Alamat Lengkap Tanggal Pemberian Imunisasi

Tanggal
NO Nama Bayi Laki/ Wnt Nama Orang tua (Desa/Dusun/RW/RT/Kelurahan/ HB0
Lahir Bayi BCG POLIO1 DPT/HB (1) POLIO2 DPT/HB (2) POLIO3 DPT/HB (3) POLIO4 CAMPAK
Puskesmas) (0<7 HR)

1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18
73 Fahri Algazali Laki- Laki 9/1/2016 Rusmiyat kramat bangkalan 19/1/2015 19/2/2016 19/2/2016 19/4/2016 19/4/2016 19/5/2016 19/5/2016 20/6/2016 20/6/2016
74 Nabilatul Nisa Perempuan 17/3/2016 Nur Hasanah kramat bangkalan 17/3/2016
75 Alivia Fitri Utami Perempuan 19/5/2015 Zubaidah kramat bangkalan 16/3/2016 19/5/2016 19/5/2016
76 Aliya Rendi Perempuan 4/3/2016 Ifa Istana kramat bangkalan 20/6/2016 20/6/2016 19/7/2016 19/7/2016
77 Rendi Laki- Laki Lely kramat bangkalan 20/6/2016 20/6/2016 19/7/2016 19/7/2016
78 Yadan Laki- Laki 19/5/2016 Muriyah kramat bangkalan 20/6/2016 20/6/2016
79 Brian Ardiansyah Laki- laki 14/1/2016 Nur Hayat Kramat 14/1/2016 19/2/2016 19/2/2016 19/5/2016 19/5/2016
80 Azalia Laki- laki 19/12/2015 Eka Kramat 9/12/2015 19/2/2016 19/2/2016
81 Alan Maulana Laki- laki 13/12/2015 Halimatus Kramat 13/12/2015 19/2/2016 19/2/2016 19/4/2016 19/4/2016
82 Bagus Laki- laki 7/11/2015 Dini Kramat 7/11/2015 19/2/2016 19/2/2016 19/4/2016 19/4/2016
83 Latfah Perempuan 5/2/2015 Ny Uus BANgkalan 19/2/2016 19/2/2016
84 Fahri Laki- laki 9/1/2016 Rusmiat Kramat 19/1/2016 19/2/2016 19/2/2016 19/4/2016 19/4/2016 19/5/2016 19/5/2016 20/6/2016 20/6/2016
85 Nabilatul f Perempuan 17/6/2016 Nur Hayat Kramat 17/3/216
86 Alivia Fitri Perempuan 19/5/2016 Zubaidah Kramat 16/3/2016 19/5/2016 19/5/2016
87 Aliya Laki- laki 4/3/2016 Ifa Istana Kramat 20/6/2016 20/6/2016 19/7/2016 19/7/2016
88 Rendi Laki- laki Lely Kramat 20/6/2016 20/6/2016 19/7/2016 19/7/2016
89 Yadan Laki- laki 19/5/2016 Muriyah Kramat 20/6/2016 20/6/2016
90 By Ny Rahmawat 29/6/2016 Ny Rahmawat sembilangan 29/6/2016
91 By Ny Iftahul 30/6/2016 Ny Iftahul Graha Mentari 30/6/2016
92 By NY ZAkiya 1/7/2016 nY ZXAkiya Jl Kh Moh kholil 1/7/2016
93 By Ny styeh 4/7/2016 Ny styeh Jl Kemodung Pejagan 4/7/2016
94 By Ny soparmi 5/7/2016 ny soparmi Nusa Indah Malajah 6/7/2016
95 By NY dini 9/7/2016 NY dini Pembela Bangkalan 10/7/2016
96 By Ny Sit Aisyah 13/7/2016 Ny Sit Aisyah Kapten Syafitri Bangkalan 13/7/2016
97 By Ny Alifia 13/7/2016 Ny Alifia Trunojoyo 14/7/2016
98 BY Ny Dewi 14/7/2016 Ny Dewi Kh Moh kholil 14/7/2016
99 By Ny Titk 15/7/2016 Ny Titk Kh Lemah Duwur 15/7/2016
100 By Ny Rath 15/7/2016 Ny Rath Graha Mentari 15/7/2016
101 By Ny Maliyah 17/7/2016 Ny Maliyah Pemuda kaffa 17/7/2016
102 By Ny Lisa 16/7/2016 Ny Lisa BANcaran 17/7/2016
103 By Ny Eka agustna 24/6/2016 Ny Eka agustna Demangan 25/6/2016
104 By Ny Nur aini 26/6/2016 Ny Nur aini BANcaran 27/6/2016
105 By Ny Utari 30/6/2016 Ny Utari Kepang 1/7/2016
106 By Ny Susant 27/7/2016 Ny Susant Kemayoran 28/7/2016
107 Nayla 16/2/2016 Heny pejagan 18/5/2016 18/5/2016
108 Mikaila 22/1/2016 Rath Junok 23/5/2016 23/5/2016
109 Nayla 16/2/2016 Heny Pejagan 18/6/2016 18/6/2016
110 Mikayla 22/1/2016 Ratih Kraton 18/6/2016 18/6/2016
111 Sultan 24/3/2016 Vita Bancaran 20/6/2016 20/6/2016
112 Sultan 24/3/2016 Vita Bancaran 22/7/2016 22/7/2016
113 NAyla 16/2016 Henny Pejagan 23/7/2016 23/7/2016
 Alamat Lengkap Tanggal Pemberian Imunisasi
Tanggal
NO Nama Bayi Laki/ Wnt Nama Orang tua (Desa/Dusun/RW/RT/Kelurahan/ HB0
Lahir Bayi BCG POLIO1 DPT/HB (1) POLIO2 DPT/HB (2) POLIO3 DPT/HB (3) POLIO4 CAMPAK
Puskesmas) (0<7 HR)

1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18
114 Zahra 13/2/2014 lia Kraton 2/8/2016
115 Isabel 3/11/2015 Dwi eka Bancaran 2/8/2016
116 Dwi Kirana 13/10/2015 Venty Pejagan 2/8/2016
117 DAVin 22/3/2014 Dita Kraton 2/8/2016
118 Raqiqoh 22/9/2015 Iqbal Malajah 2/8/2016
119 By Ny Nurul Huda 6/8/2016 Ny Nurul Huda Soekarno hatta 6/8/2016
120 By Ny St Suliha 15/8/2016 Ny St Suliha Bangkalan 15/8/2016
121 By Ny Ayu Dharma 15/8/2016 Ny Ayu Dharma Pertahanan 16/8/2016
122 By Ny Jumlia 14/8/2016 Ny Jumlia Perum Imc Bangkalan 16/8/2016
123 By Ny Lia 16/8/2016 Ny Lia Jl Mayjen Sungkono Bangkalan 17/8/2016
124 By Ny Nur Indah 18/8/2016 Ny Nur Indah Pangeranan 18/8/2016
125 By Ny Triana 28/7/2016 Ny Triana demangn Bangkalan 29/7/2016
126 By Ny Rahayu 30/7/2016 Ny Rahayu Bancaran 1/8/2016
127 By NY Yunita 30/7/2016 NY Yunita Trunojoyo Bangkalan 1/8/2016
128 Naufa Z r Laki- Laki Mutmainnah Kemayoran 6/6/2016 18/6/2016 18/6/2016
129 By Ny omy 23/8/2016 Ny omy Bangkalan 24/8/2016
130 By Ny Nurul Hikmah 16/8/2016 Ny Nurul Hikmah BAngkalan 16/8/2016
131 By Ny Muarofah 13/8/2016 Ny Muarofah Bnacaran 13/8/2016
132 By ny Juminah 11/8/2016 ny Juminah Pangeranan Bangkalan 11/8/2016
133 By Ny Fitriyah 9/8/2016 Ny Fitriyah Pangeranan Bangkalan 9/8/2016
134 By Ny Ria Dwi Perempuan 3/8/2016 Ny Ria Dwi Kemayoran 3/8/2016
135 By Ny Dina Perempuan 5/8/2016 Ny Dina Kemayoran Bangkalan 5/8/2016
136 By Ny Ira laki-laki 5/8/2016 ny Ira Mlajah 5/8/2016
137 By Ny Hosmsatun Perempuan 8/8/2016 Ny Hosmsatun Gebang Bangkalan 8/8/2016
138 By Ny Sofia Perempuan 12/8/2016 Ny Sofia Sattowan 12/8/2016
139 By Ny Yunita Laki-laki 14/8/2016 Ny Yunita Mlajah 14/8/2016
140 By Ny Feni Laki-laki 20/8/2016 Ny Feni Mlajah 20/8/2016
141 By Ny Munadiyah Laki-laki 20/8/2016 Ny Munadiyah Re Martadinata 20/8/2016
142 By Ny Titn Laki-laki 21/8/2016 Ny Titn Bancaran 21/8/2016
143 By Ny Andriani 28/8/201+ Ny Andriani Mlajah 28/8/2016
144 By Ny Devi Novitra 27/8/2016 Ny Devi Novitra Martajasah 28/8/2016
145 By Ny Novita Mulyadi 26/8/2016 Ny Novita Mulyadi Pejagan 31/8/2016
146 By Ny Erlina 31/8/2016 Ny Erlina Sidingkap Mlajah 2/9/2016
147 By Ny Dian R 23/9/2016 Ny Dian R Mlajah 23/9/2016
148 BY Ny Riknawati 23/9/2016 Ny Riknawati pejagan 23/9/2016
149 By Ny Sumawat 23/9/2016 Ny Sumawat BANgkalan 23/9/2016
150 By Ny Holiyah 24/9/2016 Ny Holiyah BANgkalan 24/9/2016
151 By NY Erlina 27/9/2016 NY Erlina BANgkalan 27/9/2016
152 By Ny Atk f 25/9/2016 Ny Atk f Kidul Dalam 25/9/2016
153 By Ny Yant 22/9/2016 Ny Yant Mlajah 22/9/2016
154 By Ny Kaispah 29/9/2016 Ny Kaispah Jl Kh Zainal alim 29/9/2016
 Alamat Lengkap Tanggal Pemberian Imunisasi
Tanggal
NO Nama Bayi Laki/ Wnt Nama Orang tua (Desa/Dusun/RW/RT/Kelurahan/ HB0
Lahir Bayi BCG POLIO1 DPT/HB (1) POLIO2 DPT/HB (2) POLIO3 DPT/HB (3) POLIO4 CAMPAK
Puskesmas) (0<7 HR)

1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18
155 By Ny Liana 28/9/2016 Ny Liana Pangeranan 29/9/2016
156 By Ny Kasipah 29/10/2016 Ny Kasipah Zainal Alim 1/10/2016
157 By Ny St Aminah 1/10/2016 Ny St Aminah Bangkalan 1/10/2016
158 By Ny Nurul 6/10/2016 Ny Nurul Demangan Bangkalan 6/10/2016
159 By Ny Yunita 6/10/2016 Ny Yunita BAngkalan 6/10/2016
160 By Ny St khotjah 10/10/2016 Ny St khotjah Bangkalan 10/10/2016
161 By Ny Salimah 8/10/2016 Ny Salimah Mlajah 8/10/2016
162 By Ny Yunita 5/10/2016 Ny Yunita jl Pemuda kaffa Bangkalan 5/10/2016
163 By Ny Kurrotul A 1/10/2016 Ny Kurrotul A Bangkalan 2/10/2016
164 By Ny Agustn 2/10/2016 Ny Agustn Bangkalan 2/10/2016
165 By Ny Maryat 7/10/2016 Ny Maryat Pangeranan 10/10/2016
166 By Ny Farida Perempuan 1/9/2016 Ny Farida Mlajah 1/9/2016
167 By Ny Feronika Perempuan 5/9/2016 Ny Feronika Demangan 5/9/2016
168 By Ny dwi Indah Perempuan 6/9/2016 Ny dwi Indah Tarogan Bangkalan 6/9/2016
169 By Ny ellen Perempuan 6/9/2016 Ny ellen Pangeranan 6/9/2016
170 By Ny Syarifah laki-laki 10/9/2016 Ny Syarifah Demangan Bangkaln 10/9/2016
171 By Ny Umriyah Perempuan 10/9/2016 Ny Umriyah pangeranan 10/9/2016
172 By Ny Rini Laki-laki 19/9/2016 Ny Rini Bancaran 19/9/2016
173 BY NY st Fitria 5/8/2016 NY st Fitria Ujung Piring 6/8/2016
174 By Ny Azizah 7/8/2016 Ny Azizah Sabiyan 8/8/2016
175 By Ny Syarifah 10/8/2016 Ny Syarifah Sambilangan 11/8/216
176 By Ny asmi 14/8/2016 Ny asmi Telang 15/8/2016
177 By Ny Suwani 21/8/2016 Ny Suwani Lavender 22/8/2016
178 By Ny Muninnah 25/8/2016 Ny Muninnah Leban Bancaran 26/8/2016
179 Bilqis Perempuan 18/5/2016 harih sattuan bangkalan 18/5/2016 4/6/2016 4/6/2016 21/9/2016 21/9/2016
180 Brian Ardiansyah laki-laki 14/1/2016 Nur Hayat Kramat 14/1/2016 19/2/2016 19/2/2016 19/5/2016 19/5/2016
181 Azalia R laki-laki 19/12/2015 Eka Kramat 9/12/2015 19/2/2016 19/2/2016
182 Alan MAUlana laki-laki 13/12/2015 Halimatus Kramat 13/12/2015 19/2/2016 19/2/2016 19/4/2016 19/4/2016
183 Bagus laki-laki 7/11/2015 Dini Kramat 7/11/2015 19/2/2016 19/4/2016 19/4/2016 19/4/2016
184 Latfah Perempuan 5/2/2015 Uus Bangkalan 19/2/2016 19/2/21016
185 Fahri Alghazali laki-laki 29/1/2016 Rusmiyat Kramat 19/1/2016 19/2/2016 19/2/2016 19/4/2016 19/4/2016 19/5/2016 19/5/2016 20/6/2016 20/6/2016
186 Nabilatul Nisa Perempuan 17/3/2016 Nur Hasanah Kramat 17/3/2016 19/9/2016 19/9/2016
187 Alvia Fitri Utami Perempuan 19/5/2016 Zubaidah Kramat 16/3/2016 19/5/2016 19/5/2016
188 Aliya Perempuan 4/3/2016 Ifa Kramat 20/6/2016 20/6/2016 19/7/2016 19/7/2016
189 Rendi laki-laki Lely Kramat 20/6/2016 20/6/2016 19/7/2016 19/7/2016 19/8/2016 19/8/2016 19/9/2016 19/9/2016
190 Yadan laki-laki 19/5/2016 Muriyah Kramat 20/6/2016 20/6/2016 19/8/2016 19/8/2016 19/9/2016 19/9/2016
191 Zeif Al islam laki-laki Novi BAngkalan 19/8/2016 19/8/2016
192 by Ny Yuliana 23/8/2016 Ny Yuliana jl Kh Zainal Alim 27/8/2016
193 By Ny Andriani 28/8/2016 Ny Andriani Mlajah 28/8/2016
194 By Ny Devi Novita 27/8/2016 Ny Devi Novita Martajasah 28/8/2016
195 By Ny Novita 26/8/2016 Ny Novita Pejagan 31/8/2016
 Alamat Lengkap Tanggal Pemberian Imunisasi
Tanggal
NO Nama Bayi Laki/ Wnt Nama Orang tua (Desa/Dusun/RW/RT/Kelurahan/ HB0
Lahir Bayi BCG POLIO1 DPT/HB (1) POLIO2 DPT/HB (2) POLIO3 DPT/HB (3) POLIO4 CAMPAK
Puskesmas) (0<7 HR)

1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18
196 By Ny Erlena 31/8/2016 Ny Erlena Mlajah 2/9/2016
197 By Ny Hamiyah 3/8/2016 Ny Hamiyah Bancaran 3/9/2016
198 By Ny Devi Eka 5/9/2016 Ny Devi Eka Bangkalan 6/9/2016
199 By Ny Tesyska 9/9/2016 Ny Tesyska BANgkalan 9/9/2016
200 By Ny Roudatul j 9/9/2016 Ny Roudatul j BAncaran 9/9/2016
201 By Ny Lonia Love 11/9/2016 Ny Lonia Love Lemah Duwur 11/9/2016
202 By Ny Ella s 10/9/2016 Ny Ella s BAngkalan 11/9/2016
203 By Ny Asjumiat 14/9/2016 Ny Asjumiat Mlajah 12/9/2016
204 By Ny Dwi 14/9/2016 Ny Dwi Pangeranan 15/9/2016
205 By Ny Sukarni 15/9/2016 Ny Sukarni Kemayoran 16/9/2016
206 By Ny Irawat 15/9/2016 Ny Irawat Kemayoran 16/9/2016
207 By Ny Hamiyah 3/9/2016 Ny Hamiyah Bancaran 5/9/2016
208 By Ny yuliatn 10/9/2016 Ny yuliatn Lavender 11/9/2016
209 By Ny eka 8/9/2016 Ny eka PAngeranan 9/9/2016
210 By Ny Nurlaila 16/9/2016 Ny Nurlaila Bangkalan 16/9/2016
211 By Ny dwi 16/9/2016 Ny dwi Ki Lemah Duwur 16/9/2016
212 By Ny Maudatul 15/9/2016 Ny Maudatul Mlajah 15/9/2016
213
214
215
216
217
218
219
LAPORAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI UNTUK LUAR WILAYAH PUSKESMAS Isilah tempat/tanggal/tahun Per-tanggal: 4/29/2018
Puskesmas: BURNEH dan Nama serta NIP Kepala
Kabupaten/Kota: Bangkalan Puskesmas atau Dinkes MENU UTAMA
Provinsi: JAWA TIMUR
Bulan:
Tahun: 2015
Alamat Lengkap Tanggal Pemberian Imunisasi
Tanggal Lahir
NO Nama Bayi Laki/ Wnt Nama Orang tua (Desa/Dusun/RW/RT/Kelurahan HB0 DPT/HB DPT/HB
Bayi BCG POLIO1 POLIO2 POLIO3 DPT/HB (3) POLIO4 CAMPAK
/ Puskesmas) (0<7 HR) (1) (2)
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18
18 By NY Laila 20/5/2016 NY Laila jl Kusuma BANgsa burneh 28/5/2016
19 By nY lina 5/6/2016 nY lina Langkap burneh 7/6/2016
20 by herlina 11-55-16 herlina burneh 13-5-16 13-5-16
21 by sabu pitun 12-May-16 sabu pitun burneh 13-5-16 13-5-16
22 by suhaimiyeh 13-May-16 suhaimiyeh burneh 13-5-16 13-5-16
23 by fatimatus 13-5-16 fatimatus burneh 14-5-16 14-5-16
24 by hasanah 25/5/2016 hasanah burneh 26/5/2016 26/5/2016
25 by kartika 27-5-16 kartika burneh 28/5/2016 28/5/2016
26 By Ny Nihayah Laki-laki 19/7/2016 Ny Nihayah burneh 19/7/2016
27 by nasimah 21-5-16 nasimah burneh 22-5-16
28 by ulfa 23-5-16 ulfa burneh 24-5-16
29 by aisyah 28-5-16 aisyah burneh 29-5-16
30 muinnah 29-5-16 muinnah burneh 30-5-16
31 hafidoh 18-6-16 hafidoh burneh 29/3/2016
32 By Ny lina 13/5/2016 Ny lina burneh 13/6/2016
33 By Ny Farida 16/6/2016 Ny Farida Burneh 16/6/2016
34 By Ny Farihah 10/6/2016 Ny Farihah kapor burneh 11/06/16
35 By NY Hamimah 7/6/2016 NY Hamimah Langkap burneh 12/06/16
36 By Ny Uswatun 12/6/2016 Ny Uswatun Binoh Burneh 12/6/2016
37 By Ny Saninten 13/6/2016 Ny Saninten Kemuning Burneh 14/6/2016
38 Nby Ny Nur Wahyu 30/6/2016 Ny Nur Wahyu Tunjung Burneh 30/6/2016
39 By Ny Zahroh 5/7/2016 ny Zahroh Pakem Alas kembang Burneh 6/7/2016
40 By Ny Maisaroh 9/7/2016 Ny Maisaroh Burneh 10/7/2016
41 By Ny hofifah 22/7/2016 Ny hofifah Burneh 23/7/2016
42 By Ny Zahroh 27/6/2016 Ny Zahroh Langkap 28/6/2016
43 By Ny Mutmainnah 1/8/2016 Ny Mutmainnah LAngkap 2/8/2016
44 By Ny Wat 1/8/2016 Ny Wat Burneh 2/8/2016
45 Nabil 22/7/2015 Novelita Tunjung 18/6/2016
46 Alisya 3/7/2016 Maria Tunjung 11/7/20136 07/11/16
47 Kartka 20/5/2016 Lina Burneh 21/7/2016 21/7/2016
48 Aksan 3/10/2015 Erni Tunjung 2/8/2016
49 Amzar 3/10/2015 Erni Tunjung 2/8/2016
50 By Ny Nurul Huda 2/8/2016 Ny Nurul Huda Ketengan 2/8/2016
51 By Ny sant 16/8/2016 Ny sant Burneh 17/8/2016
52 By Ny sany 30/7/2016 Ny sany Burneh 5/8/2016
LAPORAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI UNTUK LUAR WILAYAH PUSKESMAS Isilah tempat/tanggal/tahun Per-tanggal: 4/29/2018
Puskesmas: BURNEH dan Nama serta NIP Kepala
Kabupaten/Kota: Bangkalan Puskesmas atau Dinkes MENU UTAMA
Provinsi: JAWA TIMUR
Bulan:
Tahun: 2015
Alamat Lengkap Tanggal Pemberian Imunisasi
Tanggal Lahir
NO Nama Bayi Laki/ Wnt Nama Orang tua (Desa/Dusun/RW/RT/Kelurahan HB0 DPT/HB DPT/HB
Bayi BCG POLIO1 POLIO2 POLIO3 DPT/HB (3) POLIO4 CAMPAK
/ Puskesmas) (0<7 HR) (1) (2)
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18
53 By Ny Lailatul Jannah 17/8/2016 Ny Lailatul Jannah Langkap Burneh 17/8/2016
54 By Ny St Istana 17/8/2016 Ny St Istana Langkap Burneh 17/82016
55 By Ny Ummu H Perempuan 31/7/2016 Ny Ummu H Benangkah Burneh 1/8/2016
56 By Ny Hamilah laki-laki 5/8/2016 Ny Hamilah Tragah Burneh 5/8/2016
57 By Ny Nur aini Laki- laki 10/8/2016 Ny Nur aini Burneh 10/8/2016
58 By Ny Sumriyah Laki-laki 23/8/2016 Ny Sumriyah Kapor Burneh 23/8/2016
59 By Ny Sabiyah 23/8/2016 Ny Sabiyah Langkap 27/8/2016
60 By Ny Yeni 23/8/2016 Ny Yeni LAngkap 27/8/2016
61 By Ny Vivin 26/8/2016 Ny Vivin Burneh 31/8/2016
62 By Ny Lailatul R 3/9/2016Ny Lailatul R Pondok Halim Burneh 2/9/2016
63 By Nur Anisa 3/9/2016Nur Anisa Langkap 3/9/2016
64 By Ny Kartmah 29/9/2016 Ny Kartmah Tunjung Burneh 29/9/2016
65 By Ny Mudmainnah 29/9/2016 Ny Mudmainnah Langkap 30/9/2016
66 Bny Ny kurniatul 28/9/2016 ny Ny kurniatul Pandian Burneh 1/10/2016
67 By Ny Roniyah 8/10/2016 Ny Roniyah Langkap Burneh 10/10/2016
68 By Ny Masrifah Laki-laki 31/8/2016 Ny Masrifah Tunjung 1/9/2016
69 By Ny evi Laki-laki 2/9/2016 Ny evi Ketengan Burneh 2/9/2016
70 By Ny riski Perempuan 7/9/2016 Ny riski Morombuh Burneh 7/9/2016
71 By Ny Maisaroh Perempuan 11/9/2016 Ny Maisaroh Pudeng Burneh 11/9/2016
72 By Ny Rima Perempuan 17/9/2016 Ny Rima Tunjung Burneh 17/9/2016
73 By Ny Khusnul Perempuan 22/9/2016 Ny Khusnul KAMpek Burneh 22/9/2016
74 By Ny sulaiha 24/8/2016+ Ny sulaiha Burneh 25/8/2016
75 By Ny Mila 2/9/2016 Ny Mila Burneh 3/9/2016
76 By Ny Sabiyah 23/8/2016 Ny Sabiyah Langkap 27/8/2016
77 By Ny yeni 23/8/2016 Ny yeni LAngkap 27/8/2016
78 By Ny Fifin 26/8/2016 Ny Fifin Kemuning Burneh 31/8/2016
79 By Ny Laylatur r 2/9/2016 Ny Laylatur r Halim Perdana Kusuma Burneh 2/9/2016
80 By Ny Nur Anisa 3/9/2016 Ny Nur Anisa Langkap Timur 2/9/2016
81 By Ny Devi Eka 5/9/2016 Ny Devi Eka Burneh 5/9/2016
82 By Ny andri 4/9/2016 Ny andri Burneh 5/9/2016
83 By Ny Farida 2/9/2016 Ny Farida Burneh 7/9/2016
84 By Ny Nursia 3/9/2016 Ny Nursia Demangan tonjung 4/9/2016
85
86
87
LAPORAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI UNTUK LUAR WILAYAH PUSKESMAS Isilah tempat/tanggal/tahun Per-tanggal: 4/29/2018
Puskesmas: BURNEH dan Nama serta NIP Kepala
Kabupaten/Kota: Bangkalan Puskesmas atau Dinkes MENU UTAMA
Provinsi: JAWA TIMUR
Bulan:
Tahun: 2015
Alamat Lengkap Tanggal Pemberian Imunisasi
Tanggal Lahir
NO Nama Bayi Laki/ Wnt Nama Orang tua (Desa/Dusun/RW/RT/Kelurahan HB0 DPT/HB DPT/HB
Bayi BCG POLIO1 POLIO2 POLIO3 DPT/HB (3) POLIO4 CAMPAK
/ Puskesmas) (0<7 HR) (1) (2)
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18
88
89
90
91
92
93
94
95
96
LAPORAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI UNTUK LUAR WILAYAH PUSKESMAS Isilah tempat/tanggal/tahun Per-tanggal: 4/29/2018
Puskesmas: SOCAH dan Nama serta NIP Kepala
Kabupaten/Kota: Bangkalan Puskesmas atau Dinkes MENU UTAMA
Provinsi: JAWA TIMUR
Bulan:
Tahun: 2015
Alamat Lengkap Tanggal Pemberian Imunisasi
Tanggal Lahir
NO Nama Bayi Laki/ Wnt Nama Orang tua (Desa/Dusun/RW/RT/Kelurahan/ HB0 DPT/HB DPT/HB DPT/HB
Bayi BCG POLIO1 POLIO2 POLIO3 POLIO4 CAMPAK
Puskesmas) (0<7 HR) (1) (2) (3)
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18
13 By Ny yuliana Perempua20/7/2016 socah 20/7/2016
14 By Ny Latifah 16/6/2016 socah 21/6/2016
15 By Ny Syariyah 23/6/2016 Dakiring 24/6/2016
16 by fatimah 4/4/2016 fatimah socah 4/4/2016
17 by ismana 06/04/16 ismana keleyan soah 06/04/16
18 by nur aini 19-4-16 nur aini socah 19-4-16
19 by ummu salamah 24-5-16 ummu salamah socah 25-5-16
20 by istiqomah 29-5-16 istiqomah socah 30-5-16
21 by alfian 11-Jun-2016 alfian socah 12/06/16
22 by faton 15-6-16 faton socah 15-6-16
23 By Ny Novalia 29/6/2016 Ny Novalia Jl Gembira socah 30/6/2016
24 By Ny Sumilah 1/7/2016 Ny Sumilah Duwak Batoh Petaonan 2/7/2016
25 By Ny Rosita 1/7/2016 Ny Rosita keleyan 2/7/2016
26 By Ny Lia 2/7/2016 Ny Lia Pandiyan Socah 2/7/2016
27 BY Ny Rokayyah 2/7/2016 Ny Rokayyah Parseh Socah 3/7/2016
28 By Ny Rokayyah 8/7/2016 Ny Rokayyah Petaonan 9/7/2016
29 by ny Riski 14/7/2016 ny Riski Pernajuh Socah 15/7/2016
30 By Ny Fatmatus 16/7/2016 Ny Fatmatus Sanggar Agung socah 17/7/2016
31 By Ny St Aisyah 21/7/2016 Ny St Aisyah Keleyan 22/7/2016
32 By Ny Mega 29/6/2016 By Ny Mega socah 29/6/2016
33 Renan 27/10/2015 Eida Socah 2/8/2016
34 By Ny Sofiyah 18/8/2016 Ny Sofiyah Petaonan Socah 18/8/2016
35 By NY Sit hAbibah 23/8/2016 NY Sit Ahbibah Jaddih Timur Socah 24/8/2016
36 By Ny Roinap 10/8/2016 Ny Roinap Petaonan Socah 10/8/2016
37 By Ny Hayat 6/8/2016 Ny Hayat Jangkar Socah 6/8/2016
38 By Ny Rohmatul 18/8/2016 Ny Rohmatul Petaonan Socah 18/8/2016
39 By Ny Metty Perempua30/7/2016 Ny Metty Socah 1/8/2016
40 By Ny Isnanik Perempua 31/7/2016 Ny Isnanik Keleyan 1/8/2016
LAPORAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI UNTUK LUAR WILAYAH PUSKESMAS Isilah tempat/tanggal/tahun Per-tanggal: 4/29/2018
Puskesmas: JADDIH dan Nama serta NIP Kepala
Kabupaten/Kota: Bangkalan Puskesmas atau Dinkes MENU UTAMA
Provinsi: JAWA TIMUR
Bulan:
Tahun: 2015
Alamat Lengkap Tanggal Pemberian Imunisasi
Tanggal Lahir
NO Nama Bayi Laki/ Wnt Nama Orang tua (Desa/Dusun/RW/RT/Keluraha HB0 DPT/HB
Bayi BCG POLIO1 POLIO2 DPT/HB (2) POLIO3 DPT/HB (3) POLIO4 CAMPAK
n/ Puskesmas) (0<7 HR) (1)
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 m fariz laki-laki 23-9-16 amina jaddih 05/11/16 06/11/15 01/05/16 05/01/16 05/01/16 05/02/16 05/03/16 05/03/16
2 by ovi 13-5-16 ovi jaddih 14-5-16 14-5-16
3 M Faris Laki- Laki 23/9/2015 Amina Jaddih 5/11/2015. 5/11/2015. 5/1/2016 5/1/2016 5/2/2016 5/2/2016 5/3/2016 5/3/2016
4 Moh Farisa Laki- Laki 23/5/2016 Amina jaddih 6/6/2016
5 M Faris Laki-laki 23/9/2015 Amina Jaddih 05/11/15 06/11/15 05/01/16 05/01/16
6 By Ny Lutfiah 1/4/2016 Ny Lutfiah Jaddih 2/4/2016
7 M faris Laki- laki 23/9/2015 Amina Jaddih 05/11/15 06/11/15 5/1/2016 5/1/2016 5/2/2016 5/2/2016 5/3/2016 5/3/2016
8 Moh Farisa Laki- laki 23/5/2015 Amina Jaddih Selatan 6/6/2016
9 By Ny robiatul 23/8/2016 Ny robiatul Jaddih Timur 27/8/2016
10 By Ny Hamimah laki-laki 8/9/2016 Ny Hamimah Parseh jaddih 8/9/2016
LAPORAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI UNTUK LUAR WILAYAH PUSKESMAS Isilah tempat/tanggal/tahun Per-tanggal: 43219
Puskesmas: KAMAL dan Nama serta NIP Kepala
Kabupaten/Kota: Bangkalan Puskesmas atau Dinkes MENU UTAMA
Provinsi: JAWA TIMUR
Bulan:
Tahun: 2015
Alamat Lengkap Tanggal Pemberian Imunisasi
Tanggal Lahir
NO Nama Bayi Laki/ Wnt Nama Orang tua (Desa/Dusun/RW/RT/Kelurahan/ HB0 DPT/HB DPT/HB
Bayi BCG POLIO1 DPT/HB (1) POLIO2 POLIO3 POLIO4 CAMPAK
Puskesmas) (0<7 HR) (2) (3)
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18
10 By Ny Nur Halimah Perempuan 19/7/2016 Gili Timur Kamal 19/7/2016
11 By Ny Egi Perempuan 22/7/2016 Kamal 22/7/2016
12 BY NY Maimunah 2/6/2016 Kamal 2/6/2016
13 By ny Tri nurma 3/6/2016 Kamal 3/6/2016
14 By Ny Heny 14/6/2016 Kamal 14/6/2016
15 By NY Naimah 16/6/2016 Kamal 16/6/2016
16 By ny Melisa 13/6/2016 Perumnas KAmal 13/6/2016
17 By Ny Setani 19/6/2016 kmp dalam Kamal 19/6/2016
18 By Ny Rusmiyah 17/6/2016 Gili Timur KAmal 19/6/2016
19 By Ny HUSna 19/6/2016 Ds Banyu ajuh kamal 20/6/2016
20 By Ny Dianita 23/6/2016 BNAyuajuh akmal 24/6/2016
21 by ny elisa s 20-2-16 elisa sumayyah banyuajuh kamal 20-2-16
22 by ny muliha 21-2-16 muluha banyuajuh kamal 21-2-16
23 by alisaul h 26-2-16 alisaul h kamal 26-2-16
24 by vivin k 3-Feb-16 vivin k kamal 3-Feb-16
25 by fitri 3-Feb-16 fitri kamal 3-Feb-16
26 by nur mismawati 4/4/2016 nur mismawati kamal 4/4/2016
27 by anindita 5/4/2016 anindita perumnas kamal 5/4/2016
28 mirja Laki-laki 05/07/15 mariha telang kamal 5/7/2015
29 nadifa Perempuan 27-5-16 homsiyah kamal 27/5/2016
30 hoiriyah 22-5-16 hoiriyah kamal 23-5-16
31 Laili Perempuan 11/3/2045 Ummul Pendabah kec Telang 5/5/2015 5/5/2015 5/6/2015 5/6/2015 6/7/2015 6/7/2015 5/8/2015 5/8/2015 5/1/2016
32 Mirja Laki- Laki 5/7/2015 Mariha Telang Kamal 6/8/2015 6/8/2015 5/9/5015 5/9/5015 05/11/15 05/11/15 05/12/15 05/12/15 5/4/2016
33 Nadifa Perempuan 27/5/2015 Homsiyah Kamal Telang 6/7/2015 6/7/2015 5/8/2015 5/8/2015 5/9/2015 5/9/2015 05/10/15 05/10/15 5/4/2016
34 Alif Laki- Laki 5/1/2016 Fatm Telang KAmal 5/1/2016 5/1/2016 5/2/2016 5/2/2016 5/4/5016 5/4/5016
35 Laili Perempuan 11/3/2015 Ummul Pendabah 5/5/2015 5/5/2015 5/6/2016 5/6/2016 6/7/2015 6/7/2015 05/08/15 05/08/15 5/1/2016
36 mirja Laki- laki 10/7/2015 Mariha Telang 06/07/15 06/07/15 05/09/15 05/09/15 05/11/15 05/11/15
5/12/2015 05/12/15 05/04/16
37 Nadifa Perempuan 27/5/2015 Homsiyah Kamal 06/07/15 06/07/15 05/08/15 05/08/15 05/09/15 05/09/15 05/10/15 05/10/15 05/04/16
38 Alif Laki- laki 5/1/2016 Fayi, Telang 5/1/2016 5/1/2016 5/2/2016 5/2/2016 5/4/2016 05/04/16
39 By Ny Nurul m 1/7/2016 Ny Nurul m jl Kusuma BANgsa kamal 2/7/2016
40 By Ny Nikmatul 3/7/2016 Ny Nikmatul Kampung Baru Kamal 4/7/2016
41 By Ny Nikmatul 3/7/2016 Ny Nikmatul Kampung Baru Kamal 4/7/2016
42 By Ny Iga 5/7/2016 Ny Iga KAMal 6/7/2016
LAPORAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI UNTUK LUAR WILAYAH PUSKESMAS Isilah tempat/tanggal/tahun Per-tanggal: 43219
Puskesmas: KAMAL dan Nama serta NIP Kepala
Kabupaten/Kota: Bangkalan Puskesmas atau Dinkes MENU UTAMA
Provinsi: JAWA TIMUR
Bulan:
Tahun: 2015
Alamat Lengkap Tanggal Pemberian Imunisasi
Tanggal Lahir
NO Nama Bayi Laki/ Wnt Nama Orang tua (Desa/Dusun/RW/RT/Kelurahan/ HB0 DPT/HB DPT/HB
Bayi BCG POLIO1 DPT/HB (1) POLIO2 POLIO3 POLIO4 CAMPAK
Puskesmas) (0<7 HR) (2) (3)
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18
43 By Ny sudesi 9/7/2016 Ny sudesi Perumnas Kamal 10/7/2016
44 By Ny St Romlah 15/7/2016 Ny St Romlah Banyu ajuh Kamal 16/7/2016
45 By Ny Nherniwat 26/6/2016 Ny Nherniwat Kamal 27/6/2016
46 by Ny dewi A 30/6/2016 Ny dewi A KAmal 1/7/2016
47 Byb ny Nur Laili 2/8/2016 ny Nur Laili KAmal 3/8/2016
48 By Ny sunarmi 15/8/2016 Ny sunarmi Tanjung Jati Kamal 15/8/2016
49 By Ny Nonik 312/7/2016 Ny Nonik banyu ajuh kamal 1/8/2016
50 By Ny Samsiyah Laki-laki 2/8/2016 Ny Samsiyah BanyuAjuh 2/8/2016
51 By Ny Holifah Laki-laki 2/8/2016 Ny Holifah BanyuAjuh 2/8/2016
52 BY Ny Amaliya Perempuan 5/8/2016 Ny Amaliya Gili Timur Kamal 5/8/2016
53 By Ny Juhairiyah Perempuan 11/8/2016 Ny Juhairiyah Gili Anyar Kamal 11/8/2016
54 By Ny Uswatun H Laki-laki 18/8/2016 ny Uswatun H Tajungan Kamal 18/8/2016
55 By Ny suci 27/8/2016 Ny suci KAMal 31/8/2016
56 By Ny Nur hasanah 19/9/2016 Ny Nur hasanah Kamal 19/9/2016
57 By Ny Sit Aisyah 6/10/2016 Ny Sit Aisyah Kebun Kamal 6/10/2016
58 By Ny Rohayati Laki-laki 1/9/2016 Ny Rohayati Banyuajuh kamal 1/9/2016
59 By ny Umi Yuliana Perempuan 4/9/2016 ny Umi Yuliana Banyuajuh KAmal 4/9/2016
60 By Ny Murni Perempuan 10/9/2016 Ny Murni Kamal 10/9/2016
61 By Ny Ist Munaweroh laki-laki 10/9/2016 Ny Ist Munaweroh KAMAL 10/9/2016
LAPORAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI UNTUK LUAR WILAYAH PUSKESMAS Isilah tempat/tanggal/tahun Per-tanggal: 4/29/2018
Puskesmas: KWANYAR dan Nama serta NIP Kepala
Kabupaten/Kota: Bangkalan Puskesmas atau Dinkes MENU UTAMA
Provinsi: JAWA TIMUR
Bulan:
Tahun: 2015
Alamat Lengkap Tanggal Pemberian Imunisasi
Tanggal Lahir
NO Nama Bayi Laki/ Wnt Nama Orang tua (Desa/Dusun/RW/RT/Kelura HB0 DPT/HB DPT/HB
Bayi BCG POLIO1 POLIO2 POLIO3 DPT/HB (3) POLIO4 CAMPAK
han/ Puskesmas) (0<7 HR) (1) (2)
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18
4 by mostatiah 21-5-16 mostatimah kwanyar 22-5-16
5 By masriyah 24-5-16 masriyah kwanyar 25-5-16
6 by musarofah 25-5-16 musarofah kwanyar 26-5-16
7 by halimah 30-5-16 halimah kwanyar 31-5-16
8 by hamimah 15-6-16 hamimah kwanyar 16-6-16
9 by aisyah 20-6-16 aisyah kwanyar 21-6-16
10 bymaimunah 21-6-16 maimunah kwanyar 22-6-16
11 By Ny nurul j 4/7/2016 Ny nurul j Kwanyar 5/7/2016
12 By Ny Fauziyah 11/7/2016 Ny Fauziyah Batah Barat Kwanyar 11/7/2016
13 By Ny Hatmah 16/7/2016 Ny Hatmah Kwanyar 17/7/2016
14 By Ny musyarrofah 18/7/2016 Ny musyarrofah Kwanyar 19/7/2016
15 By Ny Fadilah 23/6/2016 Ny Fadilah Kwanyar 24/6/2016
16 By Ny Robiatul 16/8/2016 Ny Robiatul Kwanyar 16/8/2016
17 By Ny rahaya 19/8/216 Ny Rahaya Karang anyar Kwanyar 17/8/2016
18 By nY Hotimatul 12/8/2016 nY Hotimatul Paoran Kwanyar 12/8/2016
19 BY Ny Mafruhah Laki-laki 1/8/2016 Ny Mafruhah Kwanyar Barat 1/8/2016
LAPORAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI UNTUK LUAR WILAYAH PUSKESMAS Isilah tempat/tanggal/tahun Per-tanggal: 4/29/2018
Puskesmas: SUKOLILO dan Nama serta NIP Kepala
Kabupaten/Kota: Bangkalan Puskesmas atau Dinkes MENU UTAMA
Provinsi: JAWA TIMUR
Bulan:
Tahun: 2015
Alamat Lengkap Tanggal Pemberian Imunisasi
Tanggal Lahir
NO Nama Bayi Laki/ Wnt Nama Orang tua (Desa/Dusun/RW/RT/Kelurah HB0 DPT/HB DPT/HB DPT/HB
Bayi BCG POLIO1 POLIO2 POLIO3 POLIO4 CAMPAK
an/ Puskesmas) (0<7 HR) (1) (2) (3)
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 By Ny Jamila 5/7/2016 Ny Jamila Sendang Dajah Labang 6/7/2016
2 BY NY Hanifah 8/7/2016 NY Hanifah Sendang Laok 9/7/2016
3 By Ny Falilah 6/8/2016 Ny Falilah Sukolilo 6/8/2016
4 By Ny Fatma 23/8/2016 Ny Fatma Morkenek Labang 21/8/2016
5 By Ny Anisa Laki- laki 8/8/2016 Ny Anisa Labang Sukolilo 8/8/2016
6 By Ny Alfiatun Laki- laki 9/8/2016 Ny Alfiatun Sukolilo 9/8/2016
7 By Ny Aslimah Laki-laki 16/8/2016 Ny Aslimah Sendang Sbarih Labang 16/8/2016
8 By Ny Marniyah 30/8/2016 Ny Marniyah Pangpong 30/8/2016
9 Khotjah 8/10/2016 Khotjah Labang 9/10/2016
10 By Ny sofiyah Laki-laki 2/9/2016 Ny sofiyah Jukong Labang 2/9/2016
LAPORAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI UNTUK LUAR WILAYAH PUSKESMAS Isilah tempat/tanggal/tahun Per-tanggal: 4/29/2018
Puskesmas: TRAGAH dan Nama serta NIP Kepala
Kabupaten/Kota: Bangkalan Puskesmas atau Dinkes MENU UTAMA
Provinsi: JAWA TIMUR
Bulan:
Tahun: 2015
Alamat Lengkap Tanggal Pemberian Imunisasi
Tanggal Lahir
NO Nama Bayi Laki/ Wnt Nama Orang tua (Desa/Dusun/RW/RT/Kelurahan/ HB0 DPT/HB DPT/HB DPT/HB
Bayi BCG POLIO1 POLIO2 POLIO3 POLIO4 CAMPAK
Puskesmas) (0<7 HR) (1) (2) (3)
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 By Ny Ema Perempua 3/9/2016 Ny Ema Tragah 3/9/2016
8 By Ny chusnul Perempua 5/9/2016 Ny chusnul Nyrondung 5/9/2016
9 By Ny Sumriyah Perempua 11/9/2016 Ny Sumriyah Bajeman Tragah 11/9/2016
10 By Ny Nurul Hasanah Laki-laki 19/9/2016 Ny Nurul Hasanah Bringkoneng Tragah 19/9/2016
11 By Ny Maimuna Laki-laki 23/9/2016 Ny Maimuna Tragah 23/9/2016
12 By Ny Robiatun 8/8/2016 Ny Robiatun Tragah 9/8/2016
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
LAPORAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI UNTUK LUAR WILAYAH PUSKESMAS Isilah tempat/tanggal/tahun Per-tanggal: 4/29/2018
Puskesmas: TANAH MERAH dan Nama serta NIP Kepala
Kabupaten/Kota: Bangkalan Puskesmas atau Dinkes MENU UTAMA
Provinsi: JAWA TIMUR
Bulan:
Tahun: 2015
Alamat Lengkap Tanggal Pemberian Imunisasi
Tanggal Lahir
NO Nama Bayi Laki/ Wnt Nama Orang tua (Desa/Dusun/RW/RT/Kelurahan/ HB0 DPT/HB DPT/HB DPT/HB
Bayi BCG POLIO1 POLIO2 POLIO3 POLIO4 CAMPAK
Puskesmas) (0<7 HR) (1) (2) (3)
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18
16 By Ny Qomariyah 1 19/5/2016 Ny Qomariyah 1 Dlambah dajah 19/5/2016
17 By Ny Qomariyah 2 19/5/2016 Ny Qomariyah 2 Dlambah dajah 19/5/2016
18 By Ny Syarifatul 31/5/2016 Ds poter 01/06/16
19 By Ny Masulya 02/06/16 ds kalean tanah merah 02/06/16
20 By Ny Suhanti 5/6/2016 dumajah tmur 07/06/16
21 By Ny Hosniyah 4/6/2016 Tanah merah 04/06/16
22 By Ny Holipah 17/7/2016 baipajung tanah merah 17/7/2016
23 By Ny Museyyeroh 21/7/2016 Tanah merah 21/7/2016
24 By Ny Ainur 16/6/2016 ds petrah 16/6/2016
25 By NY Mukliyeh 20/6/2016 Tanah merah 21/6/2016
26 By Ny Nur halima 14/7/2016 Ny Nur halima Jangkar Kolla Tanah Merah 15/7/2016
27 Bny Ny eni l 14/7/2016 Ny eni l Dlambah Dajah 15/7/2016
28 By Ny Sumiasih 27/7/2016 Ny Sumiasih Tanah Merah 28/7/2016
29 By Ny arini 1/6/2016 Arini Tanah Merah 06/09/16 06/09/16
30 By Ny Salamah 30/7/2016 Ny Salamah Dlambah Laok Tanah Merah 30/7/2016
31 by Ny Nur Jannah 20/8/2016 Ny Nur Jannah Petrah Tanah Merah 20/8/2016
32 By Ny Musyarrofah Perempuan 1/8/2016 Ny Musyarrofah Batangan Tanah Merah 1/8/2016
33 By Ny St amina Laki-laki 4/8/2016 Ny St amina Petanak Tanah Merah 4/8/2016
34 By Ny Solima Laki-laki 13/8/2016 Ny Solima Banyu alip Tanah Merah 13/8/2016
35 By Ny Nurul Laki-laki 14/8/2016 Ny Nurul Tanah Merah laok Tanah Merah 14/8/2016
36 By Ny Azizah 23/9/2016 Ny Azizah Tanah Merah 23/9/2016
37 By Ny Namiha 25/9/2016 Ny Namiha Tanah Merah 25/9/2016
38 By Ny Rodiyah 6/10/2016 Ny Rodiyah Tanah Merah 6/10/2016
39 By Ny St Mufatalah Perempuan 3/9/2016 Ny St Mufatalah Tanah Merah 3/9/2016
40 By Ny hasanah Laki-laki 18/9/2016 Ny hasanah Batangan Tanah Merah 18/9/2016
41 By Ny Hamimah Laki-laki 21/9/2016 Ny Hamimah Batangan Tanh Merah 21/9/2016
42 By Ny Arifah 13/9/2016 Ny Arifah Tanah Merah 14/9/2016
43 By Ny MAryamah 16/9/2016 Ny MAryamah Tanah Merah 17/9/2016
LAPORAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI UNTUK LUAR WILAYAH PUSKESMAS Isilah tempat/tanggal/tahun Per-tanggal: 4/29/2018
Puskesmas: BLEGA dan Nama serta NIP Kepala
Kabupaten/Kota: Bangkalan Puskesmas atau Dinkes MENU UTAMA
Provinsi: JAWA TIMUR
Bulan:
Tahun: 2015
Alamat Lengkap Tanggal Pemberian Imunisasi
Tanggal Lahir
NO Nama Bayi Laki/ Wnt Nama Orang tua (Desa/Dusun/RW/RT/Keluraha HB0 DPT/HB DPT/HB DPT/HB
Bayi BCG POLIO1 POLIO2 POLIO3 POLIO4 CAMPAK
n/ Puskesmas) (0<7 HR) (1) (2) (3)
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18
6 halima 25-5-16 halima barat lorong blega 25-5-16
7 By Ny Khusnul 7/5/2016 Ny Khusnul Karpote blega 7/5/2016
8 By Ny Maryati 6/4/2016 Ny Maryati blega 8/4/2016
9 by hoiriyah 7/6/2016 hoiriyah blega 8/6/2016
10 by lilis 11/6/2016 lilis blega 12/6/2016
11 By nY Maryamah 6/6/2016 nY Maryamah lomaer blega 7/6/2016
12 By Ny St Romlah 19/6/2016 Ny St Romlah Blega 19/6/2016
13 BY ny Salati 11/7/2016 ny Salati Kolo'an Blega 12/7/2016
14 By Ny Halimah 12/7/2016 Ny Halimah Karpote Blega 12/7/2016
15 by Ny St Fausiyah 14/7/2016 Ny St Fausiyah Blega 15/7/2016
16 By Ny Suliyah 27/7/2016 Ny Suliyah Blega 28/7/2016
17 By Hamidah 24/6/2016 Hamidah Blega 25/6/2016
18 By Ny Maria Ulfa 20/7/2016 Ny Maria Ulfa Blega 1/8/2016
19 By Ny Maisaroh 23/8/2016 Ny Maisaroh Blega 24/8/2016
20 By Ny Murdianan Perempuan 7/8/2016 Ny Murdianan Rosep Blega 7/8/2016
21 By Ny widyasari Perempuan 8/8/2016 Ny widyasari Karang Gayam Blega 8/8/2016
22 By Ny Holifa Perempuan 10/8/2016 Ny Holifa Blega 10/8/2016
23 By Ny Hasbiyah Perempuan 10/8/2016 Ny Hasbiyah Rosep Blega 10/8/2016
24 By Ny halima 9/10/2016 Ny halima Blega 10/10/2016
LAPORAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI UNTUK LUAR WILAYAH PUSKESMAS Isilah tempat/tanggal/tahun Per-tanggal: 4/29/2018
Puskesmas: BANJAR dan Nama serta NIP Kepala
Kabupaten/Kota: Bangkalan Puskesmas atau Dinkes MENU UTAMA
Provinsi: JAWA TIMUR
Bulan:
Tahun: 2015
Alamat Lengkap Tanggal Pemberian Imunisasi
Tanggal Lahir
NO Nama Bayi Laki/ Wnt Nama Orang tua (Desa/Dusun/RW/RT/Kelurahan/ HB0 DPT/HB DPT/HB DPT/HB
Bayi BCG POLIO1 POLIO2 POLIO3 POLIO4 CAMPAK
Puskesmas) (0<7 HR) (1) (2) (3)
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 By nY Fitria Perempua 1/8/2016 nY Fitria Banjar 1/8/2016
2 By Ny Ummi Fadila Perempua 2/8/2016 Ny Ummi Fadila Sorpah BANjar 2/8/2016
3 By Ny Eka Perempua 3/8/2016 Ny Eka Daya Sungai Banjar 3/8/2016
4
5
LAPORAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI UNTUK LUAR WILAYAH PUSKESMAS Isilah tempat/tanggal/tahun Per-tanggal: 4/29/2018
Puskesmas: GALIS dan Nama serta NIP Kepala
Kabupaten/Kota: Bangkalan Puskesmas atau Dinkes MENU UTAMA
Provinsi: JAWA TIMUR
Bulan:
Tahun: 2015
Alamat Lengkap Tanggal Pemberian Imunisasi
Tanggal Lahir
NO Nama Bayi Laki/ Wnt Nama Orang tua (Desa/Dusun/RW/RT/Kelurahan/ HB0 DPT/HB DPT/HB DPT/HB
Bayi BCG POLIO1 POLIO2 POLIO3 POLIO4 CAMPAK
Puskesmas) (0<7 HR) (1) (2) (3)
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18
13 By Ny Faridatur 15/7/2016 Ny Faridatur GAlis 16/7/2016
14 By Ny Marna 25/6/2016 Ny Marna Galis 26/6/2016
15 By Ny Midan 28/6/2016 Ny Midan GAlis 28/6/2016
16 By Ny umsiyah 30/6/2016 Ny umsiyah GAlis 1/7/2016
17 By Ny Miuinnah 1/8/2016 Ny Miuinnah GAlis 2/8/2016
18 By Ny hasiyah 13/8/2016 Ny hasiyah Pakaan Galis 14/8/2016
19 By Ny Fitria 22/8/20163 Ny Fitria Galis 22/8/2016
20 By Ny Nur Hasanah 10/8/2016 Ny Nur Hasanah Sepunah Galis 10/8/2016
21 By Nmy holilah Perempuan 7/8/2016 Nmy holilah Pekadan Galis 7/8/2016
22 By Ny Musdalifah Perempuan 9/8/2016 Ny Musdalifah Sadeh Galis 9/8/2016
23 By Ny Harratun Perempuan 14/8/2016 Ny Harratun Kranggan Timur Galis 14/8/2016
24 By Ny Rumayah Laki-laki 18/8/2016 Ny Rumayah Kranggan Timur GAlis 18/8/2016
25 By Ny Irfina Perempuan 19/8/2016 Ny Irfina BANjar Galis 19/8/2016
26 By ny Komariyah 30/9/2016 ny Komariyah Galis 1/10/2016
27 By Ny Mufarohah 6/10/2016 Ny Mufarohah GAlis 6/10/2016
28 By Ny Mufarohah 5/10/2016 Ny Mufarohah Pancor galis 7/10/2016
29 By Ny Juhairiyah Laki-laki 1/9/2016 Ny Juhairiyah Separah Galis 1/9/2016
30 By Ny hanilah Laki-laki 3/9/2016 Ny hanilah Kelbung Galis 3/9/2016
31 By Ny Mutmainnah Perempuan 5/9/2016 Ny Mutmainnah Galis 5/9/2016
LAPORAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI UNTUK LUAR WILAYAH PUSKESMAS Isilah tempat/tanggal/tahun Per-tanggal: 4/29/2018
Puskesmas: KONANG dan Nama serta NIP Kepala
Kabupaten/Kota: Bangkalan Puskesmas atau Dinkes MENU UTAMA
Provinsi: JAWA TIMUR
Bulan:
Tahun: 2015
Alamat Lengkap Tanggal Pemberian Imunisasi
Tanggal Lahir
NO Nama Bayi Laki/ Wnt Nama Orang tua (Desa/Dusun/RW/RT/Kelurahan/ HB0 DPT/HB
Bayi BCG POLIO1 POLIO2 DPT/HB (2) POLIO3 DPT/HB (3) POLIO4 CAMPAK
Puskesmas) (0<7 HR) (1)
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18
3 by ny maya 10/3/2016 maya konang 11/3/2016
4 By Ny Hoseh 2/4/216 Ny Hoseh konang 3/4/2016
5 By Ny Mutk 10/5/2016 Ny Mutk konang 11/5/2016
6 By ny Marsiyah 28/5/2016 ny Marsiyah konang 1/6/2016
7 By Ny Holina 16/7/2016 Ny Holina Durin tmur Konang 16/7/2016
8 By Ny Soliha 17/7/2016 Ny Soliha Tokaban 17/7/2016
9 By Ny Fathuroh 23/6/2016 Ny Fathuroh Konang 24/6/2016
10 By Ny Jumriyah Laki-laki 2/8/2016 Ny Jumriyah Durin Timur Konang 2/8/2016
11 By Ny Rokiyah Perempua 5/8/2016 Ny Rokiyah Cangkarman konang 5/8/2016
12 By Ny Sulimah laki-laki 6/8/2016 Ny Sulimah Bato Kaban Konang 6/8/2016
13 By Ny Maryamah Laki-laki 10/8/2016 Ny Maryamah Cangkarman Konang 10/8/2016
14 By Ny Zahrotul Laki-laki 21/9/2016 Ny Zahrotul Sen asen Konag 21/9/2016
15 By Ny Roimilah Laki-laki 23/9/2016 Ny Roimilah Sen asen Konang 23/9/2016
16
17
18
19
20
21
22
23
24
LAPORAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI UNTUK LUAR WILAYAH PUSKESMAS Isilah tempat/tanggal/tahun Per-tanggal: 4/29/2018
Puskesmas: MODUNG dan Nama serta NIP Kepala
Kabupaten/Kota: Bangkalan Puskesmas atau Dinkes MENU UTAMA
Provinsi: JAWA TIMUR
Bulan:
Tahun: 2014
Alamat Lengkap Tanggal Pemberian Imunisasi
Tanggal Lahir
NO Nama Bayi Laki/ Wnt Nama Orang tua (Desa/Dusun/RW/RT/Kelurahan/ HB0 DPT/HB DPT/HB DPT/HB
Bayi BCG POLIO1 POLIO2 POLIO3 POLIO4 CAMPAK
Puskesmas) (0<7 HR) (1) (2) (3)
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 by hosniyah 7/3/2016 hosniyah modung 7/3/2016
2 by rohmatul 10/4/2016 rohmatul modung 10/4/2016
3 By Ny Nur Holifah 14-6-16 nur holifah modung 15-6-16
4 By Ny St hofifah 2/8/2016 Ny St hofifah Modung 3/8/2016
5 By Ny Desi Eka 5/8/2016 Ny Desi Eka Patengteng Modung 5/8/2016
6 By Ny Satria 20/8/2016 Ny Satria Modung 20/8/2016
7 By Ny Sri Rahayu 21/8/2016 Ny Sri Rahayu Modung 19/8/2016
8 By Ny St Maimuna laki-laki 6/8/2016 Ny St Maimuna Modung Timur 6/8/2016
9 By Ny Sunana Perempuan 7/8/2016 Ny Sunana Pakong Modung 7/8/2016
10 By Ny Nur Halima Laki- laki 9/8/2016 Ny Nur Halima Manggaan Modung 9/8/2016
11 By Ny lailatul Perempuan 16/8/2016 Ny lailatul Pakong Modung 16/8/2016
LAPORAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI UNTUK LUAR WILAYAH PUSKESMAS Isilah tempat/tanggal/tahun Per-tanggal: 4/29/2018
Puskesmas: dan Nama serta NIP Kepala
Kabupaten/Kota: Bangkalan Puskesmas atau Dinkes MENU UTAMA
Provinsi: JAWA TIMUR
Bulan:
Tahun: 2015
Alamat Lengkap Tanggal Pemberian Imunisasi
Tanggal Lahir
NO Nama Bayi Laki/ Wnt Nama Orang tua (Desa/Dusun/RW/RT/Kelurahan/ HB0 DPT/HB DPT/HB DPT/HB
Bayi BCG POLIO1 POLIO2 POLIO3 POLIO4 CAMPAK
Puskesmas) (0<7 HR) (1) (2) (3)
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
LAPORAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI UNTUK LUAR WILAYAH PUSKESMAS Isilah tempat/tanggal/tahun Per-tanggal: 4/29/2018
Puskesmas: AROSBAYA dan Nama serta NIP Kepala
Kabupaten/Kota: Bangkalan Puskesmas atau Dinkes MENU UTAMA
Provinsi: JAWA TIMUR
Bulan:
Tahun: 2015
Alamat Lengkap Tanggal Pemberian Imunisasi
Tanggal Lahir
NO Nama Bayi Laki/ Wnt Nama Orang tua (Desa/Dusun/RW/RT/Kelur HB0
Bayi BCG POLIO1 DPT/HB (1) POLIO2 DPT/HB (2) POLIO3 DPT/HB (3) POLIO4 CAMPAK
ahan/ Puskesmas) (0<7 HR)
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18
91 by heni 31-5-16 heni arosbaya 1/6/2016
92 by nur hasanah 8/6/2016 nur hasanah arosbaya 9/6/2016
93 By Ny Virginia 8/7/2016 Ny Virginia Bunalas arosbaya 9/7/2016
94 Nby Ny Ida 26/6/2016 y Ny Ida Arosbaya 27/6/2016
95 By nY Aliyah 29/6/2016 nY Aliyah Arosbaya 29/6/2016
96 By Ny Subatun 27/7/2016 Ny Subatun Arosbaya 28/7/2016
97 Riski Affan 4/2/2016 Miza Arosbaya 2/5/2016 2/5/2016
98 Akbarul Laki-laki 1/5/2016 melisa Arobaya 1/5/2016 13/6/201613/6/2016 13/8/2016 13/8/2016
99 By Ny nur Azizah 17/8/2016 Ny nur Azizah Lajing Arosbaya 17/8/2016
100 By Ny Nurul Istana 22/8/2016 Ny Nurul Istana Lebak Arosbaya 25/8/2016
101 By Ny St Syamsiyah Laki-laki 31/7/2016 Ny St Syamsiyah Arosbaya 1/8/2016
102 By Ny nasihah Perempuan 1/8/2016 Ny Ansihah Balungan Arosbaya 1/8/2016
103 By Ny Kurniant Perempuan 10/8/2016 Ny Kurniant Krampao Arosbaya 10/8/2016
104 By Ny hidayah Perempuan 10/8/2016 Ny hidayah Aombul Barat Arosbaya 10/8/2016
105 By Ny Masruhah Laki- laki 10/8/2016 Ny Masruhah Manoan Arosbaya 10/8/2016
106 By Ny Rodiyah Laki-laki 11/8/2016 Ny Rodiyah Lajing arosbaya 11/8/2016
107 By Nyb Subaidah Perempuan 14/8/2016 Ny Subaidah Lajing Arosbaya 14/8/2016
108 By Ny Musrifah Laki-laki 16/8/2016 Ny Musrifah Arosbaya 16/8/2016
109 By Ny Fatmatus Laki-laki 24/8/2016 Ny Fatmatus Arosbaya 24/8/2016
110 By Ny Luluk Perempuan 24/8/2016 Ny Luluk Arosbaya 24/8/2016
111 By Ny Nurin Laki-laki 24/8/2016 Ny Nurin Arosbaya 24/8/2016
112 By ny Uswatun 6/10/2016 ny Uswatun Arosbaya 6/10/2016
113 By Ny Ika 1 8/10/2016 Ny Ika 1 Arosbaya 9/10/2016
114 By Ny Ika 2 8/10/2016 Ny Ika 2 Arosbaya 9/10/2016
115 By Ny Dewi Sri Perempuan 31/8/2016 Ny Dewi Sri Lebak Utara Arosbaya 1/9/2016
116 By Ny Sumiatur Laki-laki 18/9/2016 Ny Sumiatur Lajing Arosbaya 18/9/2016
117 By Ny Sumiatur Laki-laki 18/9/2016 Ny Sumiatur Lajing Arosbaya 18/9/2016
118 Kirana Maulidya Perempuan 17/12/2015 Fatimatus Segar 25/9/2016
119 Adam Zai Laki-laki 18/1/2016 lilik Karjan 11/9/2016 11/9/2016
120 Moh Faldin n Laki-laki 4/3/2016 Rianti Karjan 4/9/2016 4/9/2016
121 Imroatul w Perempuan 13/3/2016 Jemilah Lebak 128/8/2016 28/8/2016
122 St Munawaroh Perempuan 19/4/2016 Rahmawat Nbinteng 28/8/2016 28/6/2016
123 Abd Karim Laki-laki 20/4/2016 Alfiatus Pandiyan 25/9/2016 25/9/2016
124 Kevi ardia a Laki-laki 20/4/2016 Hoirun nisak Tambegan 25/9/2016 25/9/2016
LAPORAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI UNTUK LUAR WILAYAH PUSKESMAS Isilah tempat/tanggal/tahun Per-tanggal: 4/29/2018
Puskesmas: AROSBAYA dan Nama serta NIP Kepala
Kabupaten/Kota: Bangkalan Puskesmas atau Dinkes MENU UTAMA
Provinsi: JAWA TIMUR
Bulan:
Tahun: 2015
Alamat Lengkap Tanggal Pemberian Imunisasi
Tanggal Lahir
NO Nama Bayi Laki/ Wnt Nama Orang tua (Desa/Dusun/RW/RT/Kelur HB0
Bayi BCG POLIO1 DPT/HB (1) POLIO2 DPT/HB (2) POLIO3 DPT/HB (3) POLIO4 CAMPAK
ahan/ Puskesmas) (0<7 HR)
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18
125 Alya Khusna y Perempuan 22/4/2016 Yuyun H Pettengngan 8/9/23016 8/9/2016
126 Elfa Elisa Perempuan 27/4/2016 Layla Bunalas 4/9/2016 4/9/2016
127 Faisal A Laki-laki 28/4/2016 Nur Hasanah Tonjungan 28/9/2016 28/9/216
128 Alfa Khansa Laki-laki 9/5/2016 Subaidah Jengir 28/9/2016 28/9/2016
129 Rachelia P Perempuan 15/5/2016 Hamidah PAndiyan 25/9/2016 25/9/2016
130 Alya Nidatul k Perempuan 5/6/2016 Dwi Kurnia Nganlaok 28/9/2016 28/9/2016
131 Nadini Hilwaras s Perempuan 11/6/2016 Hasiseh Gambiran 25/8/2016 25/8/2016
132 Syafira Annuri Perempuan 16/6/2016 Nurul Jannah Arosbaya 11/9/20162 11/9/2016
133 Adelia f Perempuan 19/6/2016 Jumaiseh Lebak 25/9/2016 25/9/2016
134 Nur Rafika Perempuan 20/6/2016 Sanimah Arosbaya 25/9/2016 25/9/2016
135 Felita Leryl Perempuan 4/7/2016 Lia Pettengngan 25/9/2016 25/9/2016
136 Aisyah R Perempuan 10/7/2016 MAya Moncek 18/9/201618/9/2016
137 Aina Rosa Perempuan 2/8/2016 Mardiyah Lajing 18/9/201618/9/2016
138 Jihan Nuria A Perempuan 10/8/2016 Murniyant Tonjungan 18/9/2016 18/9/2016
139 Aisyah Adina y Perempuan 16/8/2016 Susiyant Lajing 25/9/201625/9/2016
140 Anjani Ilona Perempuan 19/8/2016 Novia Bunalas 25/9/201625/9/2016
141 Arfan Rafasa n Laki-laki L Pocogan 25/9/201625/9/2016
142 By Ny Mufarohah 22/8/2016 Ny Mufarohah Arosbaya 23/8/2016
143 By Ny Suadah 25/8/2016+ Ny Suadah Arosbaya 26/8/2016
144 By Ny Mila 27/8/2016 Ny Mila Arosbaya 28/8/2016
145 By Ny Hosiyah 21/9/2016 Ny Hosiyah Ra'as 22/9/2016
146 Aliyatus Sofia Perempuan 29/4/2016 Soleha Arosbaya 29/4/2016 14/5/201614/5/2016 13/8/2016 13/8/2016 13/9/2016 13/9/2016
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
LAPORAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI UNTUK LUAR WILAYAH PUSKESMAS Isilah tempat/tanggal/tahun Per-tanggal: 4/29/2018
Puskesmas: AROSBAYA dan Nama serta NIP Kepala
Kabupaten/Kota: Bangkalan Puskesmas atau Dinkes MENU UTAMA
Provinsi: JAWA TIMUR
Bulan:
Tahun: 2015
Alamat Lengkap Tanggal Pemberian Imunisasi
Tanggal Lahir
NO Nama Bayi Laki/ Wnt Nama Orang tua (Desa/Dusun/RW/RT/Kelur HB0
Bayi BCG POLIO1 DPT/HB (1) POLIO2 DPT/HB (2) POLIO3 DPT/HB (3) POLIO4 CAMPAK
ahan/ Puskesmas) (0<7 HR)
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
LAPORAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI UNTUK LUAR WILAYAH PUSKESMAS Isilah tempat/tanggal/tahun Per-tanggal: 4/29/2018
Puskesmas: AROSBAYA dan Nama serta NIP Kepala
Kabupaten/Kota: Bangkalan Puskesmas atau Dinkes MENU UTAMA
Provinsi: JAWA TIMUR
Bulan:
Tahun: 2015
Alamat Lengkap Tanggal Pemberian Imunisasi
Tanggal Lahir
NO Nama Bayi Laki/ Wnt Nama Orang tua (Desa/Dusun/RW/RT/Kelur HB0
Bayi BCG POLIO1 DPT/HB (1) POLIO2 DPT/HB (2) POLIO3 DPT/HB (3) POLIO4 CAMPAK
ahan/ Puskesmas) (0<7 HR)
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
LAPORAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI UNTUK LUAR WILAYAH PUSKESMAS Isilah tempat/tanggal/tahun Per-tanggal: 4/29/2018
Puskesmas: TONGGUH dan Nama serta NIP Kepala
Kabupaten/Kota: Bangkalan Puskesmas atau Dinkes MENU UTAMA
Provinsi: JAWA TIMUR
Bulan:
Tahun: 2015
Alamat Lengkap Tanggal Pemberian Imunisasi
Tanggal Lahir
NO Nama Bayi Laki/ Wnt Nama Orang tua (Desa/Dusun/RW/RT/Kelurahan/ HB0 DPT/HB DPT/HB DPT/HB
Bayi BCG POLIO1 POLIO2 POLIO3 POLIO4 CAMPAK
Puskesmas) (0<7 HR) (1) (2) (3)
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
LAPORAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI UNTUK LUAR WILAYAH PUSKESMAS Isilah tempat/tanggal/tahun Per-tanggal: 4/29/2018
Puskesmas: GEGER dan Nama serta NIP Kepala
Kabupaten/Kota: Bangkalan Puskesmas atau Dinkes MENU UTAMA
Provinsi: JAWA TIMUR
Bulan:
Tahun: 2015
Alamat Lengkap Tanggal Pemberian Imunisasi
Tanggal Lahir
NO Nama Bayi Laki/ Wnt Nama Orang tua (Desa/Dusun/RW/RT/Kelurahan/ HB0 DPT/HB DPT/HB
Bayi BCG POLIO1 POLIO2 DPT/HB (2) POLIO3 POLIO4 CAMPAK
Puskesmas) (0<7 HR) (1) (3)
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18
7 By Ny Hosniyah Perempuan 21/7/2016 Ny Hosniyah Geger 21/7/2016
8 By Ny Romalia 29/5/2016 Ny Romalia Geger 30/5/2016
9 By Ny Siti Rodiyah 16/6/2016 Ny Siti Rodiyah Geger 16/6/2016
10 By Ny Wasiah 18/6/2016 Ny Wasiah Dabung Geger 18/6/2016
11 By Ny Saodah 23/6/2016 Ny Saodah Lerpak geger 23/6/2016
12 By Ny Raudatul 23/6/2016 Ny Raudatul Kombangan Geger 23/6/2016
13 By Ny Sofiah 18/7/2016 ny Sofiah Geger 19/7/2016
14 By Ny Hamidah 31/7/2016 Ny Hamidah Lerpak Geger 1/8/2016
15 Diaulhak laki-laki 14/6/2016 Uswatun geger 14/6/2016
16 By Ny Badriyah 16/8/2016 Ny Badriyah Geger 16/8/2016
17 By Ny Syamsiyah 30/7/2016 Ny Syamsiyah Katol barat Geger 1/8/2016
18 Diah Ulhaq Perempuan 14/6/2016 Uswatun geger 14/6/2016 13/7/2016 13/7/2016 13/8/2016 13/8/2016
19 By Ny Rumsiyah Perempuan 2/8/2016 Ny Rumsiyah Geger 2/8/2016
20 By Ny mukarromah Laki-laki 3/8/2016 Ny mukarromah Nyoneng Dajah Geger 3/8/2016
21 By ny Yummi Perempuan 4/8/2016 ny Yummi Kombangan 4/8/20146
22 By Ny Sudah laki-laki 4/8/2016 Ny Sudah Kampak geger 4/8/2016
23 By Ny Sumriayha laki-laki 5/8/2016 Ny Sumriayha Ngonneng Laok Geger 5/8/2016
24 By Ny Slamah laki-laki 6/8/2016 Ny Slamah Katol Barat Geger 6/8/2016
25 By Ny Uswatun Perempuan 8/8/2016 Ny Uswatun Banyuning dajah Geger 8/8/2016
26 By Ny Romiyatul Perempuan 8/8/2016 Ny Romiyatul Pocogan Geger 8/8/2016
27 By Ny Saniah Laki- laki 9/8/2016 Ny Saniah nyonneng laok geger 9/8/2016
28 By Ny nailatul Laki-laki 12/8/2016 Ny nailatul Bato Bella Geger 12/8/2016
29 NBY Ny Rokayah Laki-laki 12/8/2016 Ny Rokayah Kombangan Geger 12/8/2016
30 By Ny Risnawat Laki-laki 13/8/2016 Ny Risnawat Dabung geger 13/8/2016
31 by Ny Karimah Perempuan 16/8/2016 Ny Karimah Bato Bella Geger 16/8/2016
32 By Ny Lisdawati Laki-laki 20/8/2016 Ny Lisdawati Kampak Geger 20/8/2016
33 By Ny Naimah Laki-laki 21/8/2016 Ny Naimah Kampak Geger 21/8/2016
34 By Ny Muzayanah Perempuan 21/8/2016 Ny Muzayanah Banyoning dajah geger 21/8/2016
35 By Ny Mufarrohah Perempuan 21/8/2016 Ny Mufarrohah Bato Bella Geger 21/8/2016
36 By Ny Maimuna Perempuan 22/8/2016 Ny Maimuna Kompol Geger 22/8/2016
37 By ny Mahmudah 21/9/2016 ny Mahmudah Geger 21/9/2016
LAPORAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI UNTUK LUAR WILAYAH PUSKESMAS Isilah tempat/tanggal/tahun Per-tanggal: 4/29/2018
Puskesmas: GEGER dan Nama serta NIP Kepala
Kabupaten/Kota: Bangkalan Puskesmas atau Dinkes MENU UTAMA
Provinsi: JAWA TIMUR
Bulan:
Tahun: 2015
Alamat Lengkap Tanggal Pemberian Imunisasi
Tanggal Lahir
NO Nama Bayi Laki/ Wnt Nama Orang tua (Desa/Dusun/RW/RT/Kelurahan/ HB0 DPT/HB DPT/HB
Bayi BCG POLIO1 POLIO2 DPT/HB (2) POLIO3 POLIO4 CAMPAK
Puskesmas) (0<7 HR) (1) (3)
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18
38 By Ny Rohimah 27/9/2016 Ny Rohimah geger 27/9/2016
39 By Ny Insiyah 10/10/2016 Ny Insiyah Geger 10/10/2016
LAPORAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI UNTUK LUAR WILAYAH PUSKESMAS Isilah tempat/tanggal/tahun Per-tanggal: 4/29/2018
Puskesmas: KLAMPIS dan Nama serta NIP Kepala
Kabupaten/Kota: Bangkalan Puskesmas atau Dinkes MENU UTAMA
Provinsi: JAWA TIMUR
Bulan:
Tahun: 2014
Alamat Lengkap Tanggal Pemberian Imunisasi
Tanggal Lahir
NO Nama Bayi Laki/ Wnt Nama Orang tua (Desa/Dusun/RW/RT/Kelurahan/ HB0 DPT/HB
Bayi BCG POLIO1 POLIO2 DPT/HB (2) POLIO3 DPT/HB (3) POLIO4 CAMPAK
Puskesmas) (0<7 HR) (1)
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18
6 by mu'riseh 27-5-16 mu'riseh klampis 28-5-16 28-5-16
7 By Ny Liwaul h 6/6/2016 liwaul H klampis 07/06/16
8 By NY Mawaddah 6/5/2016 NY Mawaddah Klampis 7/5/2016
9 By Ny Sumiat 9/5/2016 Ny Sumiat KLAmpis 9/5/2016
10 By Ny Hosiliyah 4/6/2016 Ny Hosiliyah Tobeddung 4/6/2016
11 By NY uswatun 17/6/2016 NY uswatun KLAmpis 17/6/2016
12 By NY Farihah 19/6/2016 NY Farihah KLAmpis 19/6/2016
13 By nY lutfiatul 23/6/2016 nY lutfiatul KLAmpis 23/6/2016
14 By Ny Maryamah 6/6/2016 Ny Maryamah KLAmpis 11/6/2016
15 By Ny Jatmah 20/7/2016 Ny Jatmah Klam[pis 21/7/2016
16 By Ny Rahmawat 27/6/2016 Ny Rahmawat Klam[pis 27/6/2016
17 By Ny Lailatul H 30/6/2016 Ny Lailatul H Klampis 30/6/2016
18 By Ny Musdalifah 24/8/2016 Ny Musdalifah KLAmpis 24/8/2016
19 By Ny Rohimah Laki-laki 3/8/2016 Ny Rohimah Bator 3/8/2016
20 By Ny Satyah Perempuan 5/8/2016 Ny Satyah BANtean Klampis 5/8/2016
21 By Ny Istharotn laki-laki 7/8/2016 Ny Istharotn Klampis Barat 7/8/2016
22 By nY wiwik Perempuan 7/8/2016 nY wiwik Bulu Kagung 7/8/2016
LAPORAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI UNTUK LUAR WILAYAH PUSKESMAS Isilah tempat/tanggal/tahun Per-tanggal: 4/29/2018
Puskesmas: SEPULU dan Nama serta NIP Kepala
Kabupaten/Kota: Bangkalan Puskesmas atau Dinkes MENU UTAMA
Provinsi: JAWA TIMUR
Bulan:
Tahun: 2015
Alamat Lengkap Tanggal Pemberian Imunisasi
Tanggal Lahir
NO Nama Bayi Laki/ Wnt Nama Orang tua (Desa/Dusun/RW/RT/Kelurahan/ HB0 DPT/HB DPT/HB DPT/HB
Bayi BCG POLIO1 POLIO2 POLIO3 POLIO4 CAMPAK
Puskesmas) (0<7 HR) (1) (2) (3)
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 by ny yani 20-2-16 ny yani sepulu 20-2-16
2 by wirah 8/3/2016 wiarah sepulu 8/3/2016
3 By Ny Hoiriyah 24-5-16 hoiriyah sepulu 25-5-16
4 By Ny Ika 3-Jun-2016 ika sepulu 4/6/2016
5 By NY Suhartini 6-Jun-16 suhartini sepulu 7/6/2016
6 by emu laki-laki 20-2-2016 emi sepulu 20-2-2016
7 By Ny Riana Laki-laki 18/3/2016 Riana Sepulu 18/3/2016
8 Nby Ny Juhairiyah perempuan 9/3/2016 juhairiyah Sepulu 9/3/2016
9 By NY Suhartni 6/6/2016 NY Suhartni Sepulu 7/6/2016
10 By Ny Rokayyah 15/6/2016 Ny Rokayyah Sepulu 15/6/2016
11 By NY Mirawat 17/6/2016 NY Mirawat Sepulu 17/6/2016
12 By Ny Mukarromah 19/6/2016 Ny Mukarromah Sepulu 19/6/2016
13 By Ny Kiptyah 8/6/2016 Ny Kiptyah Sepulu 11/6/2016
14 By Ny Mery 27/6/2016 Ny Mery ds candi Sepuluh 28/6/2016
15 By Ny Emi Laki-laki 20/2/2016 Ny Emi Sepulu 06/03/16 06/03/16
16 Mizagar m Laki-laki 3 bln Mizagar m Sepulu 06/10/16 06/10/16
17 By Ny Hanifah 11/7/2016 Ny Hanifah Sepuluh 12/7/2016
18 By Ny Nur Hasanah 15/7/2016 Ny Nur Hasanah Sepuluh 15/7/2016
19 by Ny Sumiatun 16/7/2016 Ny Sumiatun Sepuluh 17/7/2016
20 By ny Busidah 24/6/2016 ny Busidah Sepuluh 25/6/2016
21 By Ny Martyah 3/8/2016 ny Martyah Sepuluh 3/8/2016
22 By Ny Munirah 15/8/2016 Ny Muniorah Sepulu 20/8/2016
23 By Ny Alfia 17/8/2016 Ny Alya Batah Barat Sepulu 20/8/2016
24 By Ny Munirah 15/8/2016 Ny Munirah Sepulu 20/8/2016
25 By Ny Fadilah 21/8/2016+ Ny Fadilah Sepulu 21/8/2016
LAPORAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI UNTUK LUAR WILAYAH PUSKESMAS Isilah tempat/tanggal/tahun Per-tanggal: 4/29/2018
Puskesmas: KOKOP dan Nama serta NIP Kepala
Kabupaten/Kota: Bangkalan Puskesmas atau Dinkes MENU UTAMA
Provinsi: JAWA TIMUR
Bulan:
Tahun: 2015
Alamat Lengkap Tanggal Pemberian Imunisasi
Tanggal Lahir
NO Nama Bayi Laki/ Wnt Nama Orang tua (Desa/Dusun/RW/RT/Kelurahan/ HB0 DPT/HB DPT/HB DPT/HB
Bayi BCG POLIO1 POLIO2 POLIO3 POLIO4 CAMPAK
Puskesmas) (0<7 HR) (1) (2) (3)
1 2 3 4 5 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 BY Ny holidah 4/3/2016 Ny holidah Mandung Kokop 5/3/2016
2 By Ny Hamidah 7/3/2016 Ny Hamidah Kokop 7/3/2016
3 By Ny sumlah 20/2/2016 Ny sumlah Kokop 23/2/2016
4 By Ny rahmawati 5/5/2016 Ny rahmawati kokop 05/05/16
5 By ny st sunaidah 30/5/2016 ny st sunaidah Kokop 7/6/2016
6 By NY Sutra 14/7/2016 NY Sutra Mano'an Kokop 14/7/2016
7 By NY Sumidah 16/7/2016 NY Sumidah BANdang laok Kokop 16/7/2016
8 By NY Satuna 16/7/2016 NY Satuna Laok Bukkol 16/7/2016
9 By ny Suliha 13/6/2016 ny Suliha Kokop 13/6/2016
10 By Ny Sunarah 18/6/2016 Ny Sunarah KokOp 18/6/2016
11 By Ny Maimuna 20/6/2016 Ny Maimuna Kokop 20/6/2016
LAPORAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI UNTUK LUAR WILAYAH PUSKESMAS Isilah tempat/tanggal/tahun Per-tanggal: 4/29/2018
Puskesmas: TANJUNG BUMI dan Nama serta NIP Kepala
Kabupaten/Kota: Bangkalan Puskesmas atau Dinkes MENU UTAMA
Provinsi: JAWA TIMUR
Bulan:
Tahun: 2015
Alamat Lengkap Tanggal Pemberian Imunisasi
Tanggal Lahir
NO Nama Bayi Laki/ Wnt Nama Orang tua (Desa/Dusun/RW/RT/Kelurahan/ HB0 DPT/HB DPT/HB DPT/HB
Bayi BCG POLIO1 POLIO2 POLIO3 POLIO4 CAMPAK
Puskesmas) (0<7 HR) (1) (2) (3)
1 2 3 4 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Alivia oktaviana Perempuan 13/10/2015 Mutmainnah Planggiran Tanjung Bumi 22/1/2016 22/1/2016
2 by ny laili 24-2-16 ny laili tanjung bumi 24-2-16
3 secillia agista m Perempuan 9 bulan septi tanjung bumi 11/05/16
4 fahriah Perempuan 13-2-16 jakfar tanjung bumi 24-5-16
5 by soleha perempuan 27-5-16 soleha tanjung bumi 27-5-16
6 Alivia oktaviana Perempuan 13-10-16 Mutmainnah Planggiran Tanjung Bumi 23-2-16 23-2-16
7 by holilah Perempuan 13-2-16 holilah Planggiran Tanjung Bumi 13-2-16
8 fahriah Perempuan 13-2-16 holilah Planggiran Tanjung Bumi 13-2-16 19-4-16 19-4-16
9 By ny Soleha laki-laki 27-5-16 soleha Planggiran Tanjung Bumi 18-6-16
10 by holifah Perempuan 10/06/16 holifah sabreh,tanjung bumi 06/12/16
11 By NY Sarifah 13/3/2016 NY Sarifah tanjung bumi 14/3/2016
12 By NY Mardiyah 4/4/2016 NY Mardiyah tambak pocok tanjung bumi 5/4/2016
13 By NY Ferli 24/2/2016 NY Ferli tanjung bumi 24/2/2016
14 By NY endang 17/2/2016 NY endang tanjung bumi 18/2/2016
15 By ny rindi 16/2/2016 ny rindi tanjung bumi 17/2/2016
16 By Ny Nawafa 14/2/2016 Ny Nawafa tanjung bumi 15/2/2016
17 By Ny hotjah 19/5/2016 Ny hotjah tanjung bumi 19/5/2016
18 By Ny Nurmala 19/5/2016 Ny Nurmala Ds mongguh Tanjung bumi 20/5/2016
19 By Ny Hotmah 18/7/2016 Ny Hotmah Tagungguh Tanjung Bumi 18/7/2016
20 By Ny Sri Fatmawat 20/7/2016 Ny Sri Fatmawat tanjung bumi 20/7/2016
21 By NY Musripah 13/6/2016 NY Musripah tanjung bumi 13/6/2016
22 By Ny Uyun 27/6/2016 Ny Uyun tanjung bumi 27/6/2016
23 By Ny Ani 23/7/2016 Ny Ani tanjung Bumi 24/7/2016
24 By Ny Soleha Laki- Laki Soleha DS Planggiran Tanjung Bumi 18/6/2016 18/6/2016
25 By Ny Holifah Perempuan Holifah Sabreh Tanjung Bumi 12/6/2016
26 By Ny suilah 21/8/2016 Ny suilah Tanjung Bumi 21/8/2016
27 By Ny Wirdatul 13/8/2016 Ny Wirdatul Tanjung Bumi 13/8/2016
28 By Ny Sunaiseh laki-laki 6/8/2016 Ny Sunaiseh Macajah Tnjung Bumi 6/8/2016
29 By Ny Takwanah Perempuan 8/8/2016 Ny Takwanah Bungkeng Tanjung Bumi 8/8/2016
30 By Ny Rodiyah Perempuan 8/8/2016 Ny Rodiyah Paseseh Tanjung Bumi 8/8/2016
31 By Ny Nur Hayat Perempuan 11/8/2016 Ny Nur Hayat jetrebung Tanjung Bumi 11/8/2016
LAPORAN HASIL IMUNISASI RUTIN BAYI UNTUK LUAR WILAYAH PUSKESMAS Isilah tempat/tanggal/tahun Per-tanggal: 4/29/2018
Puskesmas: TANJUNG BUMI dan Nama serta NIP Kepala
Kabupaten/Kota: Bangkalan Puskesmas atau Dinkes MENU UTAMA
Provinsi: JAWA TIMUR
Bulan:
Tahun: 2015
Alamat Lengkap Tanggal Pemberian Imunisasi
Tanggal Lahir
NO Nama Bayi Laki/ Wnt Nama Orang tua (Desa/Dusun/RW/RT/Kelurahan/ HB0 DPT/HB DPT/HB DPT/HB
Bayi BCG POLIO1 POLIO2 POLIO3 POLIO4 CAMPAK
Puskesmas) (0<7 HR) (1) (2) (3)
1 2 3 4 6 7 10 11 12 13 14 15 16 17 18
32 By Ny Kiptiyah Perempuan 14/8/2016 Ny Kiptiyah Tagungguh Tanjung Bumi 14/8/2016
33 By Ny Luluk Latfah Perempuan 16/8/2016 Ny Luluk Latfah Tambak Pocok Tanjung Bumi 16/8/2016
34 By Ny Rumlah Laki-laki 20/8/2016 Ny Rumlah Larangan Timur Tanjung Bumi 20/8/2016
35 By Ny Suliha Laki-laki 21/8/2016 Ny Suliha Larangan Timur Tanjung Bumi 21/8/2016