PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Ummu Niswa, S. Kep

NIM : 17 3145 901 057
Ruangan : IRD Luka Bakar

A. IDENTITAS
1. Klien
Nama : Tn.”P”
Umur/Tgl.Lahir : 19 tahun / 27 maret 1999
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : toraja
Agama : kristen
Pekerjaan :-
No RM : 853113
Tanggal Masuk RS : 30Juli 2018
Tanggal pengkajian : 07 Agustus 2018
2. Penanggun Jawab
Sumber Informasi : Tn “A”
Umur : 39 tahun
Keluarga dihubungi : Ayah Klien
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Bonto Rea Jeneponto
B. Diagnosa medis
Burn Injury 59%
C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Air Way
Tidak ada sumbatan jalan napas, tidak ada distress pernapasan, tidak ada
bunyi napas tambahan.
2. Breathing
Frekuensi Pernapasan 26x/menit, Pergerakan dinding dada simetris kiri
dan kanan, Pernapasan melalui hidung, tidak ada tanda tanda syanosis.
3. Circulation
Tekanan darah 100/60 mmhg, Akral teraba hangat, dan Nadi 142x/menit
 4. Disentegrity
GCS 15 dengan E : 4 V: 5 M : 6, Pasien mengeluh nyeri pada daerah luka
bakar (tersiram agar-agar panas) skala 5, Pasien menangis pada saat di
disentuh
5. Exposure:
Suhu: 38,7˚C
D. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan masuk RS : Karena luka bakar
2. Riwayat kesehatan sekarang : luka bakar dialami sejak 8 hari yang lalu dan
nyeri masih dirasakan
3. Riwayat kesehatan lalu :Dialami sejak 20 jam sebelum masuk rumah sakit
wahidin sudirohusodo. Nyeri dirasakan setelah pasien tersiram agar-agar
panas ketika klien sedang bermain didapur tiba-tiba klien tersenggolpanci
yang berisi agar-agar panasdan mengenai klien. ibu klien mengatakan
klien sering menangis karena nyeri di seluruh tubuh,ibu klien mengatakan
suhu tubuh anaknya panas,ibu klien mengatakan anaknya hanya mau
makan sedikit. Ekspresi wajah klien meringgis, klien Nampak tidak mau
makan, suhu tubuh klien 38,7o C,. Nampak terpasang kateter dan infuse
Nacl 4,5%,dextrose 5% 2:1 dan terpasang fentanyl di kaki sebelah kanan.
4. Keluhan utama : Nyeri
P : Nyeri akibat luka bakar tersiram agar-agar panas
Q : klien menangis
R : Luka bakar pada Wajah : Luka bakar grade IIA seluas 3.5%, Dada :
Luka bakar grade IIA-IIB seluas 8,5%, Abdomen : Luka bakar grade
IIA-IIB seluas 7%, Punggung: luka bakar grade IIA seluas 7%,
ekstremitas atas kiri: Luka bakar grade IIA-IIB seluas 6.5%,
ekstremitas atas kanan: Luka bakar grade IIA-IIB seluas 8.5%,
ekstremitas bawah kiri: Luka bakar grade IIA seluas 7%, ekstremitas
bawah kanan: Luka bakar grade IIA-IIB seluas 9%
S : Skala 5 NRS
T : Terus menerus
5. Upaya untuk mengatasinya : Dengan tidak banyak bergerak
E. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit Yang Pernah Dialami.
a. Ibu Klien mengatakan anak pernah mengalami demam dan batuk-batuk.
 b. Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat dan makanan

2. Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Berat badan :15.5 kg a. Berat badan : 15.5 kg
b. Tinggi badan :80 cm b. Tinggi badan : 80cm
c. Jenis makanan : Nasi, sayur- c. Kurang napsu makan
sayuran, ayam, dan ikan d. Pasien makan dan minum via
d. Makanan yang disukai : Semua oral
jenis makanan e. Porsi makan dihabiskan
e. Makanan yang tidak disukai : f. Selera makan : baik
Tidak ada
f. Makanan pantangan : Tidak ada
g. Selera makan : Baik
Cairan: a. Jenis minuman: air putih +
a. Jenis minuman : air putih + susu ± susu ± 490cc
1500cc b. Frekuensi: tidak menentu
b. Frekuensi : tidak menentu Cara pemenuhan: oral dan
Cara pemenuhan: oral infus

3. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Buang Air Besar a. Buang Air Besar
Frekuensi : 1 - 2x/hari Frekuensi : 1x
Waktu : Pagi/sore hari Waktu : -
Warna : Kuning Warna : -
Kosistensi : Lembek Kosistensi :-
b. Buang Air Kecil Penggunaan Pencahar : -
Frekuensi : 6 - 8 x/hri b. Buang Air Kecil
Warna : kuning Penggunaan kateter : ada
Bau : amoniak Warna : kuning
Keluhan lain : tidak ada Bau : amoniak
 Sebelum Sakit Saat Sakit
Keluhan lain : Tidak ada
Jumlah : ± 400 cc/8 jam

4. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum Sakit
a. Waktu tidur ( jam ):
Tidur malam(22.00–07.00)
Tidur siang (13.00 – 15.00)
b. Lama tidur perhari : ± 8 jam
c. Kebiasan pengantar tidur : -
d. Kebiasaan saat tidur : Baik
e. Kesulitan dalam tidur : tidak ada
Saat Sakit
a. Waktu tidur (jam) :
Tidur malam (22.00 – 08.00)
Tidur siang (13.00 – 16.00)
b. Lama tidur perhari : ± 8 jam
c. Kualitas tidur :Baik

5. Pola Aktifitas Dan Latihan

Sebelum sakit Saat Sakit
a. Bermain a. Pasien tidak dapat beraktivitas
seperti biasa karna sakit dan
tidak bisa berjalan seperti
biasanya
b. Pasien dibantu keluarga
selama masuk rumah sakit
c. Keadaan umum pasien terlihat
lemah
d. Pasien badrest total

6. Pola Pekerjaan
Sebelum sakit Saat Sakit
a. Jenis pekerjaan : Belum bekerja a. Ibu klien mengatakan klien
b. Jadwal pekerjaan : - tidak dapat melakukan
aktifitasnya seperti biasanya
F. RIWAYAT KELUARGA
Genogram 3 Generasi
GI

G II ? ? ? ? ? ? ?
?

3
9 3
8

? ? 3

Keterangan:
= Laki-laki =Garis Perkawinan

= Perempuan = Garis Keturunan

= Klien = Tinggal
Serumah
 Generasi I :Ayah dari ibu klien sudah meninggal karna penyakit
Hipertensi
 Generasi II :Kedua orang tua klienmasih hidup
 Generasi III :Klien adalah anak 3dari 3 anak. Klien tinggal bersama
dengan dengan kedua orang tuanya
G. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi : Keluarga mengatakan lingkungan rumahnya
bersih
H. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan umum : Lemah
2. Tanda- Tanda Vital
a. Tekanan darah : 100/60 mmHg
b. Nadi : 142x/mnt
c. Suhu : 38,7 °C
d. Pernafasan : 26x/mnt
3. Riwayat penyakit sekarang
Pasien/ Keluarga mengatakan:
a. Terdapat luka bakar pada daerah dada, perut, punggung. Tangan kiri dan
kanan, Kaki kiri dan kanan, sebagian wajah
b. Klien Nampak menangiskarena nyeri pada daerah luka bakar dengan
skala 5 (NRS)
c. Keluarga pasien mengatakan aktivitas sehari-sehari pasien di bantu
penuh oleh orang tua dan Tantenya
d. Pasien nampak meringis pada saat di sentuh
Nampak luka bakar pada daerah:
- Wajah : Luka bakar grede IIA seluas 3.5 %
- Dada : Luka bakar grade IIA-IIB seluas 8,5 %
- Abdomen : Luka bakar grade IIA-IIB seluas 7 %
- Punggung: luka bakar grade IIAseluas 7 %
- ekstremitas atas kiri: Luka bakar grade IIA-IIB seluas 6.5 %
- ekstremitas atas kanan: Luka bakar grade IIA-IIB seluas 8.5 %
- ekstremitas bawah kiri: Luka bakar grade IIA seluas7 %
ekstremitasbawah kanan: Luka bakar grade IIA-IIB seluas9 %
4. Sistem Pernafasan B1 (Breating)
a. Inspeksi
Pasien tidak sesak, tidak ada secret pada jalan nafas, tidak ada
 pernafasan cuping hidung, , dada normal chect, ekspansi dada simetris
antara dada kiri dan kanan, frekuensi pernafasan 30x/mnt
b. Palpasi
Terdapat nyeri tekan pada daerah dada
c. Auskultasi
Suara nafas vesikuler, tidak terdapat suara nafas tambahan
5. Sistem Cardiovaskuler B2 (Blood)
a. Inspeksi
1) Konjungtiva : Merah muda
2) Mukosa bibir : Kering
3) Tekanan vena jugularis : Tidak tampak adanya tekanan vena
jugularis
4) Pembesaran jantung :Tidak tampak adanya pembesaran jantung dada
terlihat simetris
b. Palpasi
1) CRT : <2 detik
2) Nadi : 100x/menit
c. Auskultasi
1) Bunyi jantung : Terdengar jelas dan tidak ada tambahan bunyi
jantung
2) Bising aorta : Bising tidak terdengar keras
3) Tekanan Darah : 100/60 mmHg
6. Sistem Saraf B3 ( Brain )
a. Tingkat kesadaran : Composmentis dengan GCS 15 E: 4, M: 6 V: 5
b. Reaksi pupil : +/+
c. Refleks Patologis : Normal
d. Refleks Fisiologis : Normal
7. Sistem Perkemihan B4 ( Bladder )
a. Warna urine : Kuning jernih
b. Jumlah : ± 400 cc/8 jam
c. Terpasang kateter : Terpasang kateter
8. Sistem Pencernaan B5 ( Bowel )
a. Gigi : Tampak bersih
b. Caries : Tidak tampak adanya caries gigi
c. Kesulitan / gangguan bicara :Tidak ada
d. Kesulitan menelan :Tidak ada
e. Lidah : Terlihat bersih
f. Distensi Abdomen : Tidak ada
g. Perisaltik usus : 10 X/ menit
h. Mual dan muntah : Tidak ada
i. Terpasang NGT : Tidak
j. Konstipasi : tidak ada
k. Abdomen : datar
9. B6 Bone (Kulit dan Tulang)
a. Ekstremitas atas : Terdapat luka bakar tersiram air agar-agar panas
b. Ektremitas bawah : Terdapat luka bakar, terpasang infuse Nacl
4,5%,Dextrose 5% 2:1
c. Turgor kulit: Wajah : Luka bakar grede IIAseluas 3.5%, Dada : Luka
bakar grade IIA-IIB seluas 8,5%, Abdomen : Luka bakar grade IIA-
IIBseluas 7 %, Punggung: luka bakar grade IIA seluas 7%, ekstremitas
atas kiri: Luka bakar grade IIA-IIB seluas 6.5%, ekstremitas atas kanan:
Luka bakar grade IIA-IIB seluas 8.5%, ekstremitas bawah kiri: Luka
bakar grade IIA seluas 7%, ekstremitas bawah kanan: Luka bakar grade
IIA-IIB seluas 9 %
d. Perdarahan kulit : Tidak ada
e. Icterus : Tidak ada
f. Akral : Teraba Hangat
g. Pergerakan sendi :Terbatas pada kedua ektremitas kiri dan kanan
karena adanya luka yang tertutupi verban
h. Fraktur :-
i. Kekuatan otot : 4 4
4 4
 Pada ektremitas atas tangan klien tdak dapat menahan dorongan
Pada ekstremitas bawah kaki klien tidak mampu menahan dorongan

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin
Tanggal :06-08-2018
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
RBC 3.53 g/dl 4.00-6.00
HGB 9.4 / uL 12.0-16.0
WBC 16.95/ uL 4,0-10,0
PLT 430 fL 150-400
MCV 82.7 pg 80,0-97,0
MCH 26.6g/ dL 26,5-33,5
MCHC 32.2 g/ dL 31,5-35,0
RDW-SD 39.8fl 37,0-54,0
RDW cv 13.1 % 10.0-15.0
PDW 10.2 fl 10-18,0
PCT 0,42 0,15-0,50
Kesan : Anemia
Leukositosis
Tanggal 01/08/2018
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 99 140 Mg/dl
Fungsi Hati
Albumin 2.7 3.5-5.0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 135 136-145 Mmol/l
Kalium 3.9 3.5-5.1 Mmol/l
Klorida 104 97-111 Mmol/l
Tanggal 06/08/2018
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
KIMIA DARAH
Fungsi Hati
Albumin 2.1 3.5 - 5.0 gf/dl
IMUNOSEROLOGI
Imunoserologi Lain
Prokalsitonin 1.85 < 0.05 ng/dl
 Tanggal 30/07/2018
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 13.9 10-14 Detik
INR 1.36 -
APTT 34.9 22.0-30.0 Detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 65 140 Mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 33 10 – 50 Mg/dl
Kreatinin 0.32 L(<1,3);P(<1.1) Mg/dl
Fungsi Ginjal
SGOT 54 < 38 U/L
SGPT 20 < 41 U/L
Elektrolit
Natrium 145 136 - 145 Mmol/l
Kalium 5.9 3.5 – 5.1 Mmol/l
Klorida 113 97 - 111 Mmol/l

J. TERAPI :
a. IVFD Dexrtose 5% 7 Tetes/Menit
Indikasi :Sebagai cairan resusitasi pada terapi intravena serta keperluan
hidrasi selama dan sesudh operasi. Diberikan kepada keadaan oliguria
ringan sampai sedang
Kontraindikasi :Hiperglikemia
b. IVFD NaCl 4.5% 8 tetes/menit
Indikasi :Manifestasi luka bakar adalah syok hipovolemik, dimana terjadi
kehilangan protein plasma atau cairan ekstraseluler dalam jumlah besar dari
dari permukaan tubuh yang terbakar. Untuk mempertahankan cairan dan
elektrolit dapat digunakan cairan NcCl.
Kontraindikasi : isufiensi renal, Hipertensi, edema perifer dan edema paru
c. Injeksi Paracetamol 120 gr/ 8 Jam/ IV
 Indikasi : Diindikasikan untuk mengurangi rasa nyeri ringan sampai sedang
serta menurunkan demam.
Kontraindikasi : Pusing ,gangguan ginjal, gangguan hati,reaksi alergi dan
gangguan darah.parasetamol tidak boleh di berikan pada orang yang alergi
terhadap obat anti imflamasi non steroid
d. Injeksi Ceftriaxone 300 gr/ 8 Jam/ IV
Indikasi : Infeksi saluran nafas,infeksi THT,infeksi saluran
kemih,sepsis,meningitis
Kontraindikasi : Hipersensitife terhadap antibiotic cephalosporin
e. Injeksi Ranitidine 15 mg/ 12 Jam/ IV
Indikasi : pasien rawat inap dirumah sakit dengan keadaan hipersekresi
patologis atau ulkus yang sulit diatasi atau sebagai pengobatan.
f. Injeksi Metamisol 120 mg/ 8 jam/ IV
Indikasi :obat yang berfungsi untuk mengurangi rasa sakit dan menurunkan
panas. Nyeri dengan intensitas ringan hingga sedang
Kontraindikasi : pusing, sakit kepala, mual, muntah
g. Fentanhyl 500 mg
Indikasi : pereda nyeri berat dan campuran untuk obat bius untuk mencegah
rasa sakit pasca operasi
Kontraindikasi: kelemahan, bibir kering, anorexia, kelelahan, retensi urin,
apnea
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data objektif
- Ibu klien mengatakan klien sering - Pasien nampak meringis
meringgis karena nyeri diseluruh - Pasien gelisah dan rewel
tubuh - Nampak luka bakar pada daerah:
P : Nyeri akibat luka bakar - Wajah : Luka bakar grede IIA
tersiram agar-agar panas seluas 3.5 %
Q : klien menangis - Dada : Luka bakar grade IIA-IIB
R : diseluruh tubuh seluas 8,5 %
S : Skala 5 (NRS) - Abdomen : Luka bakar grade
T : terus menerus IIA-IIBseluas 7 %
- terdapat luka pada dada ,perut, - Punggung: luka bakar grade
punggung, kedua tangan dan IIAseluas 7 %
kakinya - ekstremitas atas kiri: Luka bakar
- ibu klien mengatakan suhu tubuh grade IIA-IIB seluas6.5 %
anaknya panas - ekstremitas atas kanan: Luka
- Ibu klien mengatakan anaknya bakar grade IIA-IIB seluas8.5 %
makan hanya sedikit - ekstremitas bawah kiri: Luka
- Ibu klien mengatakan anaknya bakar grade IIAseluas7 %
hanya makan bubur separuh dari - ekstremitas bawah kanan: Luka bakar
yang tersedia grade IIA-IIB seluas9 %
 Tampak luka tertutup verban
 Luka masih basah
 Nadi : 142x/mnt
 Suhu : 38,7°C
 Akral teraba hangat
 Pasien nampak bedrest total
 Terpasang kateter
 Terpasang infuse Nacl 4.5% dan
dextrose 5% 7 2:1
 Keadaan umum klien lemah
  Pemeriksaan laboratorium:
- HB : 9.4 g/dL
- RBC : 3.53 106/mm3
- PLT: 430 103/mm3
- WBC: 16.95 103/mm3
- Albumin : 2.1gr/dL

ANALISA DATA
Data Masalah Keperawatan
DS :
- Ibu klien mengatakan klien sering meringgis Nyeri
karena nyeri diseluruh tubuh
P : Nyeri akibat luka bakar tersiram agar-agar
panas
Q : klien menangis
R : diseluruh tubuh
S : Skala 5 (NRS)
T : terus menerus
DO :
- Pasien nampak menangis
- Pasien tampak rewel
Nampak luka bakar pada daerah:
- Wajah : Luka bakar grede IIA seluas 3.5%
- Dada : Luka bakar grade IIA-IIB seluas 8,5%
- Abdomen : Luka bakar grade IIA-IIB seluas
7%
- Punggung: luka bakar grade IIA seluas 7 %
- ekstremitas atas kiri: Luka bakar grade IIA-
IIB seluas 6.5 %
- ekstremitas atas kanan: Luka bakar grade
 IIA-IIB seluas8.5 %
- ekstremitas bawah kiri: Luka bakar grade IIA
seluas7 %
- ekstremitas bawah kanan: Luka bakar grade
IIA-IIB seluas9 %
DS :
ibu klien mengatakan suhu tubuh anaknya panas Hipertermia
DO :
 Suhu : 38,7°C
 Akral teraba hangat
DS :
- Terdapat luka pada wajah,dada ,perut, Kerusakan Integritas
punggung, kedua tangan dan kakinya Kulit
DO :
- Albumin : 2,7
- HB : 9,4
- Luka masih basah
- Nampak luka bakar pada daerah:
- Wajah : Luka bakar grede IIAseluas 3.5 %
- Dada : Luka bakar grade IIA-IIBseluas 8,5 %
- Abdomen : Luka bakar grade IIA-IIBseluas 7
%
- Punggung: luka bakar grade IIAseluas 7 %
- ekstremitas atas kiri: Luka bakar grade IIA-
IIB seluas6.5 %
- ekstremitas atas kanan: Luka bakar grade
IIA-IIB seluas8.5 %
- ekstremitas bawah kiri: Luka bakar grade
IIAseluas7 %
- ekstremitas bawah kanan: Luka bakar grade
IIA-IIB seluas9 %
Faktor Resiko :
- Luka masih basah Risiko Infeksi
- Prosedur infasif
- Kerusakan jaringan
- Pertahanan primer yang tidak adekuat
- Pertahanan sekunder yang tidak adekuat
- HB : 9,4
- AL : 2.7

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal
No Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi
1 Nyeri berhubungan dengan
07 Agustus 2018 Belum teratasi
terputusnya kontinuitas jaringan
2 Hipertermia berhubungan dengan
gangguan mikrosirkulasi kulit dan 07 Agustus 2018 Belum teratasi
luka yang terbuka
3 Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan injuri luka 07 Agustus 2018 Belum teratasi
bakar
4 Resiko Infeksi
07 Agustus 2018 Belum teratasi
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Rencana Keperawatan
N
Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Intervensi Keperawatan
o
Hasil (NOC) (NIC)
1 Nyeri akut berhubungan Tujuan : Setelah Manajemen Nyeri
dengan keruakan jaringan dilakukan intervensi 1. Lakukan pengkajian
ditandai dengan : keperawatan selama 5 x nyeri secara
DS : 24 jam, klien mampu komprehensif
- Ibu klien mengatakan klien mengontrol nyeri, nyeri termasuk lokasi,
berkurang dan tingkat karakteristik, durasi,
sering meringgis karena
kenyamanan frekuensi, kualitas dan
nyeri diseluruh tubuh meningkat. ontro presipitasi.
P : Nyeri akibat luka bakar Kriteria Hasil : 2. Observasi reaksi
a. Skala Nyeri 1-3 nonverbal dari
tersiram agar-agar panas
NRS ketidaknyamanan.
Q : klien menangis 3. Gunakan teknik
R : diseluruh tubuh komunikasi terapeutik
4. Kontrol lingkungan
S : Skala 5 (NRS)
yang mempengaruhi
T : terus menerus nyeri seperti suhu
DO : ruangan,
- Pasien nampak pencahayaan,
kebisingan.
menangis 5. Pilih dan lakukan
- Pasien tampak rewel penanganan nyeri
- Nampak luka bakar pada (farmakologis/non
farmakologis).
daerah:
6. Ajarkan teknik non
- Wajah : Luka bakar farmakologis
grede IIAseluas 3.5 % (relaksasi, distraksi
dll)
- Dada : Luka bakar
7. Evaluasi tindakan
grade IIA-IIBseluas 8,5 pengurangan
% nyeri/kontrol nyeri
8. Penatalaksanaan
- Abdomen : Luka bakar
dalam pemberian
grade IIA-IIBseluas 7 % analgetik.
- Punggung: luka bakar
grade IIAseluas 7 %
 - ekstremitas atas kiri:
Luka bakar grade IIA-
IIB seluas 6.5 %
- ekstremitas atas kanan:
Luka bakar grade IIA-
IIB seluas8.5 %
- ekstremitas bawah kiri:
Luka bakar grade
IIAseluas7 %
ekstremitas bawah
kanan: Luka bakar
grade IIA-IIB seluas9 %
2 Hipertermia berhubungan Tujuan : Setelah Pengobatan Demam
dengan gangguan dilakukan tindakan 1. Monitor suhu sesering
mikrosirkulasi kulit danluka
keperawatan selama 3 x mungkin
yang terbuka ditandai dengan :
24 jam hipertermi dapat 2. Monitor warna dan
DS : teratasi suhu kulit
ibu klien mengatakan suhu Kriteria Hasil : 3. Monitor tekanan
a. Suhu tubuh dalam darah, nadi dan RR
tubuh anaknya panas
rentang normal 4. Monitor WBC, HB,
DO : (36,5°C- 37,5°C) dan HCT
 Suhu : 38,7°C b. Nadi dan RR dalam 5. Berikan kompres air
rentang normal hangat pada lipatan
 Akral teraba hangat
c. Tidak ada paha dan axila
perubahan warna 6. Tingkatkan intake
kulit dan tidak ada cairan dan nutris
pusing 7. Penetalaksanaan
pemberian antipiretik

3 Kerusakan integritas kulit Tujuan : Setelah Perawatan Luka

berhubungan dengan injuri
luka bakar ditandai dengan
DS :
- Terdapat luka pada
wajah,dada ,perut,
dilakukan intervensi 1. Berikan informasi
keperawatan 3 x 24 jam pada pasien
integritas kulit teratasi mengenai prosedur
Kriteria Hasil: yang harus diikuti
a. Persentase selama perawatan
kesembuhan area 2. Berikan tindakan
 punggung, kedua luka bakar kenyamanan
tangan dan kakinya meningkat 5 % sebelum dilakukan
perawatan luka
DO :
3. Persiapkan
- Albumin : 2,7 lingkungan yang
- HB : 9,4 steril dan
- Luka masih basah pertahankan
maksimum aseptic
Nampak luka bakar pada
selama keseluruhan
daerah: proses
- Luka masih basah 4. Lepaskan balutan/
perban bagian luar
- Wajah : Luka bakar
dengan cara
grede IIA seluas 3.5 % menggunting dan
- Dada : Luka bakar membasahi dengan
grade IIA-IIB seluas cairan saline atau air
5. Lakukan
8,5 % debridement luka,
- Abdomen : Luka bakar sesuai kebutuhan.
grade IIA-IIB seluas 7 6. Aplikasikan agen
topical pada luka,
%
sesuai kebutuhan
- Punggung: luka bakar 7. Berikan balutan
grade IIA seluas 7 % oklusif tanpa
melakukan tekanan
- ekstremitas atas kiri:
8. Berikan pengontrol
Luka bakar grade IIA- nyeri yang adekuat
IIB seluas 6.5 % dengan
mengaplikasikan
- ekstremitas atas kanan:
tindakan
Luka bakar grade IIA- farmakologi dan
IIB seluas8.5 % non-farmakologi
- ekstremitas bawah kiri:
Luka bakar grade IIA
seluas 7 %
- ekstremitas bawah
kanan: Luka bakar
grade IIA-IIB seluas 9
 %
4 Risiko Infeksi Tujuan : Setelah Kontrol Infeksi
Faktor Resiko : dilakukan intervensi 1. Cuci tangan setiap

- Luka masih basah keperawatan selama 5 x sebelum dan sesudah

24 jam risiko infeksi tindakan
- Prosedur infasif
terkontrol keperawatan
- Kerusakan jaringan Kriteria Hasil : 2. Ganti letak IV
- Pertahanan primer yang a. Klien bebas dari perifer dan line
tanda dan gejala central dan dressing
tidak adekuat
infeksi sesuai dengan
- Pertahanan sekunder b. Jumlah leukosit petunjuk umum
yang tidak adekuat dalam batas normal 3. Inspeksi kondisi
luka/insisi bedah
- HB : 9,4
4. Perawatan luka
- AL : 2.7 5. Tingkatkan intake
nutrisi
6. Monitor hitung
granulosit WBC
7. Berikan terapi
antibiotic bila perlu
(proteksi terhadap
infeksi)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

 HARI KE 1
No
Hari/Tanggal Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx
Selasa 1 09:40 1. Monitor Vital Sign Jam 14:02
07/08/2018 Hasil : S:
N : 142 x/menit Ibu klien mengatakan anaknya
S : 38.7°C masih menangis
RR : 24x/menit O:
09:45 2. Mengkaji karakteristik nyeri • Keadaan umum tampak lemah.
Hasil :Klien menangis dan rewel • Skala nyeri 5NRS (sedang)
09:50 3. Monitor skala nyeri • Klien masih menangis dan
Hasil : Skala nyeri 5NRS(sedang) rewel
09:52 4. Monitor tingkat nyeri terhadap • N : 116 x/menit
manajemen nyeri seperti tehnik S : 38°C
distraksi RR : 36x/menit
Hasil : Nyeri berkurang setelah A:
dilakukan tehnik ditraksi dari nonton Nyeri belum teratasi
film P:
09:55 5. Penatalaksanaan dalam pemberian Lanjutkaan intervensi
analgesic keperawatan
Hasil : Diberikan paracetamol 1. Monitor Vital Sign
150gr/iv 2. Kaji karakteristik nyeri
11:00 6. Memonitor suhu tubuh klien 3. Monitor skala nyeri
Hasil : S : 38°C 4. Monitor tingkat nyeri terhadap
11:05 7. Monitor vital sign sebelum dan manajemen nyeri (teknik
sesudah pemberian analgesic distraksi)
N : 116x/menit 5. Penatalaksanaan dalam
S : 38°C pemberian analgesic
RR : 36x/menit 6. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesic
2 11:10 1. Memonitor suhu tubuh klien Jam 14:02
0
Hasil : S : 38 C S:
11:12 2. Menganjurkan keluarga untuk Ibu klien mengatakan suhu
mengompres air hangat pada dahi, tubuh anaknya turun
lipatan paha atauaxial O:
Hasil : Keluarga klien mengompres air • Akral klien teraba hangat
hangat klien pada dahi • S : 37,80 C
11:14 3. Menganjurkan ibu klien untuk A :
mempertahankan intake cairan yang Hipertermia
 adekuat
Hasil : Klien minum 500 cc/hari
11:14 4. Mempertahankan pemberian cairan IV
Hasil : Terpasang infus NacL0,9% :
Dextrosa 5% 7 tpm pada kaki kanan
klien
11.16 5. Penatalaksanaan pemberian antipiretik
Hasil : Paracetamol 150 gr/IV
12:00 6. Memonitor suhu tubuh klien
Hasil : S : 37,8 0C
3 Jam 14:02
12:05 1. Mengajarkan keluarga klien untuk
menjaga kulit agar tetap kering dan
bersih
Hasil : keluarga klien mengerti dan
melakukan tehnik aseptik seperti cuci
tangan dan handrub saat bersentuhan
dengan klien
12:10 2. Menganjurkan keluarga untuk
mobilisasi klien setiap dua jam sekali
Hasil : keluarga klien mobilisasi
/merubah posisi (miring kanan-miring
kiri)
12:15 3. Memonitor kulit dan daerah luka akan
adanya tanda kemerahan
Hasil :Tampak luka bakar yang masih
basah dan putih kemerahan pada
dareah wajah dan leher
12:20 4. Melakukan perawatan luka
Hasil : Luka klien telah di bersisihkan
dan diganti verban
4 12:30 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak/merawat klien dengan teknik
aseptik
Hasil : keluarga klien mengerti cara
P:
Lanjutkaan intervensi
keperawatan
1. Monitor suhu tubuh klien
secara berkala
2. Anjurkan keluarga klien
untukkompreshangat klien
3. Menganjurkan ibu klien untuk
mempertahankan intake cairan
yang adekuat
4. Pertahankan pemberian cairan
IV
5. Kolaborasi pemberian
antipiretik
S:
terdapat luka bakar ditubuh
akibat tersiram air agar agar
panas
O : Luka masih basah nampak
pucat dan merah
A :Kerusakan Integritas Jaringan
P :Lanjutkan Intervensi
1. Anjurkan klien dan keluarga
untuk menjaga kulit agar tetap
kering dan bersih
2. Monitor kulit dan daerah luka
akan adanya tanda kemerahan
3. Monitor mobilisasi dan
aktivitas klien
4. Perawatan luka
Jam 14:02
S:
Ibu klien mengatakan demam
anaknya turun
 melakukan teknik aseptik sebelum dan O :
sesudah kontak dengan klien. - S : 37,20C
12:32 2. Monitor tanda-tanda infeksi - Terdapat luka bakar tertutup
Hasil : Tidak terdapat tanda-tanda verban pada daerah
infeksi dada,perut,punggung,ekstremit
12:35 3. Menganjurkan asupan cairan dengan as atas dan bawah
tepat A:
Hasil : Ibu Klien mengatakan anaknya Risiko infeksi
minum air 500cc/hari P:
12:37 4. Menganjurkan klien untuk istrahat Lanjutkan intervensi
yang cukup keperawatan
Hasil : Klien istrahat 7-8 jam sehari 1. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak/merawat klien
2. Monitor tanda – tanda infeksi
3. Anjurkan asupan cairan
dengan tepat
4. Anjurkan klien untuk istrahat
yang cukup

HARI II
 No
Hari/Tanggal Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx
Rabu 1 09:40 1. Monitor Vital Sign Jam 14:02
08/08/2018 Hasil : S:
N : 124 x/menit Ibu klien mengatakan anaknya
S : 37.2°C masih menangis
RR : 28x/menit O:
09:45 2. Mengkaji karakteristik nyeri • Keadaan umum tampak lemah.
Hasil :Klien menangis dan rewel • Skala nyeri 5 NRS (sedang)
09:50 3. Monitor skala nyeri • Klien masih menangis dan
Hasil : Skala nyeri 5NRS (sedang) rewel
09:52 4. Monitor tingkat nyeri terhadap • N : 100 x/menit
manajemen nyeri seperti tehnik S : 37°C
distraksi RR : 24x/menit
Hasil : Nyeri berkurang setelah A:
dilakukan tehnik ditraksi dari nonton Nyeri belum teratasi
film P:
09:55 5. Penatalaksanaan dalam pemberian Lanjutkaan intervensi
analgesic keperawatan
Hasil : Diberikan Paracetamol 1. Monitor Vital Sign
150gr/IV 2. Kaji karakteristik nyeri
11:00 6. Memonitor suhu tubuh klien 3. Monitor skala nyeri
Hasil : S : 37°C 4. Berikan lingkungan yang
11:05 7. Monitor vital sign sebelum dan nyaman
sesudah pemberian analgesic 5. Monitor tingkat nyeri
N : 100x/menit terhadap manajemen nyeri
S : 37°C (teknik distraksi)
RR : 24x/menit 6. Penatalaksanaan dalam
pemberian analgesic
7. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesic
2 11:10 1. Memonitor suhu tubuh klien Jam 14:02
Hasil : S : 370C S:
11:12 2. Menganjurkan keluarga untuk Ibu klien mengatakan suhu
mengompres air hangat pada dahi, tubuh anaknya turun
lipatan paha atau axial O:
Hasil : Keluarga klien mengompres air • Akral klien teraba hangat
hangat klien pada dahi • S : 36,80 C
11:14 3. Menganjurkan ibu klien untuk A:
 mempertahankan intake cairan yang Hipertermia
adekuat P:
Hasil : Klien minum 500 cc/hari Lanjutkaan intervensi
11:16 4. Mempertahankan pemberian cairan IV keperawatan
Hasil : Terpasang infus NacL0,9% : 1. Monitor suhu tubuh klien
Dextrosa 5% 7 tpm pada kakikanan secara berkala
klien 2. Anjurkan keluarga klien
11.18 5. Penatalaksanaan pemberian antipiretik untukkompreshangat klien
Hasil : Klien diberikan Paracetamol 3. Anjurkan klien untuk
150 gr/IV perahankan intake cairan
12:00 6. Memonitor suhu tubuh klien yang adekuat
0
Hasil : 36,8 C 4. Pertahankan pemberian
cairan IV
5. Kolaborasi pemberian
antipiretik
3 10:17 1. Mengajarkan keluarga klien untuk Jam 14:02
menjaga kulit agar tetap kering dan S:
bersih terdapat luka bakar ditubuh
Hasil : keluarga klien mengerti dan akibat tersiram air agar agar
melakukan tehnik aseptik seperti cuci panas
tangan dan handrub saat bersentuhan O : Luka masih basah nampak
dengan klien pucat dan merah
10:19 2. Menganjurkan keluarga untuk A :Kerusakan Integritas Jaringan
mobilisasi klien setiap dua jam sekali P :Lanjutkan Intervensi
Hasil : keluarga klien mobilisasi 1. Anjurkan klien dan
/merubah posisi (miring kanan-miring keluarga untuk menjaga
kiri) kulit agar tetap kering dan
10:21 3. Memonitor kulit dan daerah luka akan bersih
adanya tanda kemerahan 2. Mobilisasi klien setiap dua
Hasil :Tampak luka bakar yang masih jam sekali
basah dan putih kemerahan pada 3. Monitor kulit dan daerah
dareah wajah dan leher luka akan adanya tanda
10:25 4. Melakukan perawatan luka kemerahan
Hasil : Luka klien telah di bersisihkan 4. Perawatan luka
dan diganti verban
4 10:30 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah Jam 14:02
kontak/merawat klien dengan teknik S:
aseptik Ibu klien mengatakan demam
Hasil : keluarga klien mengerti cara anaknya turun
melakukan teknik aseptik sebelum dan O:
 sesudah kontak dengan klien. - S : 37,20C
10:33 2. Monitor tanda-tanda infeksi - Terdapat luka bakar tertutup
Hasil : Tidak terdapat tanda-tanda verban pada daerah
infeksi dada,perut,punggung,ekstremit
10:36
3. Menganjurkan asupan cairan dengan as atas dan bawah
tepat A:
Hasil : Ibu Klien mengatakan anaknya Risiko infeksi
minum 1 botol air aqua P:
10:40 4. Menganjurkan klien untuk istrahat Lanjutkan intervensi
yang cukup keperawatan
Hasil : Klien istrahat 7-8 jam sehari 1. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak/merawat
klien
2. Monitor tanda – tanda
infeksi
3. Anjurkan asupan cairan
dengan tepat
4. Anjurkan klien untuk
istrahat yang cukup

HARI KE III
 No
Hari/Tanggal Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx
Kamis 1 21:00 1. Monitor Vital Sign Jam 22:30
09/08/2018 Hasil : S:
N : 116 x/menit Ibu klien mengatakan anaknya
S : 38.6°C masih menangis
RR : 30x/menit O:
21:03 2. Mengkaji karakteristik nyeri • Keadaan umum tampak lemah.
Hasil :Klien menangis dan rewel • Skala nyeri 5 NRS (sedang)
21:06 3. Monitor skala nyeri • Klien masih menangis dan
Hasil : Skala nyeri 5 NRS (sedang) rewel
21:08 4. Monitor tingkat nyeri terhadap • N : 116 x/menit
manajemen nyeri seperti tehnik S : 38°C
distraksi RR : 36x/menit
Hasil : Nyeri berkurang setelah A:
dilakukan tehnik ditraksi dari nonton Nyeri belum teratasi
film P:
21:11 5. Penatalaksanaan dalam pemberian Lanjutkaan intervensi
analgesic keperawatan
Hasil : Diberikan Paracetamol 1. Monitor Vital Sign
150gr/IV 2. Kaji karakteristik nyeri
22:00 6. Memonitor suhu tubuh klien 3. Monitor skala nyeri
Hasil :38°C 4. Berikan lingkungan yang
22:05 7. Monitor vital sign sebelum dan nyaman
sesudah pemberian analgesic 5. Monitor tingkat nyeri
N : 116x/menit terhadap manajemen nyeri
S : 38,6°C (teknik distraksi)
RR : 30x/menit 6. Penatalaksanaan dalam
pemberian analgesic
7. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesic
2 22:10 1. Memonitor suhu tubuh klien
Hasil : S : 380C
22:15 2. Menganjurkan keluarga untuk
mengompres air hangat pada dahi,
lipatan paha atau axial
Hasil : Keluarga klien mengompres air
hangat klien pada dahi
22:20 3. Menganjurkan ibu klien untuk
mempertahankan intake cairan yang
adekuat
Hasil : Klien minum 500cc/hari
22:25 4. Mempertahankan pemberian cairan IV
Hasil : Terpasang infus NacL0,9% :
Dextrosa 5% 7 tpm pada kakikanan
klien
22.30 5. Penetalaksanaan pemberian antipiretik
Hasil : Klien diberikan Paracetamol
150 gr/IV
3 22:35 1. Mengajarkan keluarga klien untuk
menjaga kulit agar tetap kering dan
bersih
Hasil : keluarga klien mengerti dan
melakukan tehnik aseptik seperti cuci
tangan dan handrub saat bersentuhan
dengan klien
22:38 2. Menganjurkan keluarga untuk
mobilisasi klien setiap dua jam sekali
Hasil : keluarga klien mobilisasi
/merubah posisi (miring kanan-miring
kiri)
22:40 3. Memonitor kulit dan daerah luka akan
adanya tanda kemerahan
Hasil :Tampak luka bakar yang masih
basah dan putih kemerahan pada
dareah wajah dan leher
Jam 22:30
S:
Ibu klien mengatakan suhu
tubuh anaknya turun
O:
• Akral klien teraba hangat
• S : 380 C
A:
Hipertermia
P:
Lanjutkaan intervensi
keperawatan
1. Monitor suhu tubuh klien
secara berkala
2. Anjurkan keluarga klien
untukkompreshangat klien
3. Anjurkan klien untuk
perahankan intake cairan
yang adekuat
4. Pertahankan pemberian
cairan IV
5. Kolaborasi pemberian
antipiretik
Jam 22:30
S:
terdapat luka bakar ditubuh
akibat tersiram air agar agar
panas
O : Luka masih basah nampak
pucat dan merah
A :Kerusakan Integritas Jaringan
P :Lanjutkan Intervensi
1. Anjurkan klien dan keluarga
untuk menjaga kulit agar
tetap kering dan bersih
2. Mobilisasi klien setiap dua jam
sekali
3. Monitor kulit dan daerah luka
akan adanya tanda kemerahan
4. Perawatan luka
 22:44 4. Melakukan perawatan luka
Hasil : Luka klien telah di bersisihkan
dan diganti verban
4 22:48 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah Jam 22:30
kontak/merawat klien dengan teknik S:
aseptik Ibu klien mengatakan demam
Hasil : keluarga klien mengerti cara anaknya turun
melakukan teknik aseptik sebelum dan O:
sesudah kontak dengan klien. - S : 37,20C
22:50 2. Monitor tanda-tanda infeksi - Terdapat luka bakar tertutup
Hasil : Tidak terdapat tanda tanda verban pada daerah
infeksi dada,perut,punggung,ekstremit
22:55 3. Menganjurkan asupan cairan dengan as atas dan bawah
tepat A:
Hasil : Ibu Klien mengatakan anaknya Tidak terjadi infeksi
minum air 500cc/hari P:
22.59 4. Menganjurkan klien untuk istrahat Lanjutkan intervensi
yang cukup keperawatan
Hasil : Klien istrahat 7-8 jam sehari 1. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak/merawat
klien
2. Monitor adanya tanda dan
gejala infeksi sistemik lokal
3. Anjurkan asupan cairan
dengan tepat
4. Anjurkan klien untuk
istrahat yang cukup