RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : By.“P” Nama Mahasiswa Ummu Niswa, S.Kep

No. RM : 851119 NIM : 17 3145 901 057
Ruangan : NICU
No. DiagnosaKeperawatan Tujuan/Sasaran Intervensi Rasional
1. Pola nafas tidak efektif NOC NIC 1. Penggunaan otot-otot
berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Catat perubahan dalam bernafas interkostal/abdominal/leher
pemgembangan atau tindakan keperawatan dan pola nafasnya dapat meningkatkan usaha
pembentukan paru pada bayi selama 3 x 24 jam, dalam bernafas
belum sempurna pola nafas efektif
DS : dengan, 2. Pengembangan dada dapat
1. Ibu klien mengatakan 2. Observasi dari penurunan menjadi batas dari
klien sesak sejak lahir Kriteria Hasil : pengembangan dada dan akumulasi cairan dan
2. Ibu klien mengatakan 1. Pernapasan 40-60 peningkatan fremitus adanya cairan dapat
anaknya kelihatan x/menit meningkatkan fremitus
lemah 2. Takipneu atau
DO : apneu tidak ada 3. Suara nafas terjadi karena
1. Klien tampak sesak 3. Catat karakteristik dari suara adanya aliran udara
2. Dada klien tampak nafas melewati batang tracheo
 retraksi branchial dan juga karena
3. Klien tampak lemah adanya cairan, mukus atau
4. Bibir klien tampak sumbatan lain dari saluran
kering nafas
5. Vital sign:
- Suhu : 36,5° C 4. Pemeliharaan jalan nafas
- Nadi : 140 x/mnt 4. Pertahankan posisi tubuh/posisi bagian nafas dengan paten
- Respirasi : 70 x/mnt kepala dan gunakan jalan nafas
6. Terpasang CPAP Fio2 tambahan bila perlu 5. Meningkatkan transport
flow 8 liter/menit, PEEP 5. Kolaborasipemberian oksigen oksigen
5 cmH2O

2. Resilo Gangguan pola nutrisi Setelah dilakukan 1. Berikan Infus nutrisi parenteral 1. Untuk menggantikan kalori
DS : tindakan keperawatan yang tidak didapat secara
Faktorresiko selama 3 x 24 jam, oral
DO : kebutuhan nutrisi
1. BB: 1050 gram terpenuhi dengan, 2. Pasang orogastric tube 2. Pilihan ini dilakukan jika
2. UsiaGestasi:34minggu Kriteria Hasil : masukan sudah tidak
3. Klien tampak pucat 1. Bibir klien tampak mungkin dilakukan
 4. Klien tampak lemah lembab
5. Bibir klien tampak 2. Conjungtiva tidak 3. Cek lokasi selang OGT 3. Untuk mencegah
kering anemis masuknya makanan
6. Terpasang Infus nutrisi kesaluran
parenteral 6,4 cc/jam via pernafasan
infus pump 4.Berikan Asi sesuai dengan
prosedur via OGT 4. Memberikan Asi
tanpa menurunkan
tingkat energy bayi
3. Kecemasan berhubungan dengan Setelah dilakukan
keadaan atau kondisi anak tindakan keperawatan 1. Edukasi kepada keluarga 1. Penjelasan kepada orang
DS: Ibu klien mengatakan 1 x 24 jam, orang tua tua tentang kondisi anak
bagaiamana kondisianaknya tidak lagi merasa mengurangi rasa khawatir
DO: cemas pada orang tua
 Nampak kedua orang tua Kriteria Hasil: 2. Bina hubungan saling percaya 2. Meyakinkan orang tua
sering bertanya2 tentang Cemas teratasi pasien tentang tindakan-
kondisi bayi tindakan yang dilakukan
untuk kesehatan anaknya.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : By. “P” Nama Mahasiswa : Ummu Niswa, S.Kep

No. RM : 851119 NIM : 17 3145 901 057
Ruangan : NICU
No.
Hari/Tgl Implementasi Evaluasi
Dx
Selasa, I 08.00 13.00
31/07/2018 1. Mencatat perubahan dalam bernafas dan pola S:
nafasnya  Ibu klien mengatakan anak sesak sejak lahir
Hasil: P:70x/menit O:
 Klien tampak sesak
08.05  Dada klien tampak retraksi
2. Mengobservasi dari penurunan pengembangan  Klien tampak lemah
dada dan peningkatan fremitus  Bibir klien tampak kering
Hasil: Dada klien tampak retraksi  Vital sign:

08.10 a. Suhu : 36,5° C

3. Mencatat karakteristik dari suara nafas b. Nadi : 140 x/mnt

Hasil: Suara napas broncovesikuler c. Respirasi : 70 x/mnt

  Terpasang CPAP Fio2 flow 8 liter/menit, PEEP 5
08.15 cmH2O
4. Mempertahankan posisi tubuh/posisi kepala A : Pola nafas tidak efektif belumteratasi
Hasil: Posisi tubuh klien terlentang P : Lanjutkan Intervensi:
 Catat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya
08.30  Observasi dari penurunan pengembangan dada dan
5. Penatalaksanaan pemberian oksigen peningkatan fremitus
Hasil: Terpasang CPAP Fio2 flow 8 liter/menit,  Catat karakteristik dari suara nafas
PEEP 7 cm H2O  Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dangunakan
jalan nafas tambahan bila perlu
 Kolaborasi pemberian oksigen
2. 09.00 13.15
1. Berikan Infus nutrisi parenteral 6,4 cc/jam via S:
infus pump Ibu klien mengatakan anaknya minum susu ASI
Hasil: terpasangInfusnutrisi parenteral 6,4 cc/jam melalui selang
via O:
 Klien tampak sesak
09.15  BB: 970 gram
2. Pasang orogastric tube  Klien tampak pucat
Hasil: OGT terpasangpadamulutbayi  Klien tampak lemah
 Bibir klien tampak kering
 O9.20  Terpasang orogastric tube
3. Cekl okasi selang OGT  TerpasangInfusnutrisi parenteral
Hasil: OGT terpasang dengan benar melalui cek A:
residunya  Gangguan pola nutrisi
P : Lanjutkan Intervensi :
09.21  Berikan Infus nutrisi parenteral 6,4 cc/jam via
4. Memberikan Asi sesuai dengan prosedur via OGT infus pump
Hasil: pemberian ASI 8 x 33/ 3 jam  Pasang orogastric tube
 Cek lokasi selang OGT
Berikan ASI sesuai dengan prosedur via OGT
3 10.15 13.30
1. Edukasi kepada keluarga S:
Hasil: keluarga memahami tentang kondisi anaknya  Orang tua klien mengatakan telah mengerti
tentang kondisi anaknya
10.45 O:
2. Bina hubungan saling percaya  Nampak orang tua klien sudah tidak cemas lagi
Hasil: Kelurga memercayakan petugas medis untuk A:
merawat anaknya  Cemas teratasi
P:
Intervensi selesai
 Rabu 1. 21.00 13.00
1/08/2018 1. Mencatat perubahan dalam bernafas dan pola S:
nafasnya  Ibu klien mengatakan anak sesak sejak lahir
Hasil: P:65x/i O:
 Klien tampak sesak
21.05  Dada klien tampak retraksi
2. Mengobservasi dari penurunan pengembangan dada  Klien tampak lemah
dan peningkatan fremitus  Bibir klien tampak kering
Hasil: Dada klien tampak retraksi  Vital sign:

21.10 - Suhu : 36,3° C

3. Mencatat karakteristik dari suara nafas - Nadi : 120 x/mnt

Hasil: Suara napas broncovesikuler - Respirasi : 65 x/mnt

 Terpasang CPAP Fio2 flow 8 liter/menit, PEEP

21.15 7 cmH2O

4. Mempertahankan posisi tubuh/posisi kepala A:

Hasil: Posisi tubuh klien terlentang  Pola nafas tidak efektif belumteratasi
P : Lanjutkan Intervensi:

21.20  Catat perubahan dalam bernafas danpolanafasnya

5. Penatalaksanaan pemberian oksigen  Observasi dari penurunan pengembangan dada dan
Hasil: Terpasang CPAP Fio2 flow 8 liter/menit, peningkatan fremitus
 PEEP 7 cmH2O  Catat karakteristik dari suara nafas
 Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan
gunakan jalan nafas tambahan bila perlu
 Kolaborasi pemberian oksigen

2. 21.30 07.00
1. Berikan Infus nutrisi parenteral 6,4 cc/jam via infus S:
pump Ibu klien mengatakan anaknya minum susu ASI
Hasil: terpasang Infus nutrisi parenteral 6,4 cc/jam via melalui selang
O:
21.35  Klien tampak pucat
2. Pasang orogastric tube  Klien tampak lemah
Hasil: OGT terpasang pada mulut bayi  Bibir klien tampak kering
 Terpasang orogastric tube
21.40  TerpasangInfusnutrisi parenteral
3. Cek lokasi selang OGT A : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Hasil: OGT terpasang dengan benar melalui cek belum teratasi
residunya P : Lanjutkan Intervensi :
21.45  BerikanInfus nutrisi parenteral 6,4 cc/jam via
4. Memberikan Asi sesuai dengan prosedur via OGT infus pump
Hasil : Pemberian Asi 8 x 33/ 3 jam  Pasang orogastric tube
  Cek lokasi selang Ogt
 Berikan ASI sesuai dengan prosedur via OGT

Kamis 1 21.00 07.00

2/08/2018 1. Mencatat perubahan dalam bernafas dan pola S:
nafasnya  Ibu klien mengatakan anak sesak sejak lahir
Hasil: P:65x/i O:
 Klien tampak sesak
21.05  Dada klien tampak retraksi
2. Mengobservasi dari penurunan pengembangan dada  Klien tampak lemah
dan peningkatan fremitus  Bibir klien tampak kering
Hasil: Dada klien tampak retraksi  Vital sign:

21.10 - Suhu : 36,4° C

3. Mencatat karakteristik dari suara nafas - Nadi : 130 x/mnt

Hasil: Suara napas broncovesikuler - Respirasi : 65 x/mnt

 Terpasang CPAP Fio2 flow 8 liter/menit, PEEP

21.15 5 cmH2O

4. Mempertahankan posisi tubuh/posisi kepala A:

Hasil: Posisi tubuh klien terlentang  Pola nafas tidak efektif belumteratasi
P : Lanjutkan Intervensi:
21.30  Catat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya
5. Penatalaksanaan pemberian oksigen  Observasi dari penurunan pengembangan dada dan
Hasil: Terpasang CPAP Fio2 flow 8 liter/menit, peningkatan fremitus
PEEP 7cmH2O  Catat karakteristik dari suara nafas
 Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dangunakan
jalan nafas tambahan bila perlu
 Kolaborasi pemberian oksigen

21.35 07.15
1. Berikan Infus nutrisi parenteral 6,4 cc/jam via infuse S :
pump Ibu klien mengatakan anaknya minum susu ASI
Hasil: terpasang Infus nutrisi parenteral 6,4 cc/jam via melalui selang
O:
21.40  Klien tampak pucat
2. Pasang orogastric tube  Klien tampak lemah
Hasil: OGT terpasang pada mulut bayi  Bibir klien tampak kering
 Terpasangorogastric tube
21.45  TerpasangInfusnutrisi parenteral
3. Cek lokasi selang OGT A : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Hasil: OGT terpasang dengan benar melalui cek belum teratasi
residunya P : Lanjutkan Intervensi :

21.50
4. Memberikan Asi sesuai dengan prosedur via OGT
Hasil : Pemberian Asi 8 x 33/ 3 jam
 Berikan Infus nutrisi parenteral 6,4 cc/jam via
infus pump
 Pasang orogastric tube
 Cek lokasi selang ogt
 Berikan ASI sesuai dengan prosedur via OGT