PEMERINTAII IGBI]PATEN SERTIYAI{

RI]MAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU

;1. S*trfit - Panglalanbun KM. 142 Telp. (0532) 2033002 - Fax 2033125
-&Frl^!q-

Email: HANAU

RINGKASAN KONTRAK PENGADAAN BARANG / JASA

SKPD RSUD HANAU

Program Peningkatan Sarana dan Pnasarana Aparatur

Kegiatan Pengadaan Peralatan Gedung Kantor

Pekerjaan Pengadaan Scanner

Sumber Dana APBD

Lokasi RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan

Kode Rekening 1 .02,1 .02.03.02.09.5.2.3.29.07.

Pelaksana / Nama Direktur PT. BHINNEKA MENTARIDIMENSI

Alamat Jl. Gunung Sahari Raya 73C #5-6 Jakarta Pusat 10610

NPWP 01 .608.941 .9-027.000

Nomor Rek: 102-000-661-3852 / PT. BANK Mandiri Cabang Wisma

Nomor Rekening / Nama Bank
Metropolitan.

Rp. 27.753.000,- (Dua Puluh Tujuh Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Tiga Ribu
Nilai Kontrak
Rupiah)

Waktu Pelaksanaan 30 (Tiga Puluh) Hari Kalander dari Tanggal, 01 April 2020 s/d 30 April 2020

Surat Pesanan (SP) Tanggal, 01 April 2020 Nomor : 369 / PPK.RSUD-HN /lV/ 2020

Berita Acara Pemeriksaan Hasil

Tanggal, 24 April2020 Nomor: 508 / PPK.RSUD-HN/|V/2020
Pekerjaan

Berita Acara Serah Terima Hasil Nomor : BAST/SO0 12200331 479287 PKM-
Tanggal' 24 Apnl2020 pzoo3-2s275s7
Pekerjaan

Berita Acara Selesai Pekerjaan Tanggal, 24 April2020 Nomor : 511 IPPK.RSUD-HN /lV/2020

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) ryedia,

Seruyan T A.2020 PT MENTARIDIMENSI

,
o

;;ffi
aricxm€rEi
-
HERLIANOR N A ANDRIANA FITRI
200501 1 014 Business Manager

RSUD 14.2020

KFR
1 018
 PEMERINTAII I(ABT]PATEN SERI,TAI\I
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit - Paagkalatrbu KM. 142 Telp. (0532) 2033002 - Fax 2033125
Email : HANAU

DOKUMEN KONTRAK
NOMOR : 359/PPK.RSUD-HN ltvl202o
TANGGAL 01 APRIL 2O2O

PEKERJAAN PENGADAAII BARANGI]ASA

PROGRAM : PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA APARATUR

KEGIATAN : PENGADAAN PERAIATAN GEDUNG KANTOR

PEKERJAAN : PENGADAAN SCANNER

NILAI KONTRAK : Rp. 27.753.000 (DUA PULUH TUJUH JUTA TUJUH RATUS tlMA
PULUH TIGA R|BU RUPIAH,

PELAKSANAAN : 30 (TIGA PUIUHI HARI KALENDER DARITANGGAT 01 APRII

2O2O SAMPAI DENGAN 30 APRIL 2O2O

SUMBER DANA :APBD TAHUN ANGGARAN 2O2O

PENYEDIA :

PT. BHINNEKA MENTARIDIMENSI

 PEMERINTAH I(ABI]PATEN SERTIYAN
RI]MAH SAKIT UMUM DAERAH HAI{AU
Jl. Sampit - pangkalanbuo KM. 142 Telp. (0532) 2O33OO2-Fax 2033125
Email : rsud.hanau HANAU

SURAT PESANAN
Pengadaan Scanner

SATUAN KERJA PqJABAT PENANDATANGAN/ PENGESAHAN

TANDA BUKII PE\JANJIAN: RSUD HANAU
SURAT PESANAN (SP)
NOMOR SP : 369/PPK.RSUD-HN/lY / 2O2O
TANGGAT :01 April 2O2O
Y ang bertanda tangan di baw ah ini
dr. ATET KURNIADI, Sp.KFR
Plt. Direktur RSUD Hanau / Pejabat Pengguna Anggaran RSUD Hanau
Jl. Sampit -Pangkalan Bun Y\rn.142 Pembuang Hulu KecamatanHanauKabupaten Seruyan
selanjutnya disebut sebagaiPejabatPenandatangan/PengesahanTanda Bukti Pe$anjian;

rT. BHINNEKA MENTARIDIMENSI

Jl. Gunung Sahari Ray a 7 3C #5 - 6 J akarta Pusat 1 06 I O
yangdalamhalrni diwakili oleh: NOVRITA ANDRIANA FITRI
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

untuk mengirimkanbarang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagaiberlkut:

RincianBarang
Satuan Harga satuan Ongkos Kirim Total (Rp.)
No Jenis Barang Kuantitas
Ukuran (nP') (RP')
EPSON Scanner DS-
1 2 Unit 12.946.500 r.860.000 27.753.OOO
6500
Jumlah Total 27.753.0OO

TERBILANG :Duapuluh tujuh jutatujuh ratus lima puluh nganburapiah

SYARAT DAN KETENTUAN:

1. Hakdan Kewajiban
a. Penyedia
1) Penyedia memiliki hak menerima pembayaran atas pembelian barang sesuai dengan
totalharga danwaktuyangtercantum di dalam SP ini.

2) Penyedia memiliki kewajiban:

a) tidak memb aat dan / atau menyam paikan dokumen dan / atau keter angan lain y ang
tidak b enar untuk me me n uhi p ercy ar atan lbtalog Ele ktron i k;
b) tidak menjual barang melalui e-Purchasing lebih mahal dari harga barang yang
dljual selain melalui e-Purchasing pada periode penjualan, jumlah, dan tempat
serta spesifikasi teknis dan per sy ar atan y an9 sama;
c) mengirimkan barang sesuai spesifikasi dalam SP ini selambat-lambatnya pada
(tanggal/bulan/tahun) sejak SP ini diterrma oleh Penyedial
d) bertanggungSawab ataskeamananrkualitasrdan kuantitas barangyangdipesan;
e) mengganti barang setelah Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
Perjanjian melalui Pejabat/Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP) melakukan
pe me r i ksaa n b ar ang dan menemukan b ahw a:
d.l barang rusak akrbat cacatproduksi;
d.2 barang rusak pada saat pengiriman barang hingga barang diterrma
oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian;
dan/atau
d.3 batang yafig diterima tidak sesuai dengan spesifikasi barang
seb agaimana tercantum p ada SP ini.
0 memberikan layanan tambahan yanr diper.ianilkan seperti instalasi, testing, dan
 pelatrhan (apabila ada); (Tidak diperlukan)
8) memberlkan layanan purnajual sesuai dengan ketentuan garansi masing-masing
barang.

b. PqJABAT PENANDATANGAN/ PENGESAHAN TANDA BUKTI PERJANJIAN

1) P ej ab at P enandatangan / P enge sahan T anda B ukti P erj aryian me mi li ki hak:
a) menerima barang dari Penyedia sesuai dengan spesifikasi yangtercantum di dalam
SP ini.
b) mendapatkan jaminankeamanan, kualitas, dankuantitasbarangyangdipesanl
c) mendapatkan pen1gantian barung, dalam hal:
d.l barang rusak a?-tbat cacat produksi;
d.2 barang rusak pada saat pengiriman barang hingga barang diterima
oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian;
dan/atau
d.3 barung yang diterima tidak sesuai dengan spesifikasi barang
agaimana ter c antum p ada SP ini.
seb
d) Mendapatkan layanan tambahan yang dipefianjikan seperti instalasi, testing, dan
pelatihan (apablla ada); (Tidak diperlukan)
e) Mendapatkan layanan purnajual sesuai dengan ketentuan garansi masing-masing
barang.
2) PejabatPenandatangan/PengesahanTanda Bukti Perjanjian memiliki kewajlban:
a) melakukan pembayaran sesuai dengantotalhargayangtercantum di dalam SP ini;
dan
b) memeriksa kualitas dan kuantitas barang;
f) memastikan layanan tambahan telah dllaksanakan oleh penyedia seperti instalasi,
testing, dan pelatlhan (apablla ada).

2. Waktu Pengiriman Barang

Penyedia mengirimkan barang dan melaksanakan layanan sesuai spesifikasi dalam SP ini
selambat-lambatnya 30 (Trga puluh) hari sejak SP ini diterima oleh Penyedia.

3. Alamat Pengiriman Barang

Penyedia me ngi ri mka n b ar ang ke alamat seb agai be rikut :

RSUD llanau !.
Sampit-Pangtatan Bun Km.142 Pembuang Hulu Kec. llanau IGb.seruyan
KALTENG 74271

4. Tanggal BarangDiterima
Barang diterima palinglambat pada tang9al 30 April2020

5. Penerimaan, Pemeriksaanrdan Retur Barang

a. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP menerima
barang dan melaknkanpemeriksaan barangberdasarkan ketentuan di dalam SP ini.
b. Dalam hal pada saat pemeriksaan barang, Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda
Bukti Perj anj ian mene mukan bahw a:
d.1, barang rusak a?,tbat cacat produksil
d.2 barang rusak pada saat pengiriman barang hingga barang diterrma
oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian;
dan/atau
d.3 barang yan9 diterima tidak sesuai dengan spesifikasi barang
ini.
sebagaimana ter c antum pada SP
Maka Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat menolak
penerimaan barang dan menyamparkan pemberitahuan tertulis kepada Penyedia atas
cacat mutu atau kerusakanbarang tersebut.
c. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Pefianjian dapat meminta Tim Teknis
untuk melakukan pemeriksaan atau uji mutu terhadapbarangyang diterima.
d. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan
Penyedia untuk menemukandan mengungkapkancacat mutu serta melakukanpengujian
terhadap barang yang dianggap Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
Perja$ian mengandung cacat mutu atau kerusakan.
e. Penyedia bertanlgungiawab atas cacat mutu ataukentsakanbarang, dengan memberikan
 penggantian b ar ang selambat -lamb atny a ( 3 0 hari) kerja.

6. Harga
a. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada Penyedia
atas pelaksanaanpekerjaan sebesar hargayangtercantum pada SP ini.
b. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak,biaya overhead,biaya pengiriman,
biaya asuransi, biayalayanantambahan (apabila ada) danbiayalayananpurna jual.
c. Rincian harga SP sesuai dengan rincranyangtercantum dalam daftar kuantitas danharga.

7. Perpajakan
Penyediaberkewajlban untuk membayar semua pajak,bea, retribusi, dan pungutan lain yang
sah yang dlbebankan oleh hukum yang berlaku atas pelal<sanaan SP. Semua pengeluaran
perpajakan ini dianggap telah termasuk dalamharga SP.

8. Pengallhan dan/ atau subkontrak

a. Pengallhan seluruh Kontrak hanya diperbolehkan dalam hal terdapat pergantian nama
Penyediarbaik sebagai alobat peleburan (merge), konsolidasi, atau pemisahan.
b. Pengallhan sebagian pelaksanaanKontrak dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:

1) Pengalihan sebagian pelaksanaan Kontrak untuk barang/jasa yan1 bersifat standar

dllakukan untuk pekerjaan seperti p,ngirimanbarung (distribusi barang) dariPenyedia
kep ada Ke me nte ria n / lnmb aga / S attan Kerj a P er angkat D aer ahl I nstitus i ; dan
2) Pen9allhan re.bagian pelaksanaan Kontrak dapat dllakukan untuk barang/jasa yang
bersifat tidak standar misalnya untuk pekerjaan konstruksi (minor), pengadaan
ambulans, rcady mix, hot mix danlain sebagainya.

9. PerubahanSP
a. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
b. Perubahan SP dapat dilakukan apablla disetujui oleh para plhak dalam hal terjadi
perubahan jadwal pengiriman barang atas permintaan Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian atau permohonan Penyedia yang
disepakati oleh P ej ab at P enandatangan / P engesahan T anda Bukti Perj a njian.

10. Peristiwa Kompensasi

a. Peristiwa Kompensasi dapat diberrkan kepada penyedia dalam hal Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian terlambat melakukan pembayaran
prestasi pekerjaan kepada Penyedia.
b. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dlkenakan gantt rugi atas
keterlamb atan p embay ar an seb e sar [s e s u a i ke s epa ka ta n pa ra pi h a kJ.

11. Hak AtasKekayaan Intelektual

a. Penyediaberkewajiban untuk memastikanbahwabarang yang dikirimkan/dipasok tidak
melanggar Hak Atas Kekayaan Intelektual (HAKI) plhak manapun dan dalam bentuk
apapun.
b. Penyedia berkewajlban untuk menanggung Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda
Bukti Perjanjian dari atau atas semua tunfifian, tanggung jawab, kewajlban, kehllangan,
kerugian, denda, gugatan atau fitntutatr hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya
yang dikenakan terhadap Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Pefianjian
sehubungan dengan klaim atas pelanggaran HAKI, termasuk pelanggarunhakcipta, merek
dagang, hak paten, dan bentuk HAKI lainnya yang dllakukan atau diduga dilakukan oleh
Penyedia.

1 2. Jaminan Bebas Cacat Mutu/ Garansi

a. Penyedia dengan jaminan pabrlkan dafi produsen pabrikan (jika ada) berkewajtban
untuk menjamin bahwa selama penggunaan secara wajar oleh Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian, Barang tidak mengandwg cacat
mutu yang disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia, atau cacat mutu a?'tbat
desain, bahan, dan carakerja.
b. Jamrnanbebas cacat mutu ini berlaku sampai dengan 1.2 (dua belas) bulan setelah serah
terimaBarang atau jangka waktu lainyang dttetapkan dalam SP ini.
c. Peiabat Penandatangan/Penxesahan Tanda Bukti Per.ianiian akan menyampaikan
 pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia seSera setelah ditemukan cacat mutu
tersebut selama Masa Lay anan Purnajual.
d. Terhadap pemberltahuan cacat mutu oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda
Bukti Perjanjian, Penyedia berkewajiban untuk memperball<r atau mengganti Barang
dalam jangkawaktuyangdltetapkandalampemberitahuantersebut.
e. Jlka Penyedia tidak memperbalk,r atau mengganti Barang akJbat cacat mutu dalam jangka
waktu yang ditentukan, maka Pejabat Penandatangan/ Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
akan menghitung biaya perbarkan yang diperlukan dan Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian secara langsung atau melalui pihak
kettga yang ditunjuk oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Pe{anjian
akan melakukan perbalkan tersebut. Penyedia berkewajiban untuk membayar biaya
perbaikan atau penggantian tersebut sesuai dengan klaim yang diajukan secara tertulis
oleb Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjaryian. Biaya tersebut dapat
dipotong oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Per,lanjian dafi nllai
taglhan Penyedia.

73. Pembayaran
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
Penandatangan / P engesahan T anda Bukti P erj anjian, dengan ketentuan :

1) penyedia telah mengajukan tagthanl

2) pembayarun drlakukan dengan [pembayaran secara sekaligas], dan
3) pembayaranharus dipotong denda (apabila ada) danpajak.
b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai TOOo/o (seratus
perse ratu s) dan bukti p eny er ahan p ekerj aan diterbitkan.
c. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses
pembayaran atas pemt;r,lian barang selambat-lambatnya (1,4) hari kerja setelah PPK
menilai bahwa dokumen pembayaran lengkap dansah.

14. Sanksi
a. Penyedia dikenakan sanksi apablla:
1) Tidak menan1gapi pesanan barang x,lambat-lambatnya 4 harl) kerja;
(1
2\ Tidak dapat memenuhi pesanan sesuai dengan kesepakatan dalam transaksi melalui
e - Pu rc h asing dan SP ini tanpa disertai alasan y ang dap at dlterimal dan / atau
3) menjual barang melalui proses e-Fbrchasing dengan harga yang lebih mahal dan
harga Barang/Jasa yang dljual selain melalui e-Purchasing pada periode penjualan,
jumlah, dan tempat serta spesifikasi teknis dan per sy ar atan y ang sama.
b. Penyedia yang melakukan perbuatan rebagaimana dima*sud dalam huruf a dlkenakan
sanksi administr atif berupa:
1) peringatantertulis;
2) denda;dan
3) pelaporankepada LKPP untuk dilakukan:
a) penghentian sementara dalam sistem transaksi e-Ffurchasing,atau
b) penurun an pencant:clman dari Katalog Elektronik (e- Catalogue) .

c. Tata CaraPengenaanSanksi
Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Pe$anjian mengenakan sanksi
sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan hwuf b berdasarkan ketenttan mengenai
sanksi seb agaimana diatur dalam P er atur an Kepala LKPP te nta ng e - ht rc h a si ng.

15. Penghentian dan Pemutusan SP

a. Penghentian SP dapat dllalct;Jran karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan
Kahar.
b. Pemutusan SP oleh P ejab at P enandatangan / P engesahan T anda B ukti P erj aryian
1) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjran dapat melakukan
pemutusan SP apabrla
a) kebutuhan barang/ jasatidakdapat ditunda melebihi batasbera?,Jtirnya SP;
b) berdasarkan penelittan Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
Pefianjian, Penyedia tidak akan mampv menyelesaikan keseluruhan pekerjaan
walaupun diberlkan kesempatan sampai dengan 50 (lima puluh) harr kalender
sejak masa berathirnyapelaksanaanpekerjaan untuk menyelesarkanpekerjaanl
c) setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 5O (lima
puluh) hari kalender sejak masa berakhirnya pelaksanaan pekerjaan, pgrypdta
 Barang/Jasatidakdapatmenyelesalkanpekefi aan;
d) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
memp erb ail<t kelalaianny a dalam j angka waktu y ang telah ditetapkan;
e) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/ataupemalsran dalam proses
P engadaan y ang diputus kan ole h in stan si yang be rw enang; dan / atau

f) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN danlatav pelanggaran

persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi
yangberwenang.
2) Pemutusan SP sebagaimana dimaksud pada angka 1) dllakukan selambat-lantbatnya
(1.4 harl) kerja setelah Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Pefianjian
menyampaikan pemberrtahuan rencatra pemutusan SP secara tertulis kepada
Penyedia.
C Pemutusan SP oleh Penyedia
1) Penyedia dapatmelakukanpemutusan Kontrakjika terjadihal-halsebagaiberikut:
a) alobat keadaan kahar sehingga Penyedra tidak dapat melaksanakan peke$aan
sesuai ketentuan SP atau adendum SPl
D Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal mematuhi
keputusan akhir penyelesaian perselis lhary atau
c) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak memenuhi
kewajlban sebagaimana dimaksud dalamSP atau Adendum SP.
2) Pemutusan SP sebagaimana dimaksud pada angka 1) dilakukan selambat-lambatnya
(74) hari kerja setelah Penyedia menyampaikan pemberitahuan rencana pemutusan
S P sec a ra te rtul i s kep ada P ej ab at P enandatangan / P enge s ahan T anda B ukti P er j anjian.

'I.
6 . D enda Keterlamb atan P elaksanaan P ekerj aan
Penyedia yang terlambat menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu sebagaimana
dltetapkan dalam SP ini karena kesalahan Penyedia, dikenakan denda keterlambatan sebesar
1./1OOO (satu perserlbu) dafi total harga atau dari sebagian total harga sebagaimana
tercanfitm dalam SP ini untuk setiap hari keterlambatan. Dengan maksimal besaran denda
senilai 5o/o dari nilai kontrak.

17. KeadaanKahar
a. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi dlluar kehendak paru plhak dan t\dak
dapat diperttrakan sebelumnya, sehingga kewajlban yang ditentukan dalam SP menjadi
tidakdapat dipenuhi.
b. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, ?enyedra memberrtahukan tentang terjadinya Keadaan
Kahar kepada Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanlian secara tertulis
dalam waktu selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender sejak terjadinya
Keadaan Kahar yang dikeluarkan oleh pihaklinstansi yang berwenang sesuai ketentuan
p er atur an p erundang - undangan.
c. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yan1 disebabkan oleh
perbuatan atau kelalaian par a plhak.
d. Keterlambatan pelatsanaan pekerjaan yang diakrbatkan oleh tefiadinya Keadaan Kahar
tidak dikenakan sanksi.
e. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatary yang
dituangkan dalam pentbahan SP .

1 8. Penyelesaian Perselisihan
Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dan penyedia berkewajrban
untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang
timbul dari atau berhubungan dengan SP ini atau interpretasinya selama atau setelah
pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka
perselisihan akan diselesaikan melalui arbitrase, mediasi, konsiliasi atau pengadilan negert
dalam wilay ah hukum Republik Indonesia.

1. 9. Lar angan P emberian Komisi

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja Pejabat
Penandatangan/PengesahanTanda Bukti Perjanjian telah atau akan menerima komisi dalam
bentuk apapvn (gratifikasi\ atau keuntungan tidak sah lainnyabark langsung maupun tidak
langsung dari SP ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan
pelanggar an y ang mendasar terhadap SP ini.
20. Masa Berlaku SP
SP ini berlaku sejak tanggal SP ini ditandatangani oleh para plhak sampai dengan selesainya
pelaksanaan pekerj aan, p aling lamb at tanggal 3 0 April 2 0 2 0

Demikian SP ini dibuat dan ditandatangani dalam 2 (dua) rungkap bermaterai dan masing-
masing memiliki kekuatan hukum yang,sama.
Untuk danatasnama RSUD Hanau Untuk dan atas nama Penyedia
Pejabat P enandatangan / Pengesahan T anda PT. MENTARIDIMENSI
Bukti Perjanjian

PIIABAT

larlli til
R$UO
J

dr. ATET KURNIADI. Sp.KFR

NrP. 1977026 200604 1 018 Manager
 .a

iryiffhT'I[ro

DOKUMEN PEMERIKSAAN
PENGADAAN BARANG/JASA
RSUD HANAU - KABUPATEN SERUYAN

Program : Peningkatan sarana dan prasarana aparatur

Kegiatan : Pengadaan peralatan gedung kantor

Pekerjaan : Pengadaan Sanner

Lokasi : Rumah Sakit Umum Daerah Hanau Kabupaten Seruyan.

Harga Kontrak : Rp. 27.753.000 (Dua Puluh Tujuh Juta Tujuh Ratus Lima

Puluh Tiga Ribu Rupiah)

Nomor SPK : 369/PPK. RSU D-HN llV 12020

Tanggal : 01 April 2020

Pelaksanaan : Mulaitanggal : 01 April 2020

Selesai tanggal : 30 April 2020

Pelaksana : PT. BH!NNEKA MENTARIDIMENSI

PENGADAAN LANGSUNG
BHINNE'(A
fti:ii#
Jakarta , 16 April 2020

Nomor PPH P/S O O 1 220033 1 47 9287 I

PKM-P2003-2527557
Lampiran : 1 (satu) eksemplar Kepada,
Perihal : Mohon diadakan Pemeriksaan Yth; Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK) Kab. Seruyan T. 4.2020
di -
Pembuang Hulu

Sehubungan dengan telah diadakannya Pengadaan Barang melalui

Nomor/Tgl DPA 1.02.1 .02.03.02.09.5.2. 27 Desember 2019

No. SPK 369/PPK. RSUD-HN/lV 1202A, Tanggal 01 April 2020

Sumber Dana APBD
Program Peningkatan sarana dan prasarana aparatur
Kegiatan Pengadaan peralatan gedung kantor

Pekerjaan Pengadaan Scanner

Lokasi / tempat Rumah Sakit Umum Daerah Hanau Kabupaten Seruyan
Harga Kontrak Rp 27.753.000,- (Dua Puluh Tujuh Juta Tujuh Ratus
Lima Puluh Tiga Ribu Rupiah)

Pelaksanaan Tanggal,0l April 2020 s/d 30 April2020

Pelaksana PT. BHINNEKA MENTARIDIMENSI

Demikian mohon kiranya diadakan Pemeriksaan Barang tersebut, atas

bantuandan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

ormat Kami
PT. BH MENTARIDIMENSI

rt
A ANDRIANA FITRI
iness Manager

PT BHINNEKA MENTARI DIMENSI

I ll. Grnrng Sahari Raya 73C No. 5-6, Jakarta lO6lO I Call center: lo2ll 29292828,
www.bhinneka.com
Call Center Government [02]) 80618899, office: [O2l) 4209955 - 4229555
I
 PEMERINTAII I(ABT]PATEN SE RTIYAN
RT]MAH SAKIT UMUM DAERAH HAI\IAU
Jl. Sampit - pangkalarbrm KM. 142 Tclp. (0532) 2033002
- Fax 2033125
Email : rsud.hanau@email.com

Pembuang Hulu , 17 April2020

Yth.:Kepada
PT. BHINNEKA MENTARIDIMENSI
UNDANGAN
Nomor : 452lPPK. RSUD-HN/IV/2020 di - Jakarta

Sehubungan dengan permohonan Pemeriksaan Barang dari penyedia barang PT. BHINNEKA MENTARIDIMENSI
Nomor : PPHP/SO0122003314792871PKM-P2003-2527557 tanggal l6 April 2020 pada Rumah Sakit Umum Daerah
Hanau Kabupaten Seruyan, sesuaiNomor/tanggal DPA 1.02.1 .02.03.02.09.5.2TanggaI27 Desember2019 sesuai Surat
Pesanan (SP) Nomor : 369/PPK.RSLID-HN/|,/D020, tanggal 01 April 2020 pekerjaan Pengadaan Scanner, maka
kepada saudara agar dapatuntuk mengikuti Pemeriksaan Barang pada :
Hari : Jum'at
Tanggal : 24 April2020
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah HanauKabupaten Seruyan
Demikian Undangan inikami sampaikan atas kehadirannya diucapkan terima kasih

r
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan

DT. ATET KURNIADI, SP.KFR

NrP. 1977026 200604 1 018
 FAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah inidalam rangka pemeriksaan hasil pengadaan Pengadaan Scanner Pada
RSUD Hanau Kabupaten Seruyan, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1, Tidak akan melakukan praktek Korupsi Kolusi & Nepotisme ( KKN ).

2. Akan melaporkan kepada Pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam
proses pengadaan ini.

3, Dalam proses Pekerjaan ini, kami berjanji akan melakukanpemeriksaan barang secara disiplin dan tanggung
jawab untuk memberikan hasil kerja terbaik terhadap hasil pengadaan barang tersebut.

4. Apabila saya melanggar hal -hal yang telah saya nyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan
5, peraturan perundang - undangan yang berlaku.

Pembuang Hulu, 24 April 2020

1. PEJABATPEMBUAT dr. ATET KURNIADI, Sp.KFR

KOMITMEN

2. PENYEDIA BARANG / JASA NOVRITA ANDRIANA FITRI t't

PT. BHINNEKA I ,I
MENTARID!MENSI fl
 PEMERINTAII I(ABT]PATEN SERTIYAI{
R{'MAH SAKIT UMUM DAERA,H HANAU
Jl. Sampit - prngkal5s$1E KM. 142 Telp. (0532) 2033002 - Fax 2033125
Email : rsud.hanau@smail.com ii-firru

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 508/PPK. RSU D-H N/lV/2020

Pada hari ini Jum'at Tanggal Dua Puluh Empat Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda
tangan dibawah initelah mengadakan pemeriksaan pada :

1. Pekerjaan : Pengadaan Scanner

2. Dilaksanakan oleh : PT. BHINNEKA MENTARIDIMENSI

3, Berdasarkan DPA SKPD No. : 1,02.1.02,03,02.09.5.2 . Tanggal 27 Desember 2019

Harga Borongan : Rp 27.753.000 (Dua Puluh Tujuh Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Tiga

Ribu Rupiah)
Dengan ini menyatakan bahwa pekerjaan Pengadaan Scanner sesuai Surat Pesanan (SP) No :

369/PPK.RSUD-HN/lV/2020, tanggal 01 April 2020 dalam keadaan baik dan lengkap yang dinyatakan dalam Berita

Acara Serah Terima Barang.

Pembuang Hulu, 24 April 2020

a PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

PT. BHI MENTARIDIMENSI

ANDRIANA FITRI
n
{rrIlaa-r k
dr. ATET KURNIADI, Sp.KFR
NrP. 1977026 200604 1 018
Business Manager
Lampiran : Berita AcaraPemeriksaan Barang
Nomor : 508/PPK. RSU D-H N/l V/2020
Tanggal '.24 April2020

DAFTAR BARANG YANG DIPERIKSA

Nama Harga Ongkos Kondisi Barang

No Kuantitas Satuan Jumlah (Rp)
Barang Satuan (Rp) Kirim(Rp) Ket
Baru Baik
EPSON
1 Scanner DS- 2 Unit 12.946.500 1.860.000 27.753.000 ri { Lengkap
6500
TOTAL (Termasuk PPN 10%) 27.753.000

Maka Menyatakan barang tersebut benar adanya dengan jumlah seperti tertera diatas dan kondisi barang dalam
keadaanbaik,baru dan lengkap.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan sebagimana
mestinya.

Pembuang Hulu, 24 April2020

Barang PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

PT. BHI MENTARIDIMENSI RSUD SERUYAN

ltrI
7l
dr. ATET KURNIADI, Sp.KFR
ANDRIANA FITRI NtP. 1977026 200604 I 018
Manager
BH'NNE'(A
fti:li#
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
No mo r : BAST/SO0 1 2200331 47 928 7/ P KM- P20 03 -2527 557

Pada hari ini ium'at Tanggal Dua Puluh Empat Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama : NOVRITA ANDRIANA FITRI

Jabatan : Business Manager PT, Bhinneka Mentaridimensi
Berdasarkan : Akta Notaris No. 01 Tanggal 11 Oktober 2019, Desintha Putri, S.H., M.Kn.
Alamat : Jl. Gunung Sahari Raya 73C #5-6 Jakarta Pusat 10610
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. ATET KURNIADI, Sp.KFR

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Berdasarkan : Surat Keputusan RSUD Hanau Nomor:
Alamat : Jl. Sampit - Pangkalanbun Kn.142 Pembuang Hulu Kabupaten Seruyan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA berupa Pengadaan Jasa Lainya padaRSUD Hanau
Kabupaten Seruyan Pekerjaan Pengadaan Scanner realisasi 100 % dalam keadaan Baik dan lengkap serta dapat dipertanggung
jawabkan

Nama Harga Ongkos Kondisi Barang

No Kuantitas Satuan Jumlah (Rp)
Barang Satuan (Rp) Kirim(Rp) Ket
Baru Baik
EPSON
1 Scanner 2 Unit 12.946.500 1.860.000 27.753.0@ { { Lengkap
DS-6500
TOTAL (Termasuk PPN f 0%) 27.753.000

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dalam rangkap secukupnya dan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya

r
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ( PPK )
PT. BH MENTARIDIMENSI RSUD HANAU. KABUPATEN SERUYAN

rsl

ANDRIANA FITRI dr. ATET KURNIADI, Sp.KFR

Business Manager NtP. 1977026 200604 1 018

ll. Gunung Sahari Raya 73C No.5-6, Jakarta lO6lO I Call Center: 1021129292828, www.bhinneka.com
PT BHINNEKA MENTARI DIMENSI
Call Center Government: [021] 80618899, Office: [02]) 4209955 - 4229555
 PEMERINTAII KABT]PATNN SERTIYAI\I
RTIMAH SAKIT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit - Pangkalaabun KM. 142 Telp. (0532) 2033W2 - Fax 2033125
Email:

BERITA ACARA PEI\,ERI KSAAN MINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : 070/PPHP.RSUD-HN/lV/2020

Pada hari ini : Jum'at;tanggal : Dua Puluh Empat; bulan :April ;tahun : Dua Ribu Dua Puluh; yang
bertanda tangan dibawah ini :

l. Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Nama : dr. ATET KURNIADI, Sp.KFR
Jabatan : PPK
Alamat : Jl, Sampit - Pangkalanbun Km, 142 Pembuang Hulu Kabupaten Seruyan

ll. Dari Pihak Pejabat Pemeriksa administrasi hasil Pekerjaan (PjPHP)

Nama : SUPRIYADI
Jabatan : PjPHP
Alamat : Jl. Sampit - Pangkalanbun Km. 142 Pembuang Hulu Kabupaten Seruyan

Nomor DIPA : 1.02.1.02.03.02.09.5.2., Tangga! 27 Desember 2019

Dengan ini Pihak PPK telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan sesuai Surat Pesanan (SP)
Nomor : 369/PPK.RSUD-HNllVl2020, tanggal 01 April 2020 kepada Pihak PjPHP untuk diperiksa
kelengkapannya.

No Nama Berkas Hasil Pemeriksaan

(lenskap/tidak lenskap)
1 Dokumen prog ra m/penganggara n Lengkap
2 Surat penetapan PPK Lengkap
3 Dokumen perencanaan pengadaan Lengkap
4 RUP/SIRUP Lengkap
5 Dokumen persiapan penqadaan Lengkap
o Dokumen pemilihan Penyedia Lengkap
7 Dokumen Kontrak dan perubahannya Lengkap
sefta pengendaliannya
8 Dokumen serah terima hasil pekerjaan Lengkap
Kesimpulan Lengkap

Berdasarkan Hasil pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan, maka (dapat) dilakukan serah terima hasil
pekerjaan dari PPK kepada PA/KPA.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam
rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
RSUD Hana Kab. Seruyan Seru yan
Pt,tff{lIp I PE'GRJAA,!

RSUD HANAU
UYAN
dr. ATET Sp.KFR
NrP. 1977026 200604 1 018 NIP. 1
 PEMERINTAH I(ABTIPATEN SERTIYAI{
RT,MA.H S.A.KIT UMUM DAERA,H HANAU
Jl. Sampit - Pangkalanbua KM. 142 Telp. (0532) 2033002 - Fax 2033125
Email : rsud.hanau@qmail.com ta-trii'rE

BERITA ACARA SERAH TERIMA ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : 509 /PPK.RSUD-HN/lV/2020

Padahariini :Jum'at;tanggal :DuaPuluhEmpat;bulan:April ;tahun:DuaRibuDuaPuluh; yangbertandatangandibawah

ini :

l. Dari Pihak PPK

Nama :dr. ATET KURNIADI, Sp,KFR
Jabatan :PPK
Alamat : Jl. Sampit- Pangkalanbun Km. 142 Pembuang Hulu Kabupaten Seruyan
ll. Dari Pihak PA/KPA
Nama : dr, ATET KURNIADI, Sp.KFR
Jabatan : PI/KPA
Alamat : Jl. Sampit - Pangkalanbun Km. 142 Pembuang Hulu Kabupaten Seruyan
Nomor DIPA/DPA 1.02.1.02.03.02.09.5.2. Tanggal 27 Desember 2019

Dengan ini Pihak PPK telah menyerahkan Dokumen Administrasi Hasil Pekerjaan untuk Pengadaan Scanner sesuai
Surat Pesanan Nomor: 369/PPK.RSUD-HN/lV/2020, tanggal 01 April2020 kepada Pihak PI/KPA..

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan No. 070/PPHP.RSUD-HN llV12020 Tanggal 24 April
2020 , maka dilakukan Penyerahan serah terima administrasi dari PPK ke PI/KPA.

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK ) Pengguna Anggaran (PA )

Rsud Hanau - Kab. Seruyan Rsu . Seruyan
A K4
e.(-,

,r
c

u, SUD
G MB
t l*

s *,//
dr. ATET KURNIADI, Sp.KFR dr. KURNIADI, Sp.KFR
NtP. 1977026 200604 I 018 NtP. 1977026 200604 1 018
 PEMERINTAH I(ABTJPATEN SERTIYAI\I
RI]MATI SAKTT UMUM DAERAH HANAU
Jl. Sampit - Paagkalarbun KM. 142 Telp. (0532) 2033002 - Fax 2033I25
Email:

BERITAACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 5 1 0/PPK. RSUD-HN/lV/2020

Pada hari ini Jum'at Tanggal Dua Puluh Empat Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama : dr. ATET KURNIADI, Sp.KFR

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen/Pengguna Anggaran RSUD Hanau Kabupaten Seruyan
Alamat : Jl. Sampit - Pangkalanbun Km. 142 Pembuang Hulu Kabupaten Seruyan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : YUNITA WIRA PUSPITA

Jabatan : Pengurus Barang RSUD HANAU Kabupaten Seruyan
Alamat : Jl. Sampit - Pangkalanbun Km.142 Pembuang Hulu Kabupaten Seruyan
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA berupa jasa lainnya RSUD Hanau Kabupaten Seruyan pengadaan
Scanner realisasi 100 %dalam keadaan Baik dan lengkap se(a dapat dipertanggung jawabkan.

Nama Harga Ongkos Kondisi Barang

No Kuantitas Satuan Jumlah (Rp)
Barang Satuan (Rp) Kirim(Rp) Ket
Baru Baik
EPSON
1 Scanner DS- 2 Unit 12.946.500 1.860.000 27.753.000 Lengkap
6500
TOTAL (Termasuk PPN 10%) 27.753.000

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dalam rangkap secukupnya dan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya

Yang menerima,
Pengurus Barang
RSUD HANAU

nsuo

YUNITA WIRA PUSPITA

1 018 NrP, 1 9840605 2010012 007
 PEMERINTATI I(ABT]PATEN SERTIYAI\I
RT]MAII SAKIT UMUM DAERAII HANAU
Jl. Sampit - Pangkalaabrm KM. 142 Telp. (0532) 20E3402 - Fax 2033125
Email: HANAU

BERITA ACARA SELESAI PEKERJAAN

NOMOR : 51 1/PPK.RSUD-HN/lV/2020

Pada hari ini Jum'at Tanggal Dua Puluh Empat Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang bertanda tangan dibawah ini

Nama dr. ATET KURNIADI, Sp.KFR

Jabatan Pejabat Pembuat Komitmen/Pengguna Anggaran RSUD Hanau Kabupaten Seruyan
Alamat Jl. Sampit- Pangkalanbun Km.142 Pembuang Hulu Kabupaten Seruyan

Dengan ini Menyatakan bahwa PT. BHINNEKA MENTARIDIMENSI telah menyelesaikan pekerjaannya 100 % yaitu Pengadan Scanner dalam
keadaan Baik dan lengkap serta dapat dipertanggung jawabkan.

Nama Harga Ongkos Kondisi Baranq

No Kuantitas Satuan Jumlah (Rp)
Barang Satuan (Rp) Kirim(Rp) Ket
Baru Baik
EPSON
1 Scanner DS- 2 Unit 12.946.500 1.860.000 27.753.000 Lengkap
6500
TOTAL (Termasuk PPN 10%) 27.753.000

Demikian Berita Acara Selesai Pekerjaan Barang ini dibuat dalam rangkap secukupnya dan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya

BARANG,
PT. BHI MENTARIDIMENSI Pejabat Pembuat Komitmen(PPK )

V
Rsud Hanau - Kab. Seruyan

w
A ANDRIANA FITRI
/1
dr. ATET KURNIADI, Sp.KFR
Manager NrP.1977026 200604 1 018
 TA 2020
Nomor Bukti
Kode Rek I .02.1 .02.03 .02.09.5 .2.3.29.07

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Selaku Bendahara Umum Daerah
Jumlah Uang : Rp.27.753.000,-
Terbilang : lll Dua puluh tujuh juta tujuh ratus lima puluh tiga ribu rupiah/ll
Untuk Pembayaran : Belanja pengadaan Scanner realisasi 100 oh Pada PT. JALUR NUGRAHA

EKAKTIRIR

Berdasarkan Instruksi Direktur RSUD Hanau * Kabupaten Seruyan

1. Surat Pesanan

Nomor : 369 /PPK.RSUD-HN/IY lz0Z0,tanggal 0l April 2020

2. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
Nomor : 508i PPK.RSUD-HN/[V/2020, tanggal 24 April2020
3. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Nomor : BAST/SO 0 1220033 I 47 9287 IPKM-P2003 -2 5 27 5 57, tanggal 24 April 2020

Sesuai DPA SKPD No 1.02.1 .02.03.02.09.5.2

Tanggal : 27 Desember 2019

Pembuang Hulu, 24 April 2020

PT MENTARIDIMENSI

ANDRIANA FITRI
Manager

j..
,'l
Setuju dibayar Pejabat Pelaksana ileknis Kegiatan (PPTK)
RSUD Hanau - Kabupaten Seruyan

$eruyan

IU '),
SUD
G rn
t zrt
o
dr. Sp.KFR
: :.?
NIP. 1977026 200604 I 018 NrP. 19791201 200501 1 014