SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN

Bahwa yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Sekolah/Pondok :

Alamat :

Jabatan :

Setelah dijelaskan oleh bidan / perawat tentang manfaat dan pentingnya imunisasi,

MENOLAK untuk Dilakukan imunisasi dengan alasan……………………………………………………..

Apabila dikemudian hari ada resiko atas hal tersebut, saya tidak akan menuntut apapun dari petugas.

Burneh,……………………..
Saksi 2 Saksi 1 Yang memberi pernyataan

Perawat / Bidan :

……………………………. …………………………….. …………………………………………….

………………………………… ……………………………….
. SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN

Bahwa yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
…
Sekolah/Pondok :

Alamat
……………………………….. :

Setelah dijelaskan oleh bidan / perawat tentang manfaat dan pentingnya imunisasi,
…………..
MENOLAK untuk Dilakukan imunisasi dengan alasan……………………………………………………..

Apabila dikemudian hari ada resiko atas hal tersebut, saya tidak akan menuntut apapun dari petugas.

Burneh,……………………..
Saksi 2 Saksi 1 Yang memberi pernyataan

Perawat / Bidan :

……………………………. …………………………….. …………………………………………….