. －
4. Barang Bukti
a.

b. -
c. -
d. -
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran

5
 -
6. Fakta dan Keterangan
-
7. Analisa
-
V. INFORMASI POTENSI SENGKETA
1. Peristiwa:
a. Peserta Pemilu : -
b. Tempat Kejadian : -
c. Waktu Kejadian : -
2. Objek Sengketa:
a. Bentuk Objek : -
Sengketa
b. Identitas Objek : -
Sengketa
c. Hari/Tanggal : -
dikeluarkan
d. Kerugian : -
Langsung
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa
-

SUNGAI TALANG , 13 FEBRUARI 2024

PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA 005
NAGARI JAMBAK SELATAN KECAMATAN LUHAK
NAN DUO
Pengawas Pemilu,

Fatiha Rahmadila Arrobi

6
DOKUMENTASI HASIL PENGAWASAN

7
8