ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. B DENGAN POST OP CRANIOTOMY EVAKUASI

ATAS INDIKASI INTRACEREBRAL HEMATOMA (ICH) + INTRAVENTRIKULER
HEMORRHAGE (IVH) ec STROKE HEMORAGIK
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RSUD ULIN BANJARMASIN

Kelompok E
Stroke Hemoragik
 Gangguan peredaran darah di otak (GPDO) atau dikenal dengan CVA (cerebro
vascular accident) adalah gangguan fungsi saraf yang disebabkan oleh gangguan aliran
darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau
secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan
daerah yang terganggu.
 Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi, yang
menekankan dinding arteri sampai pecah. Penyebab lain terjadinya stroke hemoragik 
antara lain seperti aneurisma otak , arteriovenosa, cerebral amyloid angiopathy
Tanda gejala
 Gejala stroke hemoragik bisa meliputi:
 Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).
 Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.
 Kesulitan menelan.
 Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk, atau kadang terjadi
secara tiba-tiba.
 Kehilangan koordinasi.
 Kehilangan keseimbangan.
 Perubahan gerakanseperti kesulitan menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan
motorik.
 Sensasi perubahan seperti penurunan sensasi, baal atau kesemutan.
 Kelemahan pada salah satu bagian tubuh.
Riwayat Kesehatan

 Keluhan Utama
Penumpukan secret dijalan napas
 Alasan Masuk RS
Keluarga mengatakan pasien mengalami KLL tanggal 29 Mei 2018 jam 15:00
WITA. Pasien mengalami kecelakaan tunggal terjatuh dari sepeda motor yang
dikendarai oleh pasien, pasien tidak menggunakan helm dan kepala pasien
membentur aspal, kemudian pasien ditolong oleh warga dan dibawa ke Klinik
Surya Medika Sari (Sungai Danau), selama diperjalanan menuju klinik pasien
pingsan ± 15 menit, kemudian pasien sadar dan pasien mengalami muntah
sebanyak 7 kali yang berisi air liur bercampur darah serta terdapat darah yang
keluar dari lubang telinga kanan. Setelah sampai di Klinik Surya Medika Sari
(Sungai Danau) dilakukan serangkaian tindakan dan pemeriksaan namun kondisi
pasien semakin parah sehingga dirujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin pada pukul
16.00 WITA
Pemeriksaan dan penatalaksanaan

Pemeriksaan Penatalaksanaan
 CT Scan  Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
 lumbal fungsi  Anti koagulan : mencegah memberatnya trombosis dan
embolisasi
 Angiografi cerebral
Intra Cerebral Hematom (ICH)

 Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya akibat
robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak.
 Penyebab ICH :
 Kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala
 Hipertensi
 Malformasi Arteri Venosa
 Aneurisma
 Distrasia darah
Tanda gejala ICH

 manifestasi klinik dari dari Intra cerebral Hematom yaitu :

 Penurunan kesadaran
 Pola pernapasaan menjadi abnormal.
 Respon pupil mungkin lenyap atau menjadi abnormal.
 muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra cranium.
 Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik
dapat timbul segera atau secara lambat.
 Nyeri kepala dapat muncul akibat peningkatan tekanan intra cranium.
Pemeriksaan dan penatalaksanaan ICH

Pemeriksaan Penatalaksanaan
 CT-Scan,  Vitamin K,
 Thorax foto,  Transfusi atau platelet
 laboratorium  Operasi
 Pemberian antibiotic
 Pemberian anti diuretic
Intraventricular hemorrhage (IVH)

 Intraventricular hemorrhage (IVH) merupakan perdarahan intraserebral non

traumatik yang terbatas pada sistem ventrikel atau yang timbul di dalam atau
pada sisi dari ventrikel.
 Penyebab IVH adalah
 Hipertensi
 Aneurisma
 Alkoholisme
 Anomali pembuluh darah cerebral
 Malformasi pembuluh darah
Manifestasi klinis

 nyeri kepala akut

 kaku kuduk,
 muntah
 penurunan kesadaran
Pemeriksaan dan penatalaksanaan

Pemeriksaan Penatalaksanaan
 CT Scan  Terapi anti koagulan . Dalam 24
jam
 Ultrasonografi dopple
 Elevasi kepala 300C.
 MRI
 Pemberian anti trombolitik
 Foto torax
Pengkajian keperawatan
 Tanggal MRS : 15 Mei 2018 Pukul 00.05 WITA
 Tanggal dan jam masuk ICU : 15 Mei 2018 Pukul 03.00 WITA
 Tanggal dan jam pengkajian : 30 Juli 2018 Pukul 10.00 WITA

Identitas Klien
 Nama : Ny. B
 Umur : 49 Tahun
 Tgl Lahir: 18 April 1974
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Alamat : Rempa Lama, Kotabaru
 No. Reg. : 1-38-94-xx
Riwayat kesehatan
 Keluhan Utama
 Penurunan Kesadaran: penilaian menggunakan FOUR SCORE
 Penilaian FOUR SCORE:
(1)   Respon mata
 4= kelopak mata terbuka atau pernah terbuka dan mengikuti arah atau berkedip oleh perintah
 3 = kelopak mata terbuka namun tidak mengikuti arah
 2 = kelopak mata tertutup namun terbuka jika mendengar suara keras
 1 = kelopak mata tertutup namun terbuka oleh rangsang nyeri
 0 = jika kelopak tetap tertutup dengan rangsang nyeri
 (2)   Respon motorik
 4 = ibu jari terangkat, atau mengepal, atau tanda “damai” (peace sign)
 3 = melokalisasi nyeri
 2 = memberi respon fleksi pada rangsang nyeri
 1 = respon ekstensi
 0 = tidak ada respon terhadap nyeri atau status mioklonus umum
 (3)   Refleks batang otak.
 4 = terdapat refleks pupil dan kornea
 3 = salah satu pupil melebar terus menerus
 2 = tidak ada refleks pupil atau kornea
 1 = tidak ada refleks pupil dan kornea
 0 = tidak ada refleks pupil, kornea, atau batuk
 (4)  Respirasi
 4 = pola nafas regular, tidak terintubasi
 3 = pola cheyne-stokes, tidak terintubasi
 2 = pola nafas iregular, tidak terintubasi
 1 = nafas dengan kecepatan di atas ventilator, diintubasi
 0 = apnea atau pernafasan dengan kecepatan ventilator.
  
 Alasan Masuk RS
klien di rujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 14 Mai 2018 pada jam 08.00 WITA dan
sampai di RSUD Ulin Banjarmasin pada jam 00.05 WITA selanjutnya klien dilakukan tindakan
operasi kraniotomy pada tanggal 15 Mai 2018 jam 01.00 WITA lama operasi 1 jam 50 menit
setelah itu klien masuk ruang ICU untuk dilakukan observasi dan perawatan lebih lanjut sampai
saat ini.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Saat ini klien masih mengalami penurunan kesadaran, tampak edema pada seluruh tubuh, asites
pada abdomen, kulit tampak kering dan terkelupas pada ekstremitas bawah, klien menggunakan
ventilator tipe VC.Simv dimana klien ada upaya napas namun tidak adekuat, klien terpasang NGT,
IV Line pada tangan kanan serta keteter urine, dengan diagnose medis PO. Craniotomy Evakuasi +
Gagal Napas.
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit Hipertensi, namun tidak rutin
minum obat dan jarang melakukan pemeriksaan kesehatan (hipertensi tidak terkontrol)
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Keluarga pasien mengatakan kakak klien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan tidak memiliki
riwayat penyakit seperti jantung, dan diabetes mellitus.
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

SISTEM PERNAFASAN   Masalah Keperawatan

Jalan Nafas : Ada sumbatan Ketidakefektifan Bersihan jalan
Frekuensi : 26 x/menit Pola napas irregular nafas b.d Mukus Berlebihan
Pola :() Apnea (v) Takipnea ( )bradipnea  
Batuk
: ( ) ya ( v) tidak Ketidakefektifan Pola napas b.d
Sekresi
Inspeksi : (v ) ya ( ) tidak Hiperventilasi
Palpasi : (ѵ) Normal chest
  :Pengembangan dinding dada simetris
Perkusi : ( ) Resonan (v) Redup
Auskultasi :( ) Vesikuler (v) Ronki ( )Wheezing
  :Terpasang Ventilator tipe VC. SIMV
Keterangan
RR 8/26, I:E Ratio 1:2, TV 480, MV 5,43, IPL: 10, PEEP 5, F102
100%, Diameter Kedalaman : TC

SISTEM NEUROLOGI    
Kesadaran : () CM () Apatis (v) somnolen ( )sopor () coma  
  four score : mata:1, motorik:1, refleks batang otak: 4, respirasi : Risiko ketidakefektifan perfusi
GCS 1. jaringan otak dengan po
Pupil : (v) Isokor 3 mm kraniotomy
  () Anisokor  
Refleks Patologi : Tidak ada. Suhu tubuh: 38,3 C.
0
Hipertermia b.d Proses Penyakit
Refleks Fisiologis : ( ) ya (ѵ) tidak  
Kejang : Tidak ada
Lainnya
SISTEM GASTROINTESTINAL    
Inspeksi : Defisit perawatan diri b.d
- Keadaan mukosa : ( ) bersih (v) kotor kelemahan
- Bentuk abdomen : ( ) busung (ѵ) datar  
- Benjolan / massa : ( ) ya (ѵ) tidak  
- Lainnya : Kulit abdomen pucat  
Palpasi : ( ) nyeri tekan Kelebihan volume cairan b.d
  (v) asites gangguan mekanisme regulasi
  ( ) hepatomegali
  ( ) splenomegali
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus 3x/menit
Nutrisi : ( ) per oral ( ) NGT (puasa)
BAB : Tidak ada
Lainnya : Tidak ada

SISTEM GENITO URINARI    

BAK : ( ) spontan kelebihan volume cairan b.d

  (ѵ) kateter gangguan mekanisme regulasi
Produksi : 30 cc/ jam
Warna : Kuning
Balance Fluid : Kumulatif intake/hari 2052 cc, kumulatif output/hari 600 cc
  sehingga total +1452 cc
Lainnya IV line : NS dingin 0,9 % : kecepatan 50 ml volume 500 cc/jam
SISTEM INTEGUMEN    

Warna Kulit : ( ) hitam (ѵ) sawo matang Risiko Infeksi Dengan faktor Risiko
prosedur invasive (klien terpasang
  ( ) kuning
TC, IV Line, kateter, NGT, dan Po
Tekstur : (ѵ) halus ( ) kasar
kraniotomy), pertahanan tubuh
Turgor : ( ) normal (v) turun primer tidak adekuat (gangguan
Integritas : kulit kering, kulit tekelupas pada ekstremitas bawah dan integritas kulit)
  tubuh, kulit tampak kemerahan pada paha belakang, dan  
  siku serta pergelangan tangan (dekubitus grade 1) adanya  
Kerusakan Intergritas Kulit b.d
  luka trakeostomi.
faktor mekanik (mis. Daya gesek,
   
tekanan, imobilitas fisik)
     
  edema pada ekstremitas atas dan bawah, pitting edem >  
  2detik, asites, mukosa bibir lembab, kelebihan volume cairan b.d
Edema tampak terpasang iv line pada tangan kanan Gangguan mekanisme regulasi
Lainnya  
 
 
 
 
SISTEM MUSKULOSKELETAL    
Kekuatan otot : Tidak dapat dikaji Hambatan Mobilitas Fisik
Tonus : skala kekuatan otot 0: tidak ada pergerakan b.d Gangguan
  otot. Neuromuskular
 
: ( ) bebas (ѵ) terbatas  
 
  : ( v ) tidak ada  
ROM tidak dapat dikaji  
Fraktur Fungsi musculoskeletal sebagian besar tidak  
  terkaji karena pasien dalam kondisi mengalami  
Lainnya penurunan kesadaran

SISTEM ADL    

Tingkat Ketergantungan : ( ) mandiri ( ) dibantu sebagian Defisit perawatan diri

  ( v ) bantuan alat dan orang lain mandi b.d gangguan
Personal Higiene : (ѵ) bersih ( ) kotor neuromuskular
Status Mobilisasi
: ( ) normal ( ) aktivitas ringan ( v ) bedrest
Lainnya
total
: Pemenuhan ADL pasien dengan bantual total
perawat
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda
HEMATOLOGI        
Hemoglobin 9,8* 14,00 - 16,00 gr/dL Colorimetric
Lekosit 6,45 4,0 - 10,5 ribu/uL Impedance
Eritrosit 3.68* 3,90 – 5,50 juta/uL Impedance
Hematokrit 30,9* 37,00 – 47,00 vol % Analyzer Calculates
Trombosit 332 150 – 450 ribu/uL Impedance
RDW-CV 15.0* 12,1 – 14,0 % Analyzer Calculates

MCV, MCH, MCHC        

MCV 84.0 80,0-97,0 fl Analyzer Calculates
MCH 26.6* 27,0-32,0 pg Analyzer Calculates
MCHC 31.7* 32,0-38,0 % Analyzer Calculates

HITUNG JENIS        
Gran %   50,0-70,0 % Impedance
Limfosit % 25,0-40,0 % Impedance
MID % 4,0-11,0 % Impedance
Gran # 2,50-7,00 ribu/ uL Impedance
Limfosit # 1,25-4,0 ribu/ uL Impedance
MID #   ribu/ uL Impedance

HEMOSTATIS        
Hasil PT 10.7 9.9-13.5 Datik Nephelometri
INR 0.99 -   Nephelometri
Control Normal PT 10.8 - - Nephelometri
Hasil APTT 25.1 22.2-37.0 Detik Nephelometri
Control Normal APTT 24.8 -   Nephelometri
         
   

KIMIA        
Ginjal        
Ureum 40 10-50 mg/dl Modif-berhelot
Kreatinin 0,87 0.6-1.2 mg/dl Jaffe
Elektrolit        
Natrium 140 135-146 mmol/l ISE
Kalium 4.5 3,4-5,4 mmol/l ISE
Clorida 111* 95-100 mmol/l ISE
ELEKTROLIT (30-07-2018)

Natrium 142* 135 – 146 mmol/l ISE

Kalium 4,1 3.4 - 5.4 mmol/l ISE

Chlorida 113 95 – 100 mmol/l ISE

1. Intracerebral hemorhage di lobus temporarietofrontalis dextra yang

mendeviasi linea mediana kiri sejauh 1 cm
2. Oedem cerebri
3. Sinusitis maxilaris dextra dan sphenoid aspek dextra
4. Intraventricular hemorhagedi ventrikel lateralis bilateral, ventrikel III dan
IV
5. Kalsifikasi fisiologis falx cerebri aspek posterior
Kesimpulan:
Cardiomegaly dd/posisi tanpa bendungan paru
Tak tampak pneumonia/ pneumotoraks
ETT tip posisi baik
Interpretasi hasil EKG :
Irama : reguler
HR : 110 x/menit
Gelombang P : ada gel P diikuti gelombang QRS
positif di lead 1 dan negatif di AVR, gelombang
P: 3 kk 0,12 x/m)
Interval P-R : 4 KK (0,16)
Gelombang QRS : 5 KK kompleks QRS
memannjang dan semakin pendek di V 6
ST Elevasi : V1, V2, V3, V4
 Penatalaksanaan yang telah dilakukan
 IVFD : NS 0,9 % kecepatan 50 volume 500 ml
 Pemberian oral : Amiodipine 1 x 10 mg
 Gentamicin 1 x 20 mg
 Hidrocortison salep
 Injeksi : Ceftazidine 3 x 1 g
 Furosemide 3 x 20 mg
 Pct 3x1gr (drip)
ANALISA DATA

N
DATA MASALAH ETIOLOGI
O
1 DS : Ketidakefektifan Mukus Berlebihan
. DO : Bersihan Jalan Nafas
1. Terdapat suara napas tambahan (ronkhi)
2. Irama napas irregular
3. Perubahan pola napas
 

2 DS: Ketidakefektifan Pola Hiperventilasi

. DO: nafas
1. Irama napas irregular
2. Kedalaman napas abnormal terpasang ventilator
tipe VC. SIMV
3. dengan RR 26x/menit
 
3 DS : Hipertermi Proses Penyakit
. DO:
1. Suhu tubuh 38,30C
2. Mendapatkan infus PCT melalui IV.
4 DS: Hambatan Mobilitas Fisik Gangguan
. DO: Neuromuskular
1. Kesulitan membolak balik posisi
2. Penurunan kemampuan melakukan keterampian
motorik halus dan motorik kasar
3. Penurunan kesadaran (somnolen)
4. TTV TD: 175/96 mmHg, N: 110x/menit T: 38,3 RR:
26x/menit
5 D.S : - kelebihan volime cairan Gangguan
D.O : mekanisme regulasi
- Membran mukosa lembab
- Pitting edema > 2 detik
- Kumulatif intake/hari 2052 cc, kumulatif output/hari
600 cc sehingga total +1452 cc
- Edem ektrimitas (+)
- Asites(+)
6 Pasien terpasang selang kateter, NGT,t IV Line, Risiko Infeksi Dengan faktor
trakeostomi. Risiko tindakan
invasif,
7 DS: kerusakan integritas kulit faktor mekanik (mis.
DO: Daya gesek, tekanan,
1. tirah baring lama ( hari perawatan ke 76)
imobilitas fisik)
2. adanya mengelupasan pada kulit ekstremitas
 
bawah
3. tampak kulit kering dan bersisik pada seluruh
tubuh
4. pemberian lotion pada kulit
 
8 Pasien mengalami penurunan kesadaran (somnolen) ketidakefektifan perpusi jaringan po kraniotomy
GCS: four score : mata:1, motorik:1, refleks batang otak
otak: 4, respirasi :1.

- TTV TD: 175/96 mmHg, N: 110x/menit T: 38,3 RR:

26x/menit
 
9 DS: Defisit Perawatan Diri Mandi Gangguan
DO: Neuromuskular
Pasien mengalami penurunan kesadaran (somnolen) four
score : mata:1, motorik:1, refleks batang otak: 4,
respirasi :1.

Sistem ADL pasien dengan bantuan penuh perawat

 
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d mukus berlebihan

 Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi
 Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
 Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan po kraniotomy
 Kelebihan volume cairan b.d Gangguan mekanisme regulasi
 Kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik (mis. Daya gesek, tekanan, imobilitas
fisik)
 Resiko infeksi dengan faktor Risiko tindakan invasif, pertahanan tubuh primer tidak
adekuat
 Hambatan Mobilitas Fisik b.d Gangguan Neuromuskular
 Defisit perawatan diri mandi b.d gangguan neuromuscular
 NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Status Pernafasan : Manajemen Jalan
b.d mukus berlebihan Kepatenan jalan Nafas Nafas Buatan

Penghisapan Lendir
Pada Jalan Nafas

2 Ketidakefektifan Pola Nafas b.d Respiratory Status: Oxygen Therapy

Hiperventilasi Ventilation

3 Hipertermi berhubungan dengan Termoregulasi Temperature

trauma Regulation

4 Risiko ketidakefektifan perfusi Neurological status Neurologic

jaringan otak dengan po monitoring
kraniotomy
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
Kelebihan volume cairan b.d Fluid balance Electrolyte monitoring
5
Gangguan mekanisme regulasi Vital Sign Status Fluid Manajement
6 Resiko infeksi dengan faktor Risiko Risk control Risk Control
Tindakan Infasif

7 Kerusakan integritas kulit b.d Neurological Status Neurologic

kelembapan monitoring

8 Hambatan Mobilitas Fisik di Tempat Posisi tubuh: Pengaturan Posisi

Tidur b.d gangguan neurologis. berinisiatif sendiri
Latihan : mobilitas
sendi
9 Defisit Perawatan Diri Mandi b.d Perawatan Diri : Bantuan Perawatan
Gangguan Neuromuskular Aktivitas sehari hari Diri :
(ADL) Mandi/Kebersihan,
Berpakaian,
Pemberian makan,
dan eliminasi
Kesimpulan
 Stroke hemoragik adalah Gangguan peredaran darah di otak (GPDO) atau
dikenal dengan CVA (cerebro vascular accident) adalah gangguan fungsi saraf
yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul
secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa
jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu
 Hemoragik terjadi bila pembuluh darah di dalam otak pecah. Otak sangat
sensitif terhadap perdarahan, dan kerusakan dapat terjadi dengan sangat
cepat. Pendarahan di dalam otak dapat mengganggu jaringan otak, sehinga
menyebabkan pembengkakan, mengumpul menjadi sebuah massa yang
disebut hematoma. Pendarahan juga meningkatkan tekanan pada otak dan
menekan tulang tengkorak
Saran

 Stroke harus ditangani secermat mungkin bila tidak ingin penyakit berjalan
terus. Tindakan harus dilaksanakan sebaik mungkin. Pemeriksaan harus
dilakukan sebaik mungkin terutama pada mereka yang menunjukkan
perjalanan penyakit yang panjang dan berat.