FORMAT PENDATAAN STATUS TT WUS DAN HASIL S

TGL LAHIR /
NO NAMA WUS NAMA ORTU / SUAMI AWAL (SAAT PENDATAAN)
UMUR
TT-0 TT-1 TT-2

1 2 3 4 5 6 7

1 Ny. Ani Suradi 18 Peb '73

2 Ny. Ati Rahman 19 maret '70

3 Ny. Wiwin Galih 30 April '79

4 Ny. Hermin Budi 01 Jan '78

5 Ny. Noer Arifin 12 Okt '74 Des 08

6 Ny. Retno Bejo 02 Jan '70

7 Ny. Ida Untung 11 Maret 72

8 Ny. Parmi Sukar 10 Maret '70

9 Ny. Titik Mudahinto 14 Nop 78

10 Ny. Kelik Tomo 15 Sept 72

11 Ny. Ina Irull 16 Agust 73

12 Ny. Dullah bambang 18 Peb 74

13 Ny. Suryani Gito 17 Agust 68

14 Ny. Sini Achsan 24 Juni 67

15 Ny. Rini Anggoroi 23 Mei 69

16 Ny. Hindun Jamari 21 Mei 70

JUMLAH

Penjelasan :
Kolom 6-11 : Isilah status TT WUS sesuai hasil pendataan, sebaiknya tulis tanggal terakhir pemberian imunisasi TT, bila
ada catatan dapat ditulis bulan, atau bila tidak dapat mengingat cukup catat tahun
Kolom 12-17 : isilah tanggal bulan dan tahun saat pemberian imunisasi bila WUS tidak hamil
Kolom 18-23 : isilah tanggal bulan dan tahun saat pemberian imunisasi bila WUS sedang hamil
TUS TT WUS DAN HASIL SKRINING DI DESA ....PUSKESMAS ., 2009

STATUS TT WUS

WAL (SAAT PENDATAAN) WUS NON HAMIL YG DIIMUNISASI TT WUS HAMIL YG DII

TT-3 TT4 T5 TT-1 TT-2 TT-3 TT4 T5 TT-1

8 9 10 11 12 13 14 15 16

1996

2002

12 Okt 08

23 Mart 09 putaran 2

terakhir pemberian imunisasi TT, bila tidak

edang hamil
., 2009

WUS HAMIL YG DIIMUNISASI TT

TT-2 TT-3 TT4 T5

17 18 19 20

23 Maret' 09

???

???

Rubaru, 24 Maret 2009.

Pelaksana Imunisasi,

(.. )
NIP :
 Format 1
FORMAT PENDATAAN STATUS TT WUS DAN HASIL SKRINING DI POSYANDU .DESA ...., TAHUN 20.

STATUS TT WUS

NO NAMA WUS NAMA ORTU / SUAMI TGL LAHIR / UMUR AWAL (SAAT PENDATAAN) WUS NON HAMIL YG DIIMUNISASI TT WUS HAMIL YG DIIMUNISASI TT

TT-0 TT-1 TT-2 TT-3 TT4 T5 TT-1 TT-2 TT-3 TT4 T5 TT-1 TT-2 TT-3 TT4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

JUMLAH

Penjelasan : ., .20.
Kolom 5-10 : Isilah status TT WUS sesuai hasil pendataan, sebaiknya tulis tanggal terakhir pemberian imunisasi TT, bila tidak ada Pelaksana Imunisasi,
catatan dapat ditulis bulan, atau bila tidak dapat mengingat cukup catat tahun
Kolom 11-16 : isilah tanggal bulan dan tahun saat pemberian imunisasi bila WUS tidak hamil
Kolom 16-20 : isilah tanggal bulan dan tahun saat pemberian imunisasi bila WUS sedang hamil
TEKNIK SKRINING INGAT TAHUN-TAHUN PENTING :
1. Program imunisasi DPT kepada Bayi dimulai sejak tahun 1977. (.. )
2. Program BIAS mengalami 3 kali perubahan jadwal, yaitu : NIP :
a. Pertama, dimulai sejak tahun 1984 - 1997 kepada anak SD/MI kelas I (DT 2 dosis, interval minimal pemberian 1 bl) dan kelas VI
khusus perempuan (TT 2 dosis, interval min pemberian 1 bl)
b. Kedua, dimulai tahun 1998-2000 kepada anak SD/MI kelas I (DT 1 dosis), dan kelas II-VI (TT 1 dosis)
c. Ketuga, dimulai tahun 2001 kepada anak SD/MI kelas I (DT 1 dosis), II dan III (TT 1 dosis)
3. Program imunisasi TT 2 dosis interval 1 bln kepada CPW dan BUMIL mulai tahun 1984-2000.
4. Tahun 2001 - sekarang imunisasi TT kepada CPW dan WUS (Bumil / Non Hamil) dengan mempertimbangkan status TT sebelumnya
 Format 1
SIL SKRINING DI POSYANDU .DESA ...., TAHUN 20.

STATUS TT WUS

WUS HAMIL YG DIIMUNISASI TT

T5

20
 Format 2
HASIL PENDATAAN STATUS TT WUS DAN HASIL KEGIATAN IMUNISASI TT PER POSYANDU DI DESA ., TAHUN 20

STATUS TT WUS JUMLAH LOGISTIK

JUMLAH AWAL (SAAT PENDATAAN) HASIL KEGIATAN IMUNISASI TT DIGUNAKAN
NO POSYANDU
WUS T5 NON HAMIL HAMIL T5 SAFETY
TT-0 TT-1 TT-2 TT-3 TT4 VAKSIN ADS
ABS % TT-1 TT-2 TT-3 TT4 T5 TT-1 TT-2 TT-3 TT4 T5 KUM % BOX
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

10

11

12

13

14

15

DESA

Penjelasan : ., .20
Kolom 4-9 : isilah hasil penjumlahan dari pendataan yang telah dilakukan Pelaksana Imunisasi,
Kolom 10 : kolom 9 dibagi kolom 3 klai 100
Kolom 11-15 : ini hasil penjumlahan hasil kegiatan imunisasi TT WUS yang tidak hamil
Kolom 16-20 : ini hasil penjumlahan hasil kegiatan imunisasi TT WUS yang tidak hamil
Kolom 21 : jumlahkan kolom 15 + kolom 20
Kolom 22 : kolom 21 dibagi kolom 3 kali 100 (.. )
NIP :
 Format 3
HASIL PENDATAAN STATUS TT WUS DAN HASIL KEGIATAN IMUNISASI TT PER DESA DI PUSKESMAS DI KABUPATEN ., TAHUN 20

STATUS TT WUS JUMLAH LOGISTIK

JUMLAH AWAL (SAAT PENDATAAN) HASIL KEGIATAN IMUNISASI TT DIGUNAKAN
NO DESA / KEL
WUS T5 NON HAMIL HAMIL T5 SAFETY
TT-0 TT-1 TT-2 TT-3 TT4 VAKSIN ADS
ABS % TT-1 TT-2 TT-3 TT4 T5 TT-1 TT-2 TT-3 TT4 T5 KUM % BOX
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

10

11

12

13

14

15

PUSKESMAS

Penjelasan : ., .20.
Kolom 4-9 : isilah hasil penjumlahan dari pendataan yang telah dilakukan Kepala Puskesmas .
Kolom 10 : kolom 9 dibagi kolom 3 klai 100
Kolom 11-15 : ini hasil penjumlahan hasil kegiatan imunisasi TT WUS yang tidak hamil
Kolom 16-20 : ini hasil penjumlahan hasil kegiatan imunisasi TT WUS yang tidak hamil
Kolom 21 : jumlahkan kolom 15 + kolom 20
Kolom 22 : kolom 21 dibagi kolom 3 kali 100 (.. )
NIP :