RESUME KEPERAWATAN PADA Ny.

“ R ”

PENGKAJIAN INTRANATAL CARE

Tanggal pengkajian : 09 April 2018 jam 16.30

RSUD SYECH YUSUF

I. DATA UMUM
Iniasial klien : Ny “ R ”
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku Bangsa : makassar
Status Perkawinan : menikah / Istri
Alamat : Jl. Pattiro
Nama Suami : Tn. “ I “
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Terakhir : SMP
Agama :Islam

II. DATA BIOLOGIS /FISIOLOGIS

1. Keluhan utama
Nyeri perut tembus ke belakang disertai pengeluaran air dirumah pukul 04.30 wita
subuh,basah satu sarung.
2. Riwayat keluhan utama
a. Sakit perut tembus kebelakang dimulai sejak tanggal 09 April 2018
b. Sifat keluhan hilang timbul
c. Lokasi keluhan mulai perut sampai ke belakang
d. Usaha ibu untuk mengatasi keluhan adalah mengelus-elus daerah perut dan bokong.
 3. Riwayat kesehatan lalu
a. Tidak ada riwayat penyakit jantung , DM, hipertensi, dan asma
b. Tidak ada riwayat operasi
c. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan
d. Tidak ada riwayat penyakit keturunan
4. Riwayat reproduksi
a. Menarche : ±14 tahun
b. Siklus haid : 26-28 hari
c. Durasi haid : 4-5 hari
d. Dismenore : ada

III. DATA UMUM KESEHATAN

TB : 155 cm
Berat Badan : 60 kg
Berat badan sebelum hamil : 54 kg
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak ada
Diet Khusus : Tidak ada
Frekuensi BAB : 1 Kali sehari
Frekuensi BAK : 4-5 Kali sehari
Masalah BAB/BAK : Tidak ada
Kebiasaan tidur
Tidur siang jam 13.00- 15.00 wita (±2 jam)
Tidur malam jam 22.00-05.00 wita (±7 jam)

IV. DATA UMUM KEBIDANAN

Kehamilan direncanakan : Ya
Status Obstetri : G: 3 P: 3 A: O
HPHT : 08/06/2017
Taksiran partus : 15/03/2018

Jumlah anak di rumah : 3 Orang

 No Jenis Cara BB Lahir Keadaan Umur
Kelamin Lahir Saat Ini
1. Laki-laki Spontan 3000 Gram Sehat 11 thn
(2007)
2. Laki-laki( spontan 2200 gr sehat 8 tahun
2010) gemely 1800 gr

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 5 kali.

Masalah kehamilan yang lalu : Tidak ada
Maslah kehamilan sekarang : Tidak ada
Rencana KB : Ada rencana

V. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan (kontraksi) : Tanggal/jam : 23.20 wita
Kontraksi uterus baik (5x10 menit) durasi 40-45 detik
DJJ : Frekuensi 140 x/i

PEMERIKSAAN FISIK
Penampilan umum
Kenaikan BB selama hamil : 6 kg
TTV :TD: 100/80 mmHg S : 36,7 º C
N : 82 x/i P : 20 x/i
Kepala

Rambut hitam, ombak, tidak berketombe, rambut tidak mudah dicabut, rambut dan kulit
kepala bersih.
Leher
 Tidak ada nyeri pada saat menelan, tidaka ada pembesaran kelenjar tiroid
Paru – paru
 Nafas adekuat, perkusi : tidak ada pembesaran, vokal fremitus jelas ., bunyi nafas
tambahan (-)
 Payudara
 Simetris kiri dan kanan areola mammae lebih gelap, puting menonjol.
Tidak ada nyeri tekan
Tidak ada massa (Tumor)
Abdomen
 Secara umum dan pemeriksaan obstetric : Kontraksi baik (tegang saat kontraksi ), tidak
ada bekas operasi
Ekstermitas Bawah
 Tungkai bawah simetris kiri dan kanan
 Tidak tampak varises dan oedema
 Pemeriksaan dalam pertama : Jam 16.30 wit oleh: Bidan
 Hasil :
1.Vulva/vagina: normal
2.Portio: lunak
3.Pembukaan: 5 cm
4.Ketuban: utuh
5. Presentase: kepala
6. Penurunan: H-2
7. Moulage: tidak ada
8.Penumbungan: tidak ada
9.Kesan panggul: normal
10.Pelepasan: lendir dan darah

LAPORAN PERSALINAN

I. Pengkajian awal
Tanggal : 09 April 2018
TTV : TD : 100/80 mmHg N: 82 x/i
S : 36,7º C P: 20 x/i
 DJJ
Terdengar kuat dan teratur pada kuadran kanan bawah dengan frekuensi 140 x/i
 Kontraksi uterus baik (5x 10 menit) durasi 40-45 detik
  Status janin hidup, jumlah 1, persentasi kepala
II. Kala persalinan
Kala I
 Mulai observasi : (Tgl/jam) : 09 April 2018 jam 18.30 wita
 Tanda dan gejala :
Timbul his dan pengeluaran lendir bersama darah (bloody show) . lendir yang bersama
darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis mulai membuka atau mendatar.
Sedangkan darahnya berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang berasal dari sekitar
kanalis servikalis itu pecah karena pergeseran-pergeseran ketika serviks membuka.
 Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat 2x atau lebih dalam waktu
10 menit berlangsung selama 30-35 detik.
pembukaan lengkap menjadi 10 cm jam 23.05 dan terjadi penurunan bagian terbawah
janin.
 Kebutuhan khusus klien : pemberian asupan cairan melalui oral

Kala II

 Kala II dimulai (Tgl/jam) : 09 April 2018 jam 23.10 wita

Tanda dan gejala : Pembukaan lengkap 10 cm dan His menjadi lebih kuat dan lebih
cepat kira-kira 3-5 menit sekali karena kepala janin sudah masuk di ruang panggul,
yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan, terdapat tekanan pada rectum
dan hendak buang air besar, perineum mulai menonjol, vulva dan vagina dan spinter
ani terbuka . Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak
pada vulva pada waktu his. Jika dasar panggul mulai berelaksasi kepala janin tidak
masuk lagi di luar his, dengan his dengan kekuatan mengedan maksimal kepala janin
dilahirkan dengan suboksiput di bawah simpisis dan dahi, muka dan dagu melewati
perineum. Stelah istirahat sebentar his mulai lagi untuk pengeluaran badan dan
anggota bayi.
 TTV: TD: 100/70 mmHg N: 80 x/i
S: 36,7 ºC P: 22 x/i
 Lama kala II: 10 menit (23.10.-23.20)
 Keadaan psikologis : Cemas, gelisah dan merintih kesakitan
 Kebutuhan khusus Klien : Menganjurkan napas dalam, masase daerah punggung
 Catatan kelahiran :
Bayi lahir jam : 23.20 wita
Jenis kelamin : laki-laki
A/S : 8/10
BB/PB/Lingkar kepala : 3100 gram/48 cm/33 cm
Karakteristik khusus bayi:
Anus : Terdapat anus
Perawatan tali pusat : ya

Kala III
 Mulai jam : 23.21 wita
 Tanda dan gejala : Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di
atas pusat. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk pelepasan plasenta
dari dindingnya. Pelepasan plasenta kurang lebih 10 menit pengeluaran plasenta
disertai dengan pengeluaran darah.
 TTV: TD: 100/70 N: 80 x/i
S : 36,5 º C P: 22 x/i
 Plasenta lahir jam :23.31 wita
 Lama Kala III : 10 menit (23.21- 23.31)
 Plasenta lahir komplit, kontraksi uterus baik
 Cara lahir plasenta : Normal
 Karakteristik plasenta
 Diameter : 18 cm
 Ketebalan : 2,5 cm
 Panjang tali pusat : 48 cm
 Kala IV
 Mulai jam : 23.41 wita
 TTV: TD: 100/70 mmHg N : 80 x/i
P ; 20 x/i S : 36,7 º C
 Kontraksi uterus baik 4x dalam 10 menit, durasi 35 - 40 detik
 Pendarahan : ±100 cc
 Tindakan : observasi fundus, kontraksi uterus tiap 15 menit pada jam pertama
dan setiap 20-30 menit selama jam kedua
Pemeriksaan TD, Nadi, kandung kemih, dan pendarahan setiap 15 menit dan 30 menit
pada jam kedua

FORMAT RESUME BAYI BAYI BARU LAHIR

 Tanggal lahir bayi : 09 April 2018, Jam : 23.20

 Tanggal pengkajian : 09 April 2018
 Proses kelahiran bayi : bayi lahir spontan , segera menangis dengan jenis kelamin laki-laki
BB: 3100 gr, PB : 48 cm, Lingkar kepala 33 cm
A/S :8/10
 Tidak ada kelainan bawaan
 IMD
 Salep mata
 Vit K
 DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

Kala I
DS klien tampak meringis
 Klien mengatakan nyeri perut bagian Ketuban masih utuh
bawah tembus ke belakang Portio agak tipis lunak
 Klien mengatakan jam berapa kira- Pelepasan darah dan lendir
kira akan melahirkan bayinya Klien tampak tegang, gelisah dan
banyak berkeringat

Kala II Nyeri yang dirasakan klien pada

 Klien mengatakan nyeri yang tingkat sangat nyeri, lokasinya di
dirasakan daerah perut dan bokong tembus
lokasinya didaerah perut dan bokong ke belakang , intensitas yang
tembus belakang terutama saat klien dirasakan terus menerus pada saat
datang his datang , respon klien terhadap
 Klien melakukan apa yang dianjurkan nyeri berupa mengeran kesakitan
tehnik pernapasan dan mengalihkan gelisah di atas tempat tidur
perhatian Klien melakukan teknik
 Klien mengatakan sakit pada pirenium pernapasan atau relaksasi sesuai
anjuran dengan napas dalam
Ketuban sudah pecah
TTV : TD: 100/70 mmHg
N: 72x/i
S: 36.7C P: 20x/i
Pembukaan lengkap 10 cm
Bayi lahir spontan jam 23.20 wita
 Jenis kelamin laki laki segera
menangis, AS 8/10 bayi lahir
tampa komplikasi. BB: 3100
gram, PB: 48 cm Lingkar kepala :
33 cm

Respon klien pada saat

Kala III
pengeluaran plasenta berupa
 Klien mengatakan nyeri
mengeran kesakitan
 Klien mengatakan kurang tenaga
TTV: TD: 100/70 mmHg
N:80 x/i P: 20 x/i
S: 36,5ºC
Lamanya kala III ±10 menit
Pendarahan kala III ±100 cc

Kala IV
Ibu tampak lemah
 Ibu mengatakan nyeri pada bagian
Terdapat luka lecet pada
vagina
perineum
TTV : TD: 100/70 N:80 x/i
S: 36,5 ºC P: 22x/i
 KEMAJUAN PERSALINAN

VT/ Kontraksi uterus DJJ Penurunan TTV

Jam Kepala
Jam 18.30 2x dalam 10 142 x/i H1 TD: 100/70 mmHg
menit selama 10- N : 80 x/i
15 detik S : 36,7 C
P : 20 x/i

Jam 22.30 5 x dalam 10 140 x/i H IV TD:100/80 mmHg

menit selama 40- N : 80 x/i
45 detik S : 36,7 C
P : 22 x/i