PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Jumaidah, S.Kep

Ruangan : Lontara 2 Bawah Depan
Tanggal Pengkajian : 18 April 2018

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Ny.Y Tgl. Masuk RS : 02/04/2018
Tempat/Tgl Lahir : 23/06/1953 Sumber informasi:Ny.A.P
Umur : 64 Thn Pendidikan :Tamat SMA
No.Rekam Medik : 832217 Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : perempuan Alamat : Jl.Sulawesi
Alamat : Jl.Sulawesi
Sts. Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Lama kerja :-

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : nyeri pada luka post op
P: nyeri dirasakan pada saat bergerak
Q: teriris-iris
R: nyeri pada luka post op
S: skala 8
T: hilang timbul
2. Riwayat keluhan utama: klien post op hari pertama, nyeri dirasakan
setelah post op, klien mengeluh batuk dan lemah.
3. Riwayat kesehatan sebelumnya: pasien datang di RSUP Dr.Wahidin
Sudirohusodo ada benjolan pada pinggang sebelah kanan klien, dirasakan
sejak 6 bulan yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan kecil, namun
membesar seiring waktu. Nyeri pertama kali dirasakan bulan februari 2018
tetapi klien masih bisa menahannya. Riwayat kencing campur darah
4. Diangnosa Medik
a. tumor ginjal, Tgl: 2/4/2018

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit Yang Pernah Dialami.
a. Kanak-kanak : demam
b. Kecelakaan : Tidak Pernah
c. Pernah dirawat : ya, klien pernah dirawat di RS
d. Operasi : Tidak pernah
2. Alergi : Tidak ada
3. Kebiasaan : Klien biasa berkumpul bersama keluarga
4. Obat-obatan : Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan

5. Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit :
Berat badan : 60 Kg Tinggi badan : 160 Cm IMT: 23,43 kg/m2
Jenis makanan : Nasi, sayur dan Lauk Pauk
Makananan yang disukai : makanan utama
Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
Makanan pantangan : Tidak ada
Nafsu makan : ( ) Baik
( √ ) Sedang – alasan ; (mual) / muntah / sariawan
( ) Kurang - alasan ; mual / muntah / sariawan
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Klien tidak tahu
Perubahan Saat Sakit :
Jenis diet : diet bubur saring dan susu
Nafsu makan : Klien dibatasi makanannya karena post op
Porsi makan : Porsi makan sedikit-sedikit
6. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit :
a. Buang Air Besar
Frekuensi : 1x Perhari
Penggunaan pencahar : Tidak
Waktu : Pagi
Konsistensi : Padat
b. Buang Air Kecil
Frekuensi : 2-3x perhari
Warna : Kuning jernih
Bau : Tidak
Keluhan Lain : Tidak ada
Perubahan Saat Sakit :
a. Buang Air Besar
Frekuensi : klien belum BAB
Penggunaan pencahar : Tidak
Waktu : -
Konsistensi : -
b. Buang Air Kecil
Frekuensi :-
Jumlah urine : 1500 ml
Warna : Kuning kemerahan
Keluhan Lain : klien menggunakan kateter urine
7. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit :
 Waktu Tidur (jam) : Siang jam 13.00-14.00
Malam jam 22.00-06.00 pagi
Lama tidur / hari : Malam 8 jam, siang 1 jam
Kebiaasaan pengantar tidur : Nonton
 Kebiasaan saat tidur : Tidak ada
Kesulitan dalam tidur :
( ) Menjelang tidur
( √ ) Sering / mudah terbangun
( ) Merasa tidak puas setelah bangun tidur
Perubahan Saat Sakit :
Klien mengatakan tidak dapat tidur terlentang karena batuk dan sesak
8. Pola Aktifitas Dan Latihan
Sebelum Sakit :
a. Kegiatan : klien biasa berkumpul bersama keluarga
b. Olahraga :-
c. Kegiatan diwaktu luang : berkumpul bersama orang terdekat
Perubahan Saat Sakit :
Pasien bedrest total, klien nampak lemah, klien mengatakan
kebutuhannya dibantu oleh anaknya. Selain itu, klien nampak gelisah.
Hasil barthel Index skor 5 yaitu ketergantungan berat.
9. Pola Pekerjaan
Sebelum Sakit :
a. Jenis pekerjaan : IRT
b. Lamanya :-
c. Jumlah jam kerja : -
d. Jadwal kerja :-
Perubahan Setelah Sakit :
Klien terbaring lemah di rumah sakit

IV. RIWAYAT LINGKUNGAN

Kebersihan / Bahaya / Polusi : klien mengatakan lingkungan rumahnya bersih
dan tidak terdapat bahaya polusi.

V. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola Pikir & Persepsi
a. Alat Bantu yang digunakan : Klien tidak menggunakan alat bantu
b. Kesulitan yang dialami :
( √ ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit,
( ) menurunnya sensitifitas terhadap panas atau dingin
( ) membaca & menulis
2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : klien ingin cepat sembuh
Harapan setelah perawatan : klien dapat beraktivitas kembali
3. Suasana hati : Klien cemas
Rentang perhatian : klien khawatir dengan keadaannya
4. Hubungan / komunikasi
a. Tempat Tinggal.
( ) Sendiri
(√ ) Bersama , yaitu : anak-anak
 b. Bicara
( √ ) Jelas Bahasa Utama : Indonesia
( √ ) Relevan Bahasa Daerah :-
( √ ) Mampu mengekspresikan
( √ ) Mampu mengerti orang lain
c. Kehidupan Keluarga.
1. Adat istiadat yang dianut : Adat bugis
2. Pembuat Keputusan Keluarga : klien
3. Pola komunikasi : Baik
4. Pola keuangan : (√ ) Memadai ( ) Kurang
d. Kesulitan dalam hubungan keluarga
( ) Hubungan dengan orang tua
( √ ) Hubungan dengan sanak saudara
( ) Hubungan perkawinan
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :
( ) Fertilitas ( ) Mensturasi.
( ) Libido ( ) Kehamilan.
( ) Ereksi ( ) Alat kontrasepsi.
b. Pemahaman tentang seksual : -
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan.
( √ ) Sendiri
( ) Dibantu oleh orang tua
b. Yang disukai tentang diri sendiri : -
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : -
d. Yang dilakukan jika stres :
( ) Pemecahan ( ) Makan
( √ ) Tidur ( ) Makan obat
( ) Cari pertolongan
( √ ) Lain (diam/marah/dll) : Klien akan mengomel/marah
7. Sistem nilai dan kepercayaan.
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : anak-anak
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting bagi anda ( √ ) Ya
( ) Tidak
c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : shalat
d. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : -

VI. PENGKAJIAN FISIK

a. Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 (E:4, M:6, V:5)
Keadaan Umum : Klien nampak lemah
Tanda-tanda Vital : TD : 140/80 mmHg N : 82 x/i
P : 27 x/i S : 36,5˚C
 b. Kepala :
a. Inspeksi :
Bentuk Kepala : Normal
Kesimetrisan Muka, Tengkorak : Simetris kiri kanan
Warna/distribusi rambut/kulit kepala : putih/distribusi rambut merata,
kulit kepala nampak bersih
b. Palpasi :
Massa : Tidak ada Nyeri Tekan : Tidak ada
c. Keluhan yang berhubungan :
Pusing / sakit kepala : -
c. Mata :
a. Inspeksi :
 Kelopak mata : Simetris kiri kanan
 Konjungtiva : tidak anemis
 Sklera : Tidak Ikterus
 Ukuran pupil : Isokor
 Reaksi terhadap cahaya : Baik Gerakan bola mata : normal
b. Palpasi :
 TIO : Tidak teraba adanya massa Massa Tumor : Tidak ada
Nyeri Tekan : Tidak ada
c. Lain – lain
 Fungsi Penglihatan : baik
 Rasa sakit : Tidak ada
 Pemeriksaan mata terakhir : -
 Operasi : Tidak Pernah
d. Hidung :
a. Inspeksi :
Bentuk /kesimetrisan : Simetris kiri kanan, tidak ada pembengkakan
Septum : Tidak ada Secret : Tidak ada
b. Palpasi :
Sinus : Tidak terdapat benjolan Nyeri tekan/bengkak : Tidak ada
Passase udara : Baik, tidak ada reaksi alergi
e. Mulut dan Tenggorokan : mukosa bibir kering
f. Kulit / gangguan bicara : Kulit nampak bersih, tidak ada bicara
Kesulitan menelan : tidak
Pemeriksaan gigi terakhir : Klien tidak pernah memeriksakan giginya,
g. Leher
a. Inspeksi :
Bentuk/kesimetrisan : Normal, Simetris kiri kanan
Mobilisasi leher : Baik, dapat digerakkan kesegalah arah
b. Palpasi:
 Tidak ada pembesaran kelenjar toroid maupun kelenjar limfe
 Vena jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis
h. Dada, Paru-paru, Jantung :
Inspeksi :
 Bentuk dada : simetris kiri dan kanan
  Ekspansi dada : simetris
Palpasi :
 Nyeri tekan : Tidak ada Massa tumor : Tidak ada
 Taktil fremitus : Tidak ada Denyut apeks : Teraba jelas
Auskultasi :
Suara napas : Vesikuler Suara tambahan : krekels kasar
Wheezing : Tidak ada Bunyi jantung I dan II : Terdengar jelas
Gallop : Tidak ada
Perkusi : Bunyi sonor pada semua lapang paru
i. Abdomen
Inspeksi :
Kesimetrisan dan warna sekitar : Simetris kiri kanan, terdapat luka post op
dan terpasang drainase
Auskultasi : Peristaltik usus 4x/menit
Perkusi : Identifikasi batas organ : Semua teraba jelas, tidak ada
pembesaran
Palpasi : Hepar/Lien/Ginjal/Kandung kemih : terdapat luka post op
j. Genitalia dan Status Reproduksi :
Buah dada : - Perdarahan : - fluor Albus : -
Penggunaan kateter : klien menggunakan kateter urine
k. Status Neurologis : GCS  E :4, M : 6, V :5 Syncop ( - )
Refleks Patologis : Kernig sign (+) Laseq Sign (+) Bruzinsky (+)
Babinsky (+) Chaddock (+) ,
Refleks Fisiologis : Bisep ( + ) Trisep ( + ) Patella (+)
l. Ekstremitas :
Keadaan ekstremitas :
- Terpasang infuse pada tangan sebelah kanan dan kiri
Atropi : Tidak ada, rentang ROM pasif, Edema : Tidak ada
Cyanosis : Tidak ada Akral : Teraba hangat
Kekuatan Otot :
5 5
5 5

Nadi perifer : Capilarry refilling < 2 detik, Nyeri : Tidak ada,

Palpitasi ( - )
Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) :kulit kering dan mukosa bibir
kering
VII. Skala Morse (Resiko Jatuh)
SCORE
FAKTOR RESIKO SKALA
STANDAR HASIL
YES 25
RIWAYAT JATUH
NO 0 0
DIAGNOSIS YES 15 15
SEKUNDER NO 0
FURNITUR 30
MENYOKONG
MENGGUNAKAN TONGKAT/ ALAT
15
ALAT-ALAT BANTU PENOPANG/
WALKER
BED REST 0 0
YES 20
OBAT
NO 0 0
TERGANGGU 20
GAYA BERJALAN
LEMAH 10 10
LUPA/PELUPA 15
KESADARAN
BAIK 0 0
TOTAL SCORE 25

VIII. DATA PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
RBC 3.89 4.50-6.50 106 /mm
HGB 10.6 13.0-17.0 g/dL
HCT 33.4 40.0-54.0 %
MCV 85.9 80-100 µ𝑚3
MCH 27.2 27-32 pg
MCHC 31.7 32.0-36.0 g/dL
RDWcv 13.1 11.0-16.0 %
RDWsd 40.7 39-52 µ𝑚3
PLT 174 150-400 10 / 𝑚𝑚3
3

MPV 9.6 6.0-11.0 µ𝑚3

PCT 0.17 0.150-0.500 %
PDW 9.8 11.0-18.0 %
WBC 8.17 4.0-10.0 103 / 𝑚𝑚3
Kesan : Anemia
IX. TERAPI MEDIS
Cairan :
Infuse Natrium Clorida 0,9% 22 tetes/menit
Obat-obatan:
a. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/intravena
b. Paracetamol 1gr/8 jam/intravena
c. Ranitidine 50 mg/12 jam/intravena
d. Nebulizer (bisolfon)/8 jam/inhalasi
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif
- klien mengatakan nyeri pada
luka post op
P: nyeri dirasakan pada saat
bergerak
Q: teriris-iris
R: nyeri pada luka post op
S: skala 8 (NRS)
T: hilang timbul
- klien mengeluh batuk dan sesak
- klien mengatakan susah tidur
- klien mengatakan kebutuhannya
dibantu oleh anaknya
Data Objektif
- klien meringis kesakitan
- Klien lemah
- Klien gelisah
- Klien batuk berdahak
- RR: 28x/menit
- Klien tidur ± 5 jam
- Skor barthel index yaitu 5
(ketergantungan berat)
- Skor skala morse 25 (resiko jatuh
sedang)
- Luka post op (radikal nefrektomy) dextra
- Terpasang infuse tangan kiri dan kanan
- Terpasang kateter urine
- Terpasang drainase
- RBC 3.89 106 /mm
- HGB 10.6 g/dL

 ANALISA DATA
No. D A T A PENUNJANG MASALAH
1. DS: Nyeri akut
- klien mengatakan nyeri pada luka
post op
P: nyeri dirasakan pada saat
bergerak
Q: teriris-iris
R: nyeri pada luka post op
S: skala 8 (NRS)
T: hilang timbul

DO:
- klien meringis kesakitan
- RR: 28x/menit
- Klien gelisah

2 DS: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

- Klien mengatakan batuk dan sesak
DO:
- Klien batuk berdahak
- RR: 28x/menit

3 DS: Hambatan Mobilitas Fisik

- klien mengatakan kebutuhannya
dibantu oleh anaknya
-
 No. D A T A PENUNJANG MASALAH
DO:
- klien lemah
- Skor barthel index yaitu 5
(ketergantungan berat)
- Terpasang infuse kiri dan kanan
- Terpasang kateter urine
- Terpasang drainase
4 DS: Gangguan pola tidur
- Klien mengatakan susah tidur
DO:
- Klien tidur ± 5 jam
- Klien lemah
- Klien gelisah
5 DS: - Resiko infeksi
DO:
- Luka post op (radikal nefrektomy)
dextra
- Terpasang infuse pada tangan
sebelah kanan dan kiri
- Terpasang kateter urine
- Terpasang drainase
6 DS:- Resiko Jatuh
DO:
- Skor skala morse 25 (resiko jatuh
sedang)
- Klien lemah
- RBC 3.89 106 /mm
- HGB 10.6 g/dL

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperawatan Tgl ditemukan
1 Nyeri akut b/d agen cedera fisik (prosedur bedah 18/04/2018
Ketidakefektifan bersihan jaan nafas b/d obstruksi
2. 18/04/2018
jalan nafas
Hambatan mobilitas fisik b/d program pembatasan
3. 18/04/2018
gerak
4. Gangguan pola tidur b/d halangan lingkungan 18/04/2018
5. Resiko infeksi 18/04/2018
6. Resiko jatuh 18/04/2018
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NamaPasien : Ny. Y Nama mahasiswa : Jumaidah, S.Kep
Ruang : Lontara II Bawah Belakang NIM : 17 3145 901 040
No. RM : 832217

No Diagnose Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

1 Nyeri akut b/d agen cedera fisik (prosedur bedah) Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Ditandai dengan : 1x24 jam diharapkan nyeri klien
DS: terkontrol dengan
- klien mengatakan nyeri pada luka post op Kriteria Hasil:
P: nyeri dirasakan pada saat bergerak  mampu mengontrol nyeri (tahu
Q: teriris-iris penyebab nyeri, mampu
R: nyeri pada luka post op menggunakan tehnik nonfarmakologi
S: skala 8 (NRS) untuk mengurangi nyeri, mencari
T: hilang timbul bantuan)
 melaporkan bahwa nyeri berkurang
DO: dengan menggunakan manajemen
- klien meringis kesakitan nyeri
- RR: 28x/menit  mengatakan rasa nyaman setelah
- Klien gelisah nyeri berkurang
NIC
1. lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. ajarkan teknik nonfarmakologi
4. penatalaksanaan pemberian jenis
obat untuk mengurangi nyeri

2 Ketidakefektifan bersihan jaan nafas b/d obstruksi Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam
jalan nafas ditandai dengan: status sirkulasi teratasi dengan
DS: Kriteria Hasil:
- Klien mengatakan batuk dan sesak  Mendemonstrasikan batuk efektif
DO: dan suara nafas yang bersih, tidak
- Klien batuk berdahak ada sianosis dan dyspneu (mampu
- RR: 28x/menit mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
NIC
Airway Management
1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Lakukan fisioterapi dada bila
perlu
3. Keluarkan secret dengan batuk
4. Penatalaksanaan nebulizer
  Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang dapat
menghambat jalan nafas

3 Hambatan mobilitas fisik b/d program pembatasan Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam NIC
gerak ditandai dengan: status nutrisi klien terkontrol dengan Exercise Therapy:ambulation
DS: criteria hasil: 1. Kaji kemampuan pasien dalam
- klien mengatakan kebutuhannya dibantu oleh  Klien meningkat dalam aktivitas fisik mobilisasi
anaknya  Memverbalisasikan perasaan dalam 2. Latih pasien dalam pemenuhan
meningkatkakan kekuatandan kebutuhan ADLs secara mandiri
DO: kemampuan berpindah sesuai kemampuan
- klien lemah 3. Dampingi dan bantu pasien saat
- Skor barthel index yaitu 5 (ketergantungan mobilisasi dan bantu penuhi
berat) kebutuhan ADLs pasien
- Terpasang infuse kiri dan kanan 4. Ajarkan pasien bagaimana
- Terpasang kateter urine merubah posisi dan berikan
- Terpasang drainase bantuan jika diperlukan

4 Gangguan pola tidur b/d hambatan lingkungan Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam
Ditandai dengan: gangguan pola tidur teratasi dengan
DS: criteria hasil:
- Klien mengatakan susah tidur  Jumlah jam tidur 6-8 jam/hari
DO:  Pola tidur, kualitas dalam batas
- Klien tidur ± 5 jam normal
- Klien lemah  Perasaan segar sesudah tidur atau
- Klien gelisah istrahat
 Mampu mengidentifikasikan hal-hal
yang meningkatkan tidur
NIC
Sleep Enchancement
1. Jelaskan pentingnya tidur yang
adekuat
2. Fasilitas untuk mempertahankan
aktivitas sebelum tidur
3. Ciptakan lingkungan yang
nyaman
4. Instruksikan untuk memonitor
tidur pasien
5 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam NIC
Ditandai dengan: resiko infeksi terkontrol dengan criteria: 1. Cuci tangan setiap sebelum dan
DS: -  Klien bebas dari tanda dan gejala sesudah tindakan keperawatan
DO: infeksi 2. Inspeksi kondisi luka/insisi
- Luka post op (radikal nefrektomy) dextra  Jumlah leukosit dalam batas normal bedah
- Terpasang infuse pada tangan sebelah kanan 3. Ganti letak IV perifer dan line
dan kiri central dan dressing sesuai
- Terpasang kateter urine dengan petunjuk umum
- Terpasang drainase 4. Gunakan kateter intermitten
untuk menurunkan infeksi
kandung kemih
5. Berikan perawatan kulit pada
area epidema
6. Tingkatkan intake nutrisi
7. Monitor hitung granulosit WBC
8. Berikan terapi antibiotic bila
perlu (proteksi terhadap infeksi
6. Resiko Jatuh Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam NIC
Ditandai dengan: resiko jatuh teratasi dengan criteria: 1. Mengidentifikasi perilaku dan
DS:- Criteria hasil: faktor yang mempengaruhi risiko
DO:  Gerakan terkoordinasi: kemampuan jatuh
- Skor skala morse 25 (resiko jatuh sedang) otot untuk bekerja sama secara 2. Menyediakan pegangan tangan
- Klien lemah volunteer untuk melakukan gerakan terlihat
- RBC 3.89 106 /mm yang bertujuan 3. Mendidik anggota keluarga
- HGB 10.6 g/dL  Perilaku pencegahan jatuh: tindakan tentang faktor resiko yang
individu atau pemberi asuhan untuk berkonstribusi terhadap jatuh dan
meminimalkan faktor resiko yang bagaimana mereka dapat
dapat memicu jatuh dilingkungan menurunkan resiko tersebut
individu 4. Memberikan pengawasan yang
 Kejadian jatuh: tidak ada kejadian ketat dan/atau perangkat
jatuh menahan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NamaPasien : Ny.Y Nama mahasiswa : Jumaidah, S.Kep
Ruang : Lontara 2 Bawah Depan NIM : 17 3145 901 040
No. RM : 832217

HARI I
HARI/ NO.
JAM IMPLEMENTASI
TANGGAL DX
Rabu/ I 20.30 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Hasil:
18-04-2018
P: nyeri dirasakan pada saat bergerak
Q: teriris-iris
R: nyeri pada luka post op
S: skala 6 (NRS)
T: hilang timbul
20.35 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Hasil: klien tidak nyaman posisi terlentang
20.40 3. Ajarkan teknik nonfarmakologi
Hasil: relaksasi nafas dalam
III 20.50 4. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Hasil: klien bedrest total
21.00 5. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan adls secara mandiri sesuai kemampuan
Hasil: klien masih dibantu
21.05 6. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan adls pasien
Hasil: klien dibantu oleh perawat dan keluarga dalam mobilisasi
22.00 7. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
Hasil: klien dianjurkan untuk miring kiri dan kanan
IV 22.05 8. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
 Hasil: klien mengerti dengan penjelasan yang diberikan
22.10 9. Fasilitas untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
Hasil: memastikan lingkungan klien nyaman dan tidak bising
22.15 10. Instruksikan untuk memonitor tidur pasien
Hasil: keluarga klien bersedia mengambil alih
I 23.00 11. Penatalaksanaan pemberian jenis obat untuk mengurangi nyeri
Hasil: paracetamol 1 gr/8 jam/intravena

HARI KE II
HARI/ NO.
JAM IMPLEMENTASI
TANGGAL DX
Kamis/ II 06.00 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Hasil: posisi semi fowler
19-04-2018
V 06.10 2. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
Hasil: perawat melakukan cuci tangan bersih
II 06.15 3. Lakukan fisioterapi dada bila perlu
Hasil: klien diberikan fisioterapi dada
06.20 4. Keluarkan secret dengan batuk
Hasil: klien batuk efektif
V 07.00 5. Tingkatkan intake nutrisi
Klien: diet susu dan bubur saring
07.05 6. Monitor hitung granulosit WBC
Hasil: 8.17 103 / 𝑚𝑚3
07.10 7. Berikan terapi antibiotic bila perlu (proteksi terhadap infeksi)
Hasil: Ceftriaxone 1 gr/12 jam/intravena
VI 07.15 8. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh
Hasil: terpasang infuse kiri dan kanan, dank lien dalam keadaan gelisah
07.20 9. Menyediakan pegangan tangan terlihat
 Hasil: terdapat pegangan tangan pada tempat tidur
07.25 10. Mendidik anggota keluarga tentang faktor resiko yang berkonstribusi terhadap jatuh dan bagaimana
mereka dapat menurunkan resiko tersebut
Hasil: klien diberikan edukasi tentang resiko jatuh
07.30 11. Memberikan pengawasan yang ketat dan/atau perangkat menahan
Hasil: klien dijaga oleh 2 orang anakya dan memperhatikan kondisi ibunya dengan baik-baik

HARI KE III
HARI/ NO.
JAM IMPLEMENTASI
TANGGAL DX
Jumat/ I 07.00 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Hasil:
20-04-2018
P: nyeri dirasakan pada saat bergerak
Q: teriris-iris
R: nyeri pada luka post op
S: skala 4 (NRS)
T: hilang timbul
V 07.05 2. Berikan terapi antibiotic bila perlu (proteksi terhadap infeksi)
Hasil: Ceftriaxone 1 gr/12 jam/intravena
3. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Hasil: klien tidak nyaman posisi terlentang
I 07.10 4. Ajarkan teknik nonfarmakologi
Hasil: relaksasi nafas dalam
II 07.15 5. Lakukan fisioterapi dada bila perlu
Hasil: klien diberikan fisioterapi dada
07.20 6. Keluarkan secret dengan batuk
Hasil: klien batuk efektif
07.25 7. Penatalaksanaan pemberian nebulizer
 Hasil: Nebulizer (bisolfon)/8 jam/inhalasi
III 07.30 8. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Hasil: klien bedrest total
07.40 9. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan adls secara mandiri sesuai kemampuan
Hasil: klien masih dibantu
07.50 10. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan adls pasien
Hasil: klien dibantu oleh perawat dan keluarga dalam mobilisasi
08.00 11. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
Hasil: klien posisi semi fowler
II 08.05 12. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Hasil: posisi semi fowler
V 08.10 13. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
Hasil: perawat melakukan cuci tangan bersih
08.15 14. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
Hasil: aff infuse karena plebit tangan kanan
08.20 15. Tingkatkan intake nutrisi
Klien: diet susu dan bubur saring
08.25 16. Monitor hitung granulosit WBC
Hasil: 8.17 103 / 𝑚𝑚3
VI 08.30 17. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh
Hasil: terpasang infuse kiri dan kanan, dank lien dalam keadaan gelisah
08.35 18. Menyediakan pegangan tangan terlihat
Hasil: terdapat pegangan tangan pada tempat tidur
19. Mendidik anggota keluarga tentang faktor resiko yang berkonstribusi terhadap jatuh dan bagaimana
08.40 mereka dapat menurunkan resiko tersebut
Hasil: klien diberikan edukasi tentang resiko jatuh
20. Memberikan pengawasan yang ketat dan/atau perangkat menahan
Hasil: klien dijaga oleh 2 orang anakya dan memperhatikan kondisi ibunya dengan baik-baik
 EVALUASI HARI I
HARI/ NO.
JAM EVALUASI
TANGGAL DX
Kamis / I 08.00 S: klien mengatakan nyeri berkurang
O:
19-04-2018
- Klien meringis
P: nyeri dirasakan pada saat bergerak
Q: teriris-iris
R: nyeri pada luka post op
S: skala 6 (NRS)
T: hilang timbul
A: nyeri belum teratasi
P: pertahankan intervensi
1. lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
2. observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. ajarkan teknik nonfarmakologi
4. penatalaksanaan pemberian jenis obat
untuk mengurangi nyeri
Kamis / II 08.10 S:
- klien mengatakan masih batuk
19-04-2018
O:
- klien batuk berdahak
- RR:28x/menit
A: ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
2. Lakukan fisioterapi dada bila perlu
3. Keluarkan secret dengan batuk
4. Penatalaksanaan nebulizer

Kamis / III 08.15 S: klien mengatakan kebutuhannya masih dibantu

O:
19-04-2018
- klien lemah
- Skor barthel index yaitu 5 (ketergantungan
berat)
- Terpasang infuse kiri dan kanan
- Terpasang kateter urine
- Terpasang drainase
A: hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
2. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
3. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi
 dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien
4. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan

Kamis/ IV 08.20 S: klien mengatakan tidurnya nyenyak

O:
19-04-2018
- Klien tidur ± 6 jam
- Klien lemah
A: gangguan pola tidur belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
2. Fasilitas untuk mempertahankan aktivitas
sebelum tidur
3. Ciptakan lingkungan yang nyaman
4. Instruksikan untuk memonitor tidur pasien

Kamis / V 08.30 S: -
O:
19-04-2018
- Luka post op (radikal nefrektomy) dextra
- Terpasang infuse pada tangan sebelah kanan
dan kiri
- Terpasang kateter urine
- Terpasang drainase
A: resiko infeksi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
2. Inspeksi kondisi luka/insisi bedah
3. Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
4. Gunakan kateter intermitten untuk
menurunkan infeksi kandung kemih
5. Berikan perawatan kulit pada area epidema
6. Tingkatkan intake nutrisi
7. Monitor hitung granulosit WBC
8. Berikan terapi antibiotic bila perlu (proteksi
terhadap infeksi
Kamis / VI 08.35 S:-
O:
18-04-2018
- Skor skala morse 25 (resiko jatuh sedang)
- Klien lemah
A: resiko jatuh belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang
mempengaruhi risiko jatuh
2. Menyediakan pegangan tangan terlihat
3. Mendidik anggota keluarga tentang faktor
resiko yang berkonstribusi terhadap jatuh dan
bagaimana mereka dapat menurunkan resiko
tersebut
 4. Memberikan pengawasan yang ketat dan/atau
perangkat menahan

EVALUASI HARI II
HARI/ NO.
JAM EVALUASI
TANGGAL DX
Jumat / I 13.00 S: klien mengatakan nyeri berkurang
O:
20-04-2018
- Klien meringis
P: nyeri dirasakan pada saat bergerak
Q: teriris-iris
R: nyeri pada luka post op
S: skala 4 (NRS)
T: hilang timbul
A: nyeri belum teratasi
P: pertahankan intervensi
1. lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
2. observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. ajarkan teknik nonfarmakologi
4. penatalaksanaan pemberian jenis obat
untuk mengurangi nyeri
Jumat / II 13.10 S:
- klien mengatakan masih batuk
20-04-2018
O:
- klien batuk berdahak
- RR:26x/menit
A: ketidakefektifan bersihan jalan nafas belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
2. Lakukan fisioterapi dada bila perlu
3. Keluarkan secret dengan batuk
4. Penatalaksanaan nebulizer
Jumat / III 13.15 S: klien mengatakan kebutuhannya masih dibantu
O:
20-04-2018
- klien lemah
- Skor barthel index yaitu 5 (ketergantungan
berat)
- Terpasang infuse kiri dan kanan
- Terpasang kateter urine
- Terpasang drainase
A: hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
2. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
3. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien
4. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan

Jumat/ IV 13.20 S: klien mengatakan tidurnya nyenyak

O:
20-04-2018
- Klien tidur ± 6 jam
- Klien lemah
A: gangguan pola tidur belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
2. Fasilitas untuk mempertahankan aktivitas
sebelum tidur
3. Ciptakan lingkungan yang nyaman
4. Instruksikan untuk memonitor tidur pasien

Jumat / V 13.30 S: -
O:
20-04-2018
- Luka post op (radikal nefrektomy) dextra
- Terpasang infuse pada tangan sebelah kanan
dan kiri
- Terpasang kateter urine
- Terpasang drainase
A: resiko infeksi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah Cuci
tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
2. Inspeksi kondisi luka/insisi bedah
3. Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
4. Gunakan kateter intermitten untuk
menurunkan infeksi kandung kemih
5. Berikan perawatan kulit pada area epidema
6. Tingkatkan intake nutrisi
7. Monitor hitung granulosit WBC
8. Berikan terapi antibiotic bila perlu (proteksi
terhadap infeksi
Jumat / VI 13.35 S:-
O:
19-04-2018
- Skor skala morse 25 (resiko jatuh sedang)
- Klien lemah
A: resiko jatuh belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi perilaku dan faktor yang
mempengaruhi risiko jatuh
2. Menyediakan pegangan tangan terlihat
3. Mendidik anggota keluarga tentang faktor
resiko yang berkonstribusi terhadap jatuh dan
bagaimana mereka dapat menurunkan resiko
tersebut
4. Memberikan pengawasan yang ketat dan/atau
perangkat menahan
Bagian Keperawatan Keperawatan Medikal Bedah II
Program Profesi Ners
Stikes Mega Rezky Makassar

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.Y

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN TUMOR GINJAL
(POST OP RADIKALNEFREKTOMY DEXTRA) DI RUANG
LONTARA 2 BAWAH DEPAN (BEDAH UROLOGI)
RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

Disusun Oleh:
Jumaidah, S.Kep
17 3145 901 040

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

Dibuat Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Keperawatan Medikal Bedah II
Program Studi Pendidikan Profesi Ners
STIKes Mega Rezky
Makassar
2018
Bagian Keperawatan Keperawatan Medikal Bedah II
Program Profesi Ners
Stikes Mega Rezky Makassar

LAPORAN UJIAN KOMPREHENSIF PADA TN.A

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN STRIKTUR URETRA
(POST SACHSE) DI RUANG LONTARA 2 BAWAH DEPAN
(BEDAH UROLOGI) RSUP DR WAHIDIN
SUDIROHUSODO MAKASSAR

Disusun Oleh:
Jumaidah, S.Kep
17 3145 901 040

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

Dibuat Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Keperawatan Medikal Bedah II
Program Studi Pendidikan Profesi Ners
STIKes Mega Rezky
Makassar
2018