RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnose Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

NOC NIC
1 Nyeri akut berhubungan dengan Pain level, pain control, comfort 1. Lakukan pengkajian nyeri
peningkatan tekanan vaskuler serebral level 2. Kaji TTV
Ds : klien mengatakan nyeri kepala Setelah dilakukan tindakan 3. Ajarkan teknik non farmakalogi, teknik
Do : Klien nampak mengerut dahinya keperawatan, klien tidak relaksasi, teknik distraksi, kompres air
TTV : mengalami nyeri dengan kriteri hangat/dingin
TD : 210/100 mmHg hasil 4. Ciptakan lingkungan asrama aman dan
N : 80 x/i  Mampu mengontrol nyeri nyaman
P : 20 x/i  Mampu mengenali nyeri 5. Berikan obat analgetik dan penuruan
S : 36 oC (P,Q,R,S,T) TD
 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
 TTV dalam rentang normal
2 Gangguan pola tidur berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Determinasi efek-efek medikasi terhadap
ketidaknyamanan keperawatan Gangguan pola tidur pola tidur
Data Subjektif pasien teratasi dengan kriteria 2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
 Klien mengatakan susah tidur karna hasil: 3. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas
sakit kepala 1. Jumlah jam tidur dalam sebelum tidur
Data Objektif batas normal 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
 Klien tampak lemah 2. Pola tidur,kualitas dalam 5. Kolaburasi pemberian obat tidur
 Wajah klien nampak meringis batas normal

 Klien tampak gelisah 3. Perasaan fresh sesudah

 Tanda-tanda Vital tidur/istirahat

Tekanan 4. Mampu mengidentifikasi

Tekanan Darah : 180/100 mmhg hal hal yang meningkatkan

Nadi : 80x/ menit tidur

Suhu : 360C
Pernapasan : 20x/ menit
3 Resiko gangguan mobilisasi fisik Risk control 1. Kaji kelemhan otot
Factor resiko : Immune status 2. Jelaskan factor resiko terjadi
1. Klien mengalami kelemahan otot pada Safety behavior gangguan mobilisasi fisik
ekstermitas bawah sebelah kiri Setelah dilakukan tindakan 3. Ajarkan klien teknik mobilisasi
keperawatan klien tidak 4. Ciptakan lingkungan yang aman
5 5 mengalami gangguan mobilisasi
5 3 fisik dengan kriteria hasil
2. Klien mengatakan kesemutan dan Klien terbebas dari gangguan
nyeri pada lutut kiri dan kanan pada mobilisasi fisik
saat pagi hari Mampu memodifikasikan gaya
hidup untuk mecengah ganngguan
mobilisasi fisik
Klien mampu mengenali
perubahan status kesehatan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari/Tanggal Dx Jam Implementasi Evaluasi

1 Senin, 15 jan 2018 1 08.00 1. Melakukan pengkajian nyeri Jam 13.00
Hasil : S : klien mengatakan nyeri
P : peningkatan tekanan vaskuler serebral kepala sudah mulai
Q : tertusuk-tertusuk berkurang
R : kepala
S : 6 (sedang) (comparative pain scale) O : klien nampak
T : saat klien beraktivitas mengerut dahinya
2. Mengkaji TTV
TTV : A : masalah belum teratasi
TD : 210/100 mmHg
N : 80 x/i P : lanjutkan intervensi
P : 20 x/i 1. Lakukan pengkajian
S : 36oC nyeri
3. Mengajarkan teknik non farmakalogi, teknik 2. Kaji TTV
relaksasi, teknik distraksi, kompres air hangat/dingin 3. Ajarkan teknik non
Hasil : farmakalogi, teknik
Teknik relaksasi : tarik nafas dalam tahan dan relaksasi, teknik
hembuskan secara perlahan-lahan distraksi, kompres air
Teknik distraksi : mengalihkan rasa nyeri dengan hangat/dingin
ajarkan klien menonton TV. 4. Ciptakan lingkungan
 4. Menciptakan lingkungan asrama aman dan nyaman asrama aman dan
Hasil : nyaman
Klien merasakan nyaman dan aman 5. Berikan obat
5. Memberikan obat analgetik dan penuruan TD analgetik dan
Hasil : penuruan TD
Obat analgetik : Decolgen 3x 1
Obat penurunan TD : Amlodipine 2 x 1
Catropil 2x 1
2 2 10.00 1. Mendeterminasi efek-efek medikasi terhadap pola 11.30
tidur S : Klien mengatakan
Hasil : masih susah untuk
Klien mengatakan masih susah tidur. tidur
2. Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat O : Klien tampak gelisah
Hasil : A : Masalah belum teratsi
Klien pun mengerti P : Lanjutkan Intervensi
3. Memfasilitasi untuk mempertahankan aktivitas 1. Determinasi efek-
sebelum tidur efek medikasi
Hasil : terhadap pola tidur
Klien menenangkan pikiran sebelum tidur 2. Jelaskan
4. Menciptakan lingkungan yang nyaman pentingnya tidur
Hasil : yangadekuat
Anjuran diberikan dengan menjaga ruangan tetap 3. Fasilitasi untuk
 kondusif dan jangan terlalu rebut. mempertahankan
5. Kolaborasi pemberian obat tidur aktivitas sebelum
Hasil : tidur (sentuhan)
CTM 1X1 4. Ciptakan
lingkungan yang
nyaman
5. Kolaborasi
pemberian obat
tidur
3 3 12.00 1. Mengkaji kelemahan otot 13.00
Hasil : S : Klien mengalami
5 5 kelemahan otot pada
5 3 ekstermitas bawah sebelah
Klien mengalami kelemahan otot pada ekstermitas
kiri
bawah sebelah kiri
2. Menjelaskan factor resiko terjadi gangguan
O: 5 5
mobilisasi fisik
5 3
Hasil : kelemahan otot pada
kelemahan otot pada ekstermitas bawah sebelah ekstermitas bawah
kiri sebelah kiri
kesemutan pada lutut kiri dan kanan pada saat pagi kesemutan pada lutut
hari kiri dan kanan pada saat
3. Mengajarkan klien teknik mobilisasi pagi hari
 Hasil : A : masalah belum
Fleksi, ekstensi, dan rotasi teratasi
4. Menciptakan lingkungan yang aman P : lanjutkan intervensi
Hasil : 1. Kaji kelemhan otot
Klien merasa aman 2. Jelaskan factor
resiko terjadi
gangguan
mobilisasi fisik
3. Ajarkan klien
teknik mobilisasi
4. Ciptakan
lingkungan yang
aman
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari/Tanggal Dx Jam Implementasi Evaluasi

1 Selasa, 16 jan 2018 1 08.00 1. Melakukan pengkajian nyeri Jam 13.00
Hasil : S : klien mengatakan nyeri
P : peningkatan tekanan vaskuler serebral kepala sudah berkurang
Q : tertusuk-tertusuk
R : kepala O : klien nampak
S : skala 6 (sedang) (comparative pain scale) mengerut dahinya
T : saat klien beraktivitas
2. Mengkaji TTV A : masalah belum teratasi
TTV :
TD : 180/100 mmHg P : lanjutkan intervensi
N : 80 x/i 1. Lakukan pengkajian
P : 20 x/i nyeri
S : 36oC 2. Kaji TTV
3. Mengajarkan teknik non farmakalogi, teknik 3. Ajarkan teknik non
relaksasi, teknik distraksi, kompres air hangat/dingin farmakalogi, teknik
Hasil : relaksasi, teknik
Teknik relaksasi : tarik nafas dalam tahan dan distraksi, kompres air
hembuskan secara perlahan-lahan hangat/dingin
Teknik distraksi : mengalihkan rasa nyeri dengan 4. Ciptakan lingkungan
ajarkan klien menonton TV. asrama aman dan
 4. Menciptakan lingkungan asrama aman dan nyaman nyaman
Hasil : 5. Berikan obat
Klien merasakan nyaman dan aman analgetik dan
5. Memberikan obat analgetik dan penuruan TD penuruan TD
Hasil :
Obat analgetik : Decolgen 3x 1
Obat penurunan TD : Amlodipine 1 x 1
Catropil 1x 1
2 2 10.00 1. Mendeterminasi efek-efek medikasi terhadap pola 11.30
tidur S : Klien mengatakan
Hasil : masih susah untuk
Klien mengatakan masih susah tidur. tidur
2. Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat O : Klien tampak gelisah
Hasil : A : Masalah belum teratsi
Klien pun mengerti P : Lanjutkan Intervensi
3. Memfasilitasi untuk mempertahankan aktivitas 1. Determinasi efek-
sebelum tidur efek medikasi
Hasil : terhadap pola tidur
Klien menenangkan pikiran sebelum tidur 2. Jelaskan
4. Menciptakan lingkungan yang nyaman pentingnya tidur
Hasil : yangadekuat
Anjuran diberikan dengan menjaga ruangan tetap 3. Fasilitasi untuk
 kondusif dan jangan terlalu rebut. mempertahankan
5. Kolaborasi pemberian obat tidur aktivitas sebelum
Hasil : tidur (sentuhan)
CTM 1X1 4. Ciptakan
lingkungan yang
nyaman
5. Kolaborasi
pemberian obat
tidur
3 3 10.00 1. Mengkaji kelemahan otot Jam 13.00
Hasil : S : Klien mengalami
5 5 kelemahan otot pada
5 3 ekstermitas bawah sebelah
Klien mengalami kelemahan otot pada ekstermitas
kiri
bawah sebelah kiri
2. Menjelaskan factor resiko terjadi gangguan
O: 5 5
mobilisasi fisik
5 3
Hasil :
kelemahan otot pada ekstermitas bawah sebelah kelemahan otot pada
kiri ekstermitas bawah
kesemutan pada lutut kiri dan kanan pada saat pagi sebelah kiri
hari kesemutan pada lutut
3. Mengajarkan klien teknik mobilisasi kiri dan kanan pada saat
 Hasil : pagi hari
Fleksi, ekstensi, dan rotasi A : masalah belum teratasi
4. Menciptakan lingkungan yang aman P : lanjutkan intervensi
Hasil : 1. Kaji kelemhan otot
Klien merasa aman 2. Jelaskan factor
resiko terjadi
gangguan
mobilisasi fisik
3. Ajarkan klien
teknik mobilisasi
4. Ciptakan
lingkungan yang
aman