III. Genogram
GI
?
GII
? ?
? ?
GIII
51
41 ?
Keterangan :
: Laki-laki :Perempuan
: Pasien : Meninggal
: Garis pekawinan
:Garis keturunan
: Tinggal Serumah
GI : Kakek dan nenek dari ayah pasien meninggal dunia karena factor usia,
sedangkan kakek dari ibu pasien masih hidup, umur tidak diketahui, nenek
dari ibu pasien meninggal dunia karena factor usia
G II : Ayah dan ibu pasien masih hidup, umur tidak diketahui
G III : Pasien anak pertama dari empat bersaudara dan sedang di rawat di RS. dr
Wahidin Sudirohusodo di ruang ICU dengan diagnosa medis Trauma Brain
Injury
V. PENGKAJIAN SEKUNDER
Pengkajian Head to Toe
1. Kesadaran : Stupor Keadaan Umum: Lemah
Tanda-tanda vital
TD: 110/ 60 mmHg,
HR: 85 x/menit,
Respirasi : 20 x / menit
Temp : 36,8°C
Sp02 : 98%
2. Kepala
a. Inspeksi : Rambut hitam, kepala simetris antara kiri dan kanan, ada luka
post op sebelah kiri
b. Palpasi : terdapat luka bekas post op
3. Mata
a. Inspeksi
Tgl 29/07/2018
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
KIMIA DARAH
Fungsi Ginjal
Ureum 20 10-50 Mg/dl
Kreatinin 0,49 L(<1.3);p(<1,1) Mg/dl
Fungsi hati
SGOT 53 <38 U/L
SGPT 38 <41 U/L
Elektrolit
Natrium 136 136 – 145 Mmol/l
Kalium 4,3 3.5 – 5.1 Mmol/l
Klorida 98 97 - 111 Mmol/l
Tgl 29/07/2018
Jenis Results Normal Limits
Pemeriksaan
WBC 16.93 4.00 – 10.0
RBC 3.36 4. 00 – 6.00
HGB 9.1 12.0 - 16.0
HCT 28.0 37. 0 - 48.0
MCV 83.3 80. 0- 97.0
MCH 27.1 26.5-33.5
MCHC 32.5 31.5 – 35.0
PLT 393 150-400
Tgl 29/07/2018
PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN SATUAN
MIKROBIOLOGI
Mikrobiologi
Biakan dan resistensi ( medium cair)
Metode pemeriksaan Automatik -
Jenis spesimen Darah -
Kultur dan sensivitas Tidak ada pertumbuhan bakteri aerob -
VIII. TERAPI
1. Obat
- Omeprazole 40mg/ 24jam/ iv
- Amikasin 1gr/ 24jam/ iv
- Asam tranekxamat 500mg/ 5jam/ iv
- Pilimixin b sulfat 750cc/ 5jam/ iv
- Pentanyl 40mg/ iv
- Dexmederonidin
- Ringer Lakat 1000 cc/24 jam
- Aminofluid
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan mucus berlebih
2. Defisit perawatan Diri :Mandi, Oral Higiene
3. Risiko penurunan perfusi jaringan serebral
4. Risiko infeksi
kejang lingkungan
Berikan obat-obatan