PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Mirnawati, S.Kep

Ruangan : Lontara 2 Bawah Belakang (Orthopedi)
Tanggal Pengkajian : 02 Juli 2018

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Ny. “A” Tgl masuk RS : 28 – 06 2018
Tempat/TglLahir : Luwu, 23/11/1962 Sumber Informasi : Keluarga
Umur : 55 Tahun Keluarga yang dapat
Jenis Kelamin : Perempuan dihubungi : Anak Klien
Alamat : luwu Pendidikan : S2
Status Perkawian : Kawin Pekerjaan :-
Agama : Islam Alamat : Luwu
Suku : Bugis No. RM : 814134
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru /Pns

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Nyeri pada panggul bawah hingga ke kaki kiri
2. Alasan masuk RS : Dialami sejak 1 tahun yang lalu sebelum masuk rumah sakit dan
memburuk 9 bulan yang lalu. Nyeri tidak menjalar. Nyeri dirasakanan pada saaat
pasien berjalan dan berkurang saat pasien duduk atau berbaring. Nyeri disertai kram-
kram pada telapak kaki. Riawayat trauma 1 tahun yang lalu. Pasien mengendarai
motor lalu ditabrak oleh motor lain dari arah berlawanan. Riwayat muntah tidak ada.
Tidak ada gangguan Buang Air Besar dan Buang Air Kecil. Riwayat penyakit
hipertensi ada. Riwayat kencing manis tidak ada
3. Riwayat penyakit :
P : Nyeri post operasi
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Di panggul bawah
S : Skala nyeri 3
T : Nyeri hilang timbul (Durasi 2-3 detik)
4. Frekuensi : timbulnya nyeri tidak menentu
 5. Mulai timbulnya keluhan : Dialami sejak 9 bulan yang lalu.
6. Sifat keluhan : Bertahap
7. Lokasi : Di panggul bawah
8. Faktor pencetus yang menimbulkan serangan : pernah jatuh dari motor
9. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah : memposisikan badannya senyaman
mungkin.
10. Diagnosa Medik : Open fraktur tibia pibula
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kanak- kanak : -
b. Kecelakaaan : -
c. Pernah dirawat : Tidak pernah Tahun : - Diagnosa : -
d. Operasi : Tidak Pernah
2. Alergi : Tidak ada
3. Imunisasi : Ya (lengkap)
4. Kebiasaan :
- Merokok : Tidak pernah
- Minum alkohol : Tidak pernah
- Minum kopi : Tidak
- Minum obat-obatan : Tidak pernah
5. Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit :
 Berat Badan : 60 Kg TB : 152 cm LLA : 30.5 cm
 Jenis Makanan : Padat
 Makanan yang disukai : -
 Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
 Makanan pantangan : Tidak ada
 Nafsu makan : Baik
 Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak ada
Perubahan Setelah Sakit :
 Jenis diet : -
 Nafsu makan : Berkurang
 Rasa mual/muntah : tidak
 Porsi makan : Berkurang
  BB : 60 kg , TB : 152 cm
6. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit :
a. Buang Air Besar
 Frekuensi : 1 kali per hari
 Penggunaan pencahar : Tidak
 Waktu : Pagi
 Konsistensi : Padat
b. Buang Air Kecil
 Frekuensi : 4 kali per hari
 Warna : Kuning
 Bau : Amonia
 Keluhan lain : Tidak ada
Perubahan Setelah Sakit :
a. Buang Air Besar
Frekuensi : Tidak pernah BAB
Penggunaan pencahar : Tidak
Waktu :-
Konsistensi :-
b. Buang Air Kecil
Frekuensi :-
Warna : Kuning
Bau :-
Keluhan lain : Terpasang kateter
7. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit
 Waktu Tidur (jam) : siang : 14.00 WITA dan malam : 22.00 WITA
 Lama tidur perhari : 8 jam
 Kebiasaan pengantar tidur : Tidak ada
 Kesulitan dalam tidur : Tidak ada
Perubahan Setelah Sakit
 Waktu Tidur (jam) : siang : 15.00 WITA dan malam : 23.00 WITA
 Lama tidur per hari : 6 jam
 Kebiasaan pengantar tidur : Tidak ada
  Kesulitan dalam tidur : Ya
8. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit
a. Kegiatan dalam pekerjaan : Guru
b. Olahraga : Senam
c. Kegiatan di waktu luang : Membersihkan rumah
Perubahan Setelah Sakit
- Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri
- Klien mengatakan tidak mampu menggerakkan kakinya sebelah kiri
- Klien tampak meringis
- Klien nampak dibantu keluarga untuk memenuhi aktivitas
9. Pola pekerjaan
Sebelum sakit ;
Jenis pekerjaan : Guru

Perubahan setelah sakit ;

Pasien meninggalkan pekerjaannya.

IV. RIWAYAT KELUARGA

Genogram :
GI

60 59 54 46 ? ?
?

59
G2 55

G3 35 33 30

Ket :
Laki-laki : kawin :
perempuan : tdk diketahui : ?
meninggal : satu rumah :
 klien :

Generasi I : Kakek dan nenek klien telah meninggal karena faktor usia
Generasi II : klien yang menderita penyakit lumbal canal sianosis
Generasi III : klien hidup satu rumah dengan anak dan suaminya

V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi : Keluarga klien mengatakan lingkungan rumahnya bersih,
tidak berbahaya dan bebas dari polusi.

VI. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : Kacamata
b. Kesulitan yang dialami: -
2. Persepsi sendiri:
Hal yang amat dipirkirkan saat ini : Anak.
Harapan setelah perawatan : Kesembuhan.
Perubahan setelah sakit : Sehat.
3. Suasana hati : Baik
Rentang perhatian : Keluarga.
4. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat tinggal
Bersama, yaitu suami
b. Bicara : Relevan.
Bahasa Utama : Bahasa Indonesia.
c. Kehidupan keluarga
1) Adat istiadat yang dianut : -
2) Pembuat keputusan keluarga : Suami klien
3) Pola komunikasi : Baik.
4) Pola keuangan : Memadai.
5. Kebiasaan seksual :
a. Gangguan hubungan seksual : Tidak ada.
b. Pemahaman tentang seksual : Ada.
6. Pertahanan koping
 a. Pengambilan keputusan : Diputuskan bersama
b. Yang disukai tentang diri sendiri : Pekerjaan.
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Tidak ada.
d. Yang dilakukan jika stres : -
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Diberikan posisi
senyaman mungkin.
7. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah SWT
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda : Ya
c. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : Shalat dan berdoa.
d. Keluhan lain :
- Klien mengatakan khawatir terhadap penyakitnya

VII. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran : Composmentis Keadaan umum : Baik
Tanda-tanda Vital : TD : 140/80 mmHg N : 90 x/i
P : 20 x/I S : 36,7º C
2. Kepala
a. Inspeksi
- Bentuk kepala : Normal
- Kesimetrisan muka, tengkorak : Simetris.
- Warna/distribusi rambut/kepala : Hitam dan lebat.
b. Palpasi
- Massa : Tidak ada - Nyeri tekan : Tidak ada
c. Keluhan yang berhubungan pusing/sakit kepala : Tidak ada.
3. Mata
a. Inspeksi
- Kelopak mata : Baik.
- Konjungtiva : Tidak anemis.
- Sklera : Putih
- Ukuran pupil : 4-5 Isokor : Iya
- Reaksi terhadap cahaya : Baik.
b. Palpasi
TIO : Normal Massa tumor : Tidak ada Nyeri tekan : Tidak ada
 c. Lain-lain
Fungsi penglihatan : Menurun (Faktor usia)
4. Hidung
a. Inspeksi:
- Bentuk : Simetris Bengkak : Tidak ada
- Sputum : Tidak ada
b. Palpasi :
Sinus : Normal Nyeri tekan/bengkak : Tidak ada
5. Mulut dan tenggorokan :
- Gigi geligi : Tidak ada Karies: Tidak ada
- Kulit/gangguan bicara : Tidak ada
- Kesulitan menelan : Tidak
- Pemeriksaan gigi terakhir : Tidak.
6. Leher
a. Inspeksi
- Bentuk/kesimetrisan : Simetris.
- Mobilisasi leher : Baik.
b. Palpasi
- Kelenjar tiroid : Normal Kelenjar limfe : Normal
- Vena jugularis : Normal
7. Dada, paru-paru, jantung:
Inspeksi
- Bentuk dada : Normal Kesimetrian : simetris
- Ekspansi dada : Normal Retraksi : Tidak
Palpasi
- Nyeri tekan : Tidak Ada Massa Tumor : Tidak Ada
- Taktil Fremitus : Normal Denyut apex : Teraba
Auskultasi
- Suara nafas : Vesikuler Suara tambahan : Tidak ada
- Ronchi : Tidak ada Wheezing : Tidak ada
- Bunyi jantung I dan II : Normal Gallop : Tidak ada
8. Abdomen
a. Inspeksi
Kesimetrisan dan warna sekitar : Simetris dan berwarna coklat.
 b. Auskultasi
Peristaltik : 12 kali permenit
c. Perkusi
Identifikasi batas organ : Pekak sebelah kanan atas, yang lainnya timpani
d. Palpasi
Hepar/lien/ginjal/kandungkemih : Normal
e. Keluhan lain :-

9. Status neurologis : GCS E:4 M: 6 V: 5

Nervus Kranial (Nervus I – Nervus XII):

a. Olfaktorius : klien mampu membedakan aroma bau (harum dan busuk)

b. Optikus : Klien mampu melihat (dibantu dengan kacamata)
c. Okulomotorius : Klien mampu mengangkat kelopak mata atas dan bawah
d. Troklearis : Klien mampu menggerakan mata ke bawah dan ke dalam
e. Trigeminus : Klien mampu menggerakkan kelopak matanya
f. Abdusen : Klien mampu menutup rahangnya dan dapat mengunyah,
serta gerakan rahang ke lateral baik, dan juga klien memiliki
refleks berkedip.
g. Fasialis : Klien mampu mengerutkan dahinya, memutar matanya, dan
klien mampu mengecap bagian depan lidahnya
(rasa manis, asam, dan asin).
h. Vestibulococlearis : Klien mampu menjaga keseimbangannya dan pendengaran
klien baik.
i. Glosofaringeus : Klien mampu menelan, klien memiliki refleks muntah, dan
lidah posterior klien dapat mengecap rasa pahit.
j. Vagus : Klien mampu menelan, klien memiliki refleks muntah, dan
klien memiliki refleks abdomen.
k. Aksesoris : Klien mampu menggerakkan leher, kepala, dan bahunya.
l. Hipoglosus : Klien mampu menggerakkan lidahnya.
10. Ekstremitas:

Keadaan ekstremitas : Baik Kesimetrisan : Simetris

Atropi : Tidak ada ROM : Pasif Edema : Tidak ada

 Cyanosis : Tidak Akral : Hangat Nadi perifer : Teraba

Capilarry refilling : < 2 detik Nyeri : Tidak Palpitasi : Tidak

Perubahan warna : Tidak ada Clubbing (-) Baal (-)

Kekuatan otot :

- Ekstremitas atas kanan dan kiri : 5 5 5

- Ekstremitas bawah kanan dan kiri : 0
Nyeri pada daerah panggul bawah 0 5
- Nyeri panggul bawah lemah

VIII. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium: 25 /06/2018
Pemeriksaan Hasil NILAI SATUAAN
RUJUKAN

HEMATOLOGI
Koagulasi
- PT 10.5 10-14 Detik
- INR 0.98 -
- APTT 24.5 22.0 – 30.0 Detik
KIMIA DARAH
Glukosa
- GDS 111 140 Mg/dl
Fungsi Ginjal
- Ureum 29 10 – 50 Mg/dl
- Kritineum 0.70 L(< 1.3);P(<1.1) Mg/dl
Fungsi Hati
- Albumin 4.0 3.5 – 5.0 Gr/dl
Elektrolit
- Natrium 142 136 – 145 Mmol/l
- Kalium 3.7 3.5 – 5.1 Mmol/l
- KLorida 104 97 - 111 Mmol/l
 Pemeriksaan (03/07/2018) :
PARAMETER NILAI RUJUKAN
WBC 6.83 (10’3/uL) 4.00 – 10.0
RBC 3.32 (10’3/uL) 4.00 – 6.00
HGB 9.4 (g/dL) 12.0 – 16.0
HCT 29.5 (%) 37.0 – 48.0
MCV 88.9 (fL) 80.0 – 97.0
MCH 28.3 (pg) 26.5 – 33.5
MCHC 31.9 (g/dL) 31.5 – 35.0
PLT 254 (10’3/3uL 150 – 400
RDW – SD 41.3 (fL) 37.0 – 54.0
RDW – CV 12.7 (%) 10.0 – 15.0
PDW 10.4 (fL) 10.0 – 18.0
MPV 9.8 (fL) 6.50 – 11.0
P – LCR 22.5 (%) 13.0 – 43.0
PCT 0.25 (%) 0.15 – 0.50
NRBC 0.00 (10’3/uL) 0.0 (%) 0.00 – 99.9
NEUT 5.14 (10’3/uL) 75.3 (%) 52.0 – 75.0
LYMPH 1.17 (10’3/uL) 17.1 (%) 20.0 – 40.0
MONO 0.36 (10’3/uL) 5.3 (%) 2.00 – 8.00
EO 0.14 (10’3/uL) 2.0 (%) 1.00 – 3.00
BASO 0.02 (10’3/uL) 0.3 (%) 0.00 – 0.10
IG 0.04 (10’3/uL) 0.6 (%) 0.0 – 72.0
RET (10’6/uL) 0.50 – 1.50
LFR 0.00 – 100
MFR 0.00 – 100
RET – He 0.00 – 100
HFR 0.00 – 100
IRF 0.00 – 100
IPF 1.1 – 6.1
IX. Terapi Medis
Obat – obatan :
NO NAMAPDW DOSIS INDIKASI KONTRAINDIKASI
1 Ketorolac 30 mg/ 8 jam/ iv Obat antiinflamasi Mual, muntah,
nonsteroid yang pusing, diare
biasanya dipakai
untuk meredakan
peradangan dan rasa
nyeri
2 Ranitidin 50 mg/ 12 jam/ Untuk menangani Diare, muntah-
iv gejala atau penyakit muntah, sakit kepala,
yang berkaitan insomnia
dengan produksi
asam berlebih di
dalam lambung
3 Viccilin 1500 mg/ 8 jam / Untuk mengobati Mual, muntah
iv infeksi
4 Hypobhac 300 mg/ 12 jam/ Untuk pengobatan Hypersensitiv
iv jangka pendek pada aminoglikosida
pasien dari segala
usia seperti infeksi
saluran kemih,
septikemia
 KLASIFIKASI DATA
DS :
Klien mengatakan nyeri pada post op
Pengkajian nyeri :
P : Klien mengatakan nyeri pada post op
Q : Klien mengatakan nyeri tertusuk - tusuk
R : Klien mengatakan nyeri pada area panggul bawah
S : Skala nyeri 3
T : Nyeri hilang timbul (Durasi 2-3 detik )
Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri
Klien mengatakan tidak mampu menggerakkan kakinya sebelah kiri

DO :
Klien tampak meringis
Klien nampak tidak mampu melakukan kegiatan mandiri
Klien nampak tidak mampu menggerakkan kaki sebelah kirinya
Klien nampak dibantu keluarga untuk memenuhi aktivitas
Tanda-tanda vital
TD : 140/80 mmHg
N : 90 x/i
S : 36,7 º C
RR : 20 x/mnt
 ANALISA DATA

No Klasifikasi Masalah Keperawatan

1 DS : Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri pada post op
Pengkajian nyeri :
P : Klien mengatakan nyeri pada post op
Q : Klien mengatakan nyeri tertusuk - tusuk
R : Klien mengatakan nyeri pada area panggul bawah
S : Skala nyeri 3
T : Nyeri hilang timbul (Durasi 2-3 detik)
DO
- Klien tampak meringis
- Klien nampak tidak mampu melakukan kegiatan
mandiri
Tanda-tanda vital
TD : 140/80 mmHg
N : 90 x/i
S : 36,7 º C
P : 20 x/mnt
2 DS Hambatan mobilitas
- Klien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas fisik
secara mandiri
- Klien mengatakan tidak mampu menggerakkan kakinya
sebelah kiri
DO
- Klien nampak tidak mampu menggerakkan kaki sebelah
kirinya
- Klien nampak dibantu keluarga untuk memenuhi
aktivitas
Tanda-tanda vital
TD : 140/80 mmHg S : 36,7 º C
N : 90 x/i P : 20x/m
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan karena tindakan

operasi
2. Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskular dan skeletal,kelemahan,nyeri
 PATOFISIOLOGI

Kecelakaan

Trauma

Cedera sel (tulang belakang) Aktivitas terbatasi

Pelepasan mediator kimia Hambatan Mobilitas

(pelepasan histamine
yang dihasilkan dari
jaringan yang cedera )

Nociceptor

Medulla spinalis

Korteks serebri

Nyeri