1

RESUME IRD MATERNAL

NamaMahasiswa : Jusmayanti Tgl. Pengkajian : 03-04-2018

Stambuk : 17 3145 901 050 Ruangan/RS : IRD Maternal
No RM : 500135

PENGKAJIAN
Data UmumKlien
1. Inisial Klien : “Ny. I”
2. Usia : 32 Tahun
3. Usia Nikah : Kurang lebih 10 tahun
4. Suku : Makassar
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Pekerjaan : IRT/Swasta
8. Pendidikan : SD
9. Alamat : Palangga

Keluhan utama

Klien mengatakan sakit perut bagian bawah dan keluar darah dari jalan lahir
sekitar dua minggu yg lalu.

Riwayat kesehatan sekarang

Ibu mengatakan keluar darah kurang lebih 2 minggu yang lalu dan warna darah
merah segar.

Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu tidak pernah mempunyai penyakit menular dan menahun seperti

jantung,asma,darah tinggi,kencing manis dan tidak mempunyai riwayat keturunan
kembar.
 2

Riwayat menstruasi

Siklus haid : 20 hari

Lamanya : 7 hari

Banyaknya : 2-3 softek/hari

Dismenorhea : ya

Riwayat kehamilan sekarang

G3 P1 A1

HPHT : 01-01-2018

Tgl kunjungan:3/4/2018

UK : 8 minggu 6 hari

Obat-obatan yang pernah didapat :-

Penyuluhan yang pernah didapat : tidak ada

Data Umum Kesehatan Saat Ini

 Klien mengatakan nyeri pada daerah perut
 Klien mengatakan cemas pada kehamilannya
 Klien mengatakan keluar darah dari jalan lahir
 Klien nampak meringis saat nyeri datang
 Klien nampak memegang bagian abdomen
 Klien nampak lemas
 Klien sering bertanya mengenai kehamilannya
 Klien nampak gelisah
 Klien nampak cemas
Keadaan umum :Baik Kesadaran: Composmentis BB/TB: 51Kg/160 cm
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Suhu : 36°C
 3

Pernafasan : 24x/menit Nadi : 80x/i

Pemeriksaan fisik
Kepala : Rambut hitam,kepala bersih,tidak ada ketombe tidak ada benjolan.
Muka : Tidak edema,tampak lemah
Mata : Counjungtiva tidak merah muda,sclera putih
Hidung : Bersih tidak ada polip
Mulut : Mukosa bibir agak kering,
Telinga : Simetris, tidak ada serum,bersih
Leher : Tidak ada pembesaran tyroid.
Dada/Kardiovaskuler
Jantung : Td : 110/70mmHg.
Paru : P : 20x/menit
Payudara : Tidak ada keluhan
Putting susu : Menonjol dan bersih
Pengeluaran ASI : -
Abdomen
Tidak ada pembesaran vena abdomen,nyeri tekan pada abdomen,terdapat luka
operasi (SC),
Perineum dan Genital
Vagina : Tidak ada varises,tidak ada odema,ada pengeluaran
pervaginam (darah keluar dari jalan lahir).
Kebersihan : Bersih
Keputihan : Tidak
Pemeriksaan vagina toucher tanggal 03 april 2018 pada pukul 15.15 wita:
1.keadaan vulva dan vagina tdk ada kelainan
2.portio lunak dan tebal
3.ostium uteri eksterna /ostium uteri interna terbuka 2cm
4.uterus retrofleksi
5.pelepasan darah
 4

Jenis/warna :-
Konsistensi : -
Bau :-
Hemoroid : Tidak
MasalahKhusus : Tidak ada
Ekstremitas atas :
Simetris,tidak ada gangguan pergerakan,tidak ada Edema,jumlah jari jari
lengkap,ditangan seblah kanan terpasang infus.
Ekstremitas bawah:
Simetris tidak ada gangguan pergerakan,tidak ada Edema
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK dalam sehari± 4 kali.
Fekal : Kebiasaan BAB dalam sehari ± 3 kali.
Masalah khusus : Tidak ada
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : Normal
Latihan/senam :Tidak ada
Masalah Khusus : Tidak ada
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : klien makan 2x sehari
Asupan cairan : klien minum kurang lebih 8 gelas perhari
Masalah khusus : Tidak ada
Keadaan mental
Adaptasi psikologis :Baik,ibu merasa sedih karna tidak menjaga
kehamilannya
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan:
Ibu melakukan aktivitas di rumah seperti menyapu, mencuci, memasak dan
lain-lain.
 5

Persiapan persalinan
a) Rencana tempat melahirkan
b) Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
c) Kesiapan mental ibu dan keluarga
d) Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses
persalinan.
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

“Ny.I melakukan kunjungan ke RSUD Syekh Yusuf Gowa dengan maksud

untuk memeriksakan kehamilannya, karena klien merasa khawatir sehingga klien
memeriksakan diri untuk memastikan keadaanya. Dari anamnesa keluar darah dari
jalan lahir dan merasa cemas dengan proses kehamilannya.
 6

PROSES RESUME KEPERAWATAN

KLASIFIKASI DATA
DS:
1. Klien mengatakan nyeri pada daerah perut bagian bawah
P : Nyeri abdomen
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Pada daerah perut
S : Skala 4 (Sedang)
T : Hilang timbul
2. Klien mengatakan cemas dengan kehamilannya karena adanya darah keluar
dari jalan lahir
DO:
1. Klien nampak meringis saat nyeri datang
2. Klien nampak memegang bagian abdomennya
3. TTV
TD : 110/70 S : 36°C
N : 80x/i P : 24x/i
4. Klien sering bertanya mengenai kehamilannya
5. Klien nampak gelisah
6. Klien nampak cemas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri b/d kerusakan jaringan intrauteri
2. Cemas b/d kurangnya pengetahuan tentang kehamilannya
 7

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Nyeri b/d kerusakan jaringan intrauteri

Tujuan :Nyeri berkurang/hilang

Intervensi :

a. Kaji secara terus menerus ketidaknyamanan klien.

R/ data dasar terbaru untuk merencanakan perawatan
b. Kaji kondisi nyeri yang dialami klien
R/ pengukuran nilai ambang nyeri dapat dilakukan dgn skala maupun
deskripsi
c. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam saat nyeri
R/ teknik relaksasi napas dalam dapat mengurangi nyeri saat nyeri datang
d. Terangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya
R/ Meningkatkan koping klien dalam melakukan guidance mengatasi
nyeri

2. Cemas b/d kurangnya infomasi tentang proses kehamilan

Tujuan : Rasa cemas klien berkurang
Intervensi :
a. Kaji ansietas dan diskusikan penyebabnya
R/ Sebagai pedoman untuk melaksanakan intervensi selanjutnya
b. Berikan informasi tentang status keadaan pasien yang sesungguhnya
R/ Dapat menghilangkan ansietas berkenaan dengan ketidak tahuan dan
membantu keluarga mengenai stress
c. Kembangkan hubungan perawat dan klien
R/ Untuk membina hubungan saling percaya dan memotivasi klien untuk
mengungkapkan perasaannya
d. Berikan bimbingan antisipasi dalam hal perubahan fisik/psikologis
R/ Dapat menghilangkan kecemasan/depresi pada pasangan
 8

IMPLEMENTASI
Selasa,03 /04/2018
Jam : 08.35 WITA

1. Nyeri b/d kerusakan jaringan intrauteri

1) Mengkaji secara terus menerus ketidaknyamanan klien.
Hasil : klien terlihat rileks saat dilakukan pemeriksaan
2) Kaji kondisi nyeri yang dialami klien
Hasil : nyeri dapat berkurang
3) Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam saat nyeri
Hasil : klien mampu melakukan teknik relaksasi napas dalam
4) Terangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya
Hasil : klien dapat memahami dan mengerti penyebab nyeri tersebut
2. Cemas behubungan dengan kurangnya infomasi.
1) Mengkaji kecemasan pada klien
Hasil : Klien terlihat cemas dengan kondisinya
2) memberikan informasi tentang keadaan pasien yang sesungguhnya
Hasil : Klien dapat menerimanya
3) Kembangkan hubungan perawat dan klien
Hasil : Klien mudah bekerjasama dan mulai terbuka
4) Berikan bimbingan antisipasi dalam hal perubahan fisik/psikologis
Hasil : Klien mengerti
 9

EVALUASI
Selasa, 03/04/2018
Jam : 11.00 WITA

1. Nyeri
S : Klien mengatakan nyeri pada daerah abdomen
O : Klien nampak meringis saat nyeri datang
A : Masalah nyeri belum teratasi
P :Pertahankan intervensi dan anjurkan klien untuk melakukan relaksasi napas
dalam saat nyeri
2. Cemas
S : Klien mengatakan sudah bisa lebih tenang setelah klien bercerita dengan
perawat mengenai kebutuhanya
O : Klien nampak sudah mulai tenang
A : Kecemasan teratasi
P : Pertahankan intervensi