ASUHAN KEPERAWATAN

STROKE HEMORAGIK

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memenuhi Tugas

Keperawatan Gadar Dan Kritis

Dosen Koordinator Mata Kuliah : M. Budi Santoso, M.Kep

Nama: Muhammad Ifadh Arifqy Jayusman

NPM : 214120008

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2021
I. PENGKAJIAN
A. Pengumpulan Data
1. Identitas
a. Nama : Tn. X
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Umur : 51 tahun
d. Agama : Islam
e. Pendidikan : SMA
f. Dx medis : Stroke Hemoragik

B. Pengkajian
1. Pengkajian Primer
a) Airway
Tidak terkaji
b) Breathing
RR : 25 x/menit
c) Circulation
Nadi : 121 x/menit, adanya perdarahan di area lobus
temporoparietal kiri
d) Disability
Klien mengalami penurunan kesadaran, GCS : 6
e) Exposure
Tidak terkaji
2. Pengkajian Sekunder
a) Anamnesa
1) Keluhatan utama
Penurunan kesadaran, keluhan dialami mendadak saat klien
sedang jalan kaki
2) Riwayat kesehatan sekarang
Penurunan kesadaran
 3) Riwayat kesehatan lalu
Klien mempunyai riwayat DM dan hipertensi sejak 2 tahun
yang lalu
4) Riwayat kesehatan keluarga
Tidak terkaji
5) Tingkat Kesadaran
GCS 6 (E : 2 M : 3 V : 1)
6) Tanda – tanda vital
TD : 180/100 RR : 25 x/menit
N : 121 x/menit S : 38,1
b) Pengkajian fisik
1) Kepala
Adanya perdarahan
2) Wajah
Tidak terkaji
3) Mata
Tidak terkaji
4) Telinga
Tidak terkaji
5) Hidung
Terpasang NGT
6) Leher
Tidak terkaji
7) Mulut
Terpasang ventilator dengan mode SIMV-VC, Terpasangnya
ETT no 7 dengan kedalaman 20 cm
8) Dada
Tidak terkaji
9) Perut
Tidak terkaji
 10) Punggung
Tidak terkaji
11) Genitalia
Tidak terkaji
12) Anus
Tidak terkaji
13) Ekstremitas
Tidak terkaji
14) Kuku dan kulit
Tidak terkaji

C. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Keterangan
(Satuan) Normal
(Satuan)
Kimia Klinik :
- Na 146 mmol/L 136-145 Tinggi
- K 3,2 mmol/L 3.6-5.2 Rendah
- Cl 109 mmol/L 98-106 Tinggi
- GDS 465 mg/dL <180 Tinggi
Analisa Gas Darah
- PH 7.24 7.35-7.45 Rendah
- PCO2 28 35-45 Rendah
- PO2 158.9 80-100 Tinggi
- HCO3 12.6 22-26 Rendah
- BE -12.8 -2 s/d +2 Rendah
- SO2 99% 95-100 Normal

2. Theraphy
 Nama Obat Dosis Cara Indikasi
Pemberian
Brainact 3 x 1 gr IV Kehilangan kesadaran
Atrovastatin 40 mg Oral Penyakit kardiovaskular
Valisanbe 2 x 10 mg Oral Gangguan kecemasan
Manitol 20 4 x 125 cc Obat diuretik untuk
mengurangi tekanan
dalam kepala
(Intrakranial)
Omeprazole Gangguan Lambung
Insulin 4 unit/jam Drip Penyakit DM
Neurosanbe 1 x 3 ml IV Sistem syaraf

II. ASUHAN KEPERAWATAN

A. Analisa Data
Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS: - Faktor risiko stroke Gangguan pertukaran
hemoragik gas
DO :
- RR : 25 x/menit Edema, spasme bronkus,
- Nadi: 121 peningkatan secret
x/menit bronkiolus
- Terpasang ETT
- Terpasang Obstruksi bronkiolus awal
ventilator dengan fase ekspirasi
mode SIMV-VC
- PH : 7.24 Udara terperangkap dalam
- PCO2 : 28 alveolus
- PO2 :158.9
- HCO3 : 12.6 PO2 rendah, PCO2 tinggi
- SO2 : 99%
- BE : -12,8 Gangguan pertukaran
gas
DS : - riwayat penyakit gula Ketidakstabilan kadar
darah tinggi glukosa darah
DO : ↓
- Kadar glukosa Sel β di pancreas
dalam darah tinggi terganggu
↓

Defisit Insulin
↓
Hiperglikemi
↓
Tidak terkontrol
↓
Ketidakstabilan kadar
glukosa darah

DS : - Faktor risiko stroke Hipertermia

hemoragik
DO :
- Suhu tubuh di atas Pendarahan di bagian otak
nilai normal
- Takikardi : 121x / Penurunan suplai darah
menit dan oksigen ke otak
- Takipne : 25x /
menit Hipoksia jaringan otak
- GDS : 465
- Tekanan darah : Peningkatan TIK
180/100 mmHg
Herniasi

Hipotalamus
 Gangguan mekanisme
termoregulasi

Hipertemia
DS: - Faktor risiko stroke Risiko perfusi serebral
hemoragik tidak efektif
DO :
- GCS 6 Aneurisma, malmformasi
- TD : 180/100 dan arteriosus
- Nadi : 121
x/menit Perdarahan intracerebral
- Suhu : 38,1
- Terdapat Perembesan darah ke
perdarahan di dalam parenkim otak
area lobus
temporoparietal Penekanan jaringan otak
kiri dengan
jumlah + 250 cc Infark otak, edema dan
- GDS : 465 herniasi
- N : 146 mmol/L
Peningkatan TIK

Risiko perfusi serebral

tidak efektif

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gasberhubungan denganketidakseimbangan
ventilasi-perfusi
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan gangguan
toleransi glukosa darah
3. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
4. Risiko perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan aneurisma serebri
C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Perencanaan Tindakan Keperawatan
. Tujuan Intervensi

1. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan Respirasi

gas b.d 3 x 24 jam diharapkan pertukaran gas a. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
ketidakseimbangan membaik. Dengan kriteria hasil : upaya napas
ventilasi-perfusi a. Tingkat kesadaran meningkat b. Monitor pola napas
b. PCO2 membaik c. Monitor adanya sumbatan jalan napas
c. PO2 membaik d. Monitor saturasi oksigen
d. Takikardia membaik e. Monitor nilai AGD
e. Pola napas membaik f. Atur interval pemantauan respirasi sesusai
kondisi pasien
Terapi Oksigen
a. Monitor efektifitas terapi oksigen (mis :
analisa gas darah)
b. Monitor tanda – tanda hipoventilasi
c. Pertahankan kepatenan jalan napas
d. Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
 e. Berikan oksigen tambahan seperti yang
diperintahkan
f. Kolaborasi penggunaan oksigen tambahan
selama kegiatan atau tidur
Pencegahan Aspirasi
a. Monitor tingkat kesadaran
b. Monitor status pernapasan
c. Periksa residu gaster sebelum memberi
asupan oral
d. Periksa kepatenan selang nasogastric sebelum
memberi asupan oral
e. Pertahankan posisi semi fowler pada pasien
tidak sadar
f. Pertahankan kepatenan jalan napas
g. Pertahankan pengembangan balon
endotracheal tube (ETT)
h. Sediakan suction diruangan

2. Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi

 glukosa darah b.d. 3 x 24 jam diharapkan kadar glukosa a. Identifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia
gangguan toleransi darah berada pada rentang normal
b. Monitor kadar glukosa darah
glukosa darah dengan kriteria hasil :
c. Monitor tanda dan gejala hiperglikemis
a. Kadar glukosa dalam darah
Teraputik
membaik
d. Berikan asupan cairan oral
Edukasi
e. Anjurkan meghindari olahraga saat kadar
glukosa darah lebih dari 250 mg/dL
f. Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara
mandiri
g. Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
olahraga
Kolaborasi
h. Kolaborasi pemberian insulin
Kolaborasi pemberian cairan IV

3. Hipertermia b.d. proses Setelah dilakukan tindakan keperawatan Obervasi

penyakit 3 x 24 jam diharapkan suhu tubuh berada a. Identifikasi penyebab hipertrmia
 pada rentang normal dengan kriteria hasil b. Monitor suhu tubuh
: Teraputik
a. Suhu tubuh membaik c. Sediakan lingkungan yang dingin
b. Takikardi membaik d. Longgarkan atau lepaskan pakaian
c. Takipnea menurun e. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
d. Kadar glukosa darah membaik f. Berikan oksigen
e. Tekanan darah membaik g. Berikan cairan oral
Edukasi
h. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
i. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena
4. Risiko perfusi serebral Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen peningkatan TIK
tidak efektif ditandai 3 x 24 jam diharapkan perfusi jaringan a. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
dengan aneurisma serebral menjadi efektif dengan kriteria b. Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
serebri hasil : c. Monitor status pernapasan
a. Tingkat kesadaran meningkat d. Monitor intake dan output cairan
b. Tekanan intra kranial menurun e. Berikan posisi semi fowler
c. Demam menurun f. Cegah terjadi kejang
d. Gelisah menurun g. Atur ventilator agar PaCO2 optimal
e. Nilai TD membaik h. Pertahankan suhu tubuh normal
i. Kolaborasi pemberian diuretic
Pemantauan TIK
a. Monitor peningkatan TD
b. Monitor pelebaran nadi
c. Monitor penurunan tingkat kesadaran
d. Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan
respon pupil
e. Monitor kadar CO2
f. Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik
drainase cairan serebrospinal
g. Pertahankan posisi kepala dan leher netral
D. Evaluasi
No Implementasi Evaluasi Paraf
.
1. Pemantauan Respirasi S: -
a. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas O:
b. Memonitor pola napas a. Tingkat kesadaran
c. Memonitor adanya sumbatan jalan napas meningkat
d. Memonitor saturasi oksigen b. PCO2 membaik
e. Memonitor nilai AGD c. PO2 membaik
f. Mengatur interval pemantauan respirasi sesusai kondisi pasien d. Takikardia membaik
Terapi Oksigen e. Pola napas membaik
g. Memonitor efektifitas terapi oksigen (mis : analisa gas darah) A:
h. Memonitor tanda – tanda hipoventilasi Masalah teratasi
i. Mempertahankan kepatenan jalan napas P:
j. Menyiapkan dan atur peralatan pemberian oksigen Intervensi dihentikan
k. Memberikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan
l. Berkolaborasi penggunaan oksigen tambahan selama kegiatan atau tidur
Pencegahan Aspirasi
i. Memonitor tingkat kesadaran
j. Memonitor status pernapasan
 k. Memeriksa residu gaster sebelum memberi asupan oral
l. Memeriksa kepatenan selang nasogastric sebelum memberi asupan oral
m. Mempertahankan posisi semi fowler pada pasien tidak sadar
n. Mempertahankan kepatenan jalan napas
o. Mempertahankan pengembangan balon endotracheal tube (ETT)
p. Menyediakan suction diruangan
2. Manajemen peningkatan TIK S: -
a. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK O:
b. Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK a. Tingkat kesadaran
c. Memonitor status pernapasan meningkat
d. Memonitor intake dan output cairan b. Tekanan intra
e. Memberikan posisi semi fowler kranial menurun
f. Mencegah terjadi kejang c. Demam menurun
g. Mengatur ventilator agar PaCO2 optimal d. Gelisah menurun
h. Mempertahankan suhu tubuh normal e. Nilai TD membaik
i. Berkolaborasi pemberian diuretic A:
Pemantauan TIK Masalah teratasi
h. Memonitor peningkatan TD P:
i. Memonitor pelebaran nadi Intervensi dihentikan
 j. Memonitor penurunan tingkat kesadaran
k. Memonitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil
l. Memonitor kadar CO2
m. Memonitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik drainase cairan serebrospinal
n. Mempertahankan posisi kepala dan leher netral
3. Observasi S: -
a. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia O:
b. Memonitor kadar glukosa darah a. Kadar glukosa dalam
c. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemis darah membaik
Teraputik A:
d. Memberikan asupan cairan oral Masalah teratasi
Edukasi P:
e. Menganjurkan meghindari olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari 250 Intervensi dihentikan
mg/dL
f. Menganjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
g. Menganjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
Kolaborasi
h. Berkolaborasi pemberian insulin
i. Berkolaborasi pemberian cairan IV
Obervasi S: -
a. Mengidentifikasi penyebab hipertrmia O:
b. Memonitor suhu tubuh a. Suhu tubuh membaik
Teraputik b. Takikardi membaik
c. Menyediakan lingkungan yang dingin c. Takipnea menurun
d. Melonggarkan atau lepaskan pakaian d. Kadar glukosa darah
e. Membasahi dan mengikipasi permukaan tubuh membaik
f. Memberikan oksigen e. Tekanan darah
g. Memberikan cairan oral membaik
Edukasi A:
h. Menganjurkan tirah baring Masalah teratasi
Kolaborasi P:
i. Berkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena Intervensi dihentikan