FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

PADA IBU HAMIL

No. Registrasi : 001

Tanggal Pengkajian : 16 November 2022
Waktu Pengkajian : 11.00 wib
Tempat Pengkajian : Puskemas cikeusik Pengkaji
: Siti Asiah

A. DATA SUBYEKTIF
IDENTITAS

Nama Klien : Ny. E Nama Suami : Tn. H

Umur : 30 tahun Umur : 29 tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonsia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Dagang
Alamat : Kp. Sumurbatu

1. Alasan Kunjungan saat ini: control rutin

 Kunjungan Pertama
 Kunjungan Ulang
 Rutin
 Keluhan
2. Riwayat kehamilan ini :
2.1 Riwayat Menstruasi
Hari pertama haid terakhir tanggal : 01April 2022 pasti
Taksiran Persalinan : 08 Januari 2023
Lamanya : 5 hari
Banyaknya : 2x ganti pembalut/hari.
Siklus : 28 hari, teratur
Warna : merah kecoklatan
2.2 Tanda-tanda kehamilan (trimester1)
Hasil tes kehamilan (jika dilakukan)
Tanggal : 15 juni 2021. Hasil HCG : positif
2.3 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali :
bulan agustus 2021
2.4 Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : 20 kali
2.5 Keluhan yang dirasakan: sakit pinggang
  Rasa lelah dan nyeri pinggang : ada
 Mual dan muntah yang lama : tidak ada
 Nyeri Perut : tidak ada
 Panas, mengigil : tidak ada
 Sakit kepala berat/terus menerus : tidak ada
 Penglihatan kabur : tidak ada
 Rasa nyeri/panas waktu BAK : tidak ada
 Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya : tidak ada
 Pengeluaran pravaginam : cairan, lendir, darah, keputihan : tidak ada
 Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : tidak ada
 Oedema : tidak ada
2.6 Diet/makan
Sebelum Hamiil Sesudah Hamil
Makan
a. Frekuensi : 3 x/hari 2-3 x/hari
 b. Jenis : Nasi, lauk pauk, Nasi, lauk pauk,
Sayur dan buah Sayur dan buah
Minum
a. Frekuensi : 8 gelas/hari 8 gelas/hari
b. Jenis : air putih, teh manis Air putih, susu
dan Teh manis
Keluhan : Tidak ada

2.7 Pola Eliminasi

BAK : 5-7x sehari BAK : 7-8x sehari
Konsistensi : Cair Konsistensi : Cair
Warna : kuning Jernih Warna: Kuning Jernih
BAB : 1x sehari BAB : 1x sehari
Konsistensi : padat Konsistensi : lunak
Warna : kecoklatan Warna: coklat kehitaman

2.8 Aktifitas sehari-hari

Pola istirahat dan tidur : Siang ±2 jam, malam ±8 jam.
Seksualitas : 1-2x dalam seminggu
Pekerjaan : ibu mengurus anak dan dagang
RiwayatImunisasi TT
TT1 : 02 juni
2022
TT2 :
TT3 :
TT4 :
TT5 :

2.9 Kontrasepsi yang pernah digunakan : Kb

suntik Lamanya : 2 tahun
 3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Penyakit Anak
Tgl/ Tahun Tempat Usia Jenis
No Penolong Kehamilan Jenis
Persali-nan Pertolongan Kehamilan Persalinan BB T Keadaa
& Kelamin
Persalinan B n
1 2016 pkm 9 bulan Normal Bidan Tidak ada Laki-laki 2800 49 Sehat
gr c hidup
m
2 Hamil ini

4. Riwayat Kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita (ada/tidak ada)
 Jantung : -
 Tekanan darah tinggi : -
 Hepar : -
 Diabetes melitus : -
 Anemia berat :
 Penyakit hubungan seksual dan HIV/ AIDS : -
 Campak : -
 Malaria : -
 Tuberkulosis : -
 Gangguan mental : -
 Operasi : -
 Lain-lain : -
4.2 Prilaku kesehatan :
 Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya : tidak
 Obat-obatan /jamu yang sering digunakan : tidak
 Merokok, makan sirih : tidak
 Irigasi vagina/ganti pakaian dalam : tidak
5. Data Psikososial
5.1 Status perkawinan : Pernikahan pertama bagi ibu dan suami
Jumlah : 1 kali
Lama perkawinan : 8 tahun
5.2 Susunan keluarga yang tinggal serumah :
Umur Hubungan
No Jenis Kelamin Tahun Keluarga Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Laki-laki 29 Su SLTA Wiraswas
am ta
i
1 Laki laki 3,8 An -Belum
ak sekolah Belum
bekerja
 6. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Penyakit Anak
Tgl/ Tahun Tempat Usia Jenis
No Penolong Kehamilan Jenis
Persali-nan Pertolongan Kehamilan Persalinan BB T Keadaa
& Kelamin
Persalinan B n
1 2016 pkm 9 bulan Normal Bidan Tidak ada Laki-laki 2800 49 Sehat
gr c hidup
m
2 Hamil ini

7. Riwayat Kesehatan
4.3 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita (ada/tidak ada)
 Jantung : -
 Tekanan darah tinggi : -
 Hepar : -
 Diabetes melitus : -
 Anemia berat :
 Penyakit hubungan seksual dan HIV/ AIDS : -
 Campak : -
 Malaria : -
 Tuberkulosis : -
 Gangguan mental : -
 Operasi : -
 Lain-lain : -
4.4 Prilaku kesehatan :
 Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya : tidak
 Obat-obatan /jamu yang sering digunakan : tidak
 Merokok, makan sirih : tidak
 Irigasi vagina/ganti pakaian dalam : tidak
8. Data Psikososial
5.3 Status perkawinan : Pernikahan pertama bagi ibu dan suami
Jumlah : 1 kali
Lama perkawinan : 8 tahun
5.4 Susunan keluarga yang tinggal serumah :
Umur Hubungan
No Jenis Kelamin Tahun Keluarga Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Laki-laki 29 Su SLTA Wiraswas
am ta
i
1 Laki laki 3,8 An -Belum
ak sekolah Belum
bekerja
 5.5 Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami
5.6 Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : ya
5.7 Jenis kelamin yang diharapkan : perempuan
5.8 Respon Ibu terhadap kehamilan : senang
5.9 Dukungan suami dan keluarga : baik

9. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas : tidak ada

10. Riwayat Kesehatan Keluarga : Ibu dan keluarga dalam keadaan sehat

B. OBJEKTIF :
1. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
2. Keadaan emosional : Stabil
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg Denyut nadi : 82 x / menit
Suhu tubuh : 36,5 ◦C Pernafasan : 20 x /menit
4. Tinggi badan : 162 cm Berat badan : 66 kg
5. Kenaikan berat badan selama hamil : 7 kg
6. Pemeriksaan fisik
4.1 Muka : simetris
Kelopak mata : normal
Konjungtiva : tidak
anemis
4.2 Sklera : tidak ikterik
Mulut dan gigi : simetris, bibir merah muda, tidak ada karies
4.3 Kelenjar thyroid : tidak ada benjolan/pembesaran
4.4 Kelenjar getah bening : tidak ada benjolan/pembesaran
4.5 Dada :
Jantung : normal
Paru : normal
Payudara : Pembesaran : normal
Puting susu : menonjol, areola
kecoklatan Simetris : Ya
Benjolan/tumor :
tidak ada
tPengeluaran :
tidak ada

Rasa nyeri : tidak ada

Lain-lain :-
4.6 P : normal
u Pinggang
n nyeri : tidak
g 4.8 Ekstremitas atas dan bawah odema : tidak oedema
g Kekakuan sandi : tidak
u Kemerahan :
n tidakti
g Varises : tidak
d Refleks : positif
a LILA : 26 cm
n
piAbdomen :
n  Inspeksi
g Bentuk : normal
g bekas luka operasi : tidak
a Stric Gravidarum : tidak
n Linea nigra : ada
g Linea alba : tidak
:
n  Leopold I: teraba bagian lunak dan tidak melenting di bagian atas perut ibu
y
er
i
pi
n
g
g
a
n
g
4.7 P
os
is
i
tu
la
n
g
b
el
a
k
a
n
g
  Leopold II : teraba bagian keras memanjang di sebelah kiri perut ibu dan bagian
kecil di sebelah kanan ibu
 Leopold III : teraba bagian keras, melenting dan bulat di bagian bawah perut ibu

 Leopold IV : bagian bawah teraba 3/5, divergen ( bagian terendah janin sudah masuk
PAP
TFU : 24 cm
Auskultasi
Punctum maximum : bawah pusat sebelah kiri perut ibu
Denyut jantung janin : 145x/menit
Taksiran berat janin : 2.170 gram
4.9 Ano-ganital
4.7.1 Inspeksi
Perineum : Luka parut : tidak ada
Vulva vagina : Warna : Normal
Fistula : tidak ada
Luka : tidak ada
Varices : tidak ada

Pengeluaran pervaginam: tidak ada

Warna
Jumlah
Konsistensi
Kelenjar bartolini
Pembengkakan
Rasa nyeri:-
Anus : haemoroid
4.7.2 Periksa dalam
Serviks dan vagina (jika ada
indikasi) Dinding vagina : -
Ukuran serviks :-
Posisi serviks :-
Konsistensi :-
Mobilitas :-
 Lain-lain :-
4.7.3 Pelvimetri klinis
- Promontorium :-
- Spina isiadicha :-
- Linea inominata :-
- Ujung sekrum/coccygis : -
- Dinding samping :-
- Kesan panggul :-
- Arcus pubis :-

4.7.4 Adnexa
Ukuran : normal
Bentuk : normal
Posisi : normal
Konsistensi : normal

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal :-
Darah : Hb :- Golongan darah : A+
Urine Protein :- Reduksi :-
Pemeriksaan penunjang lain: -
C. ANALISIS DATA :
Ny. E Usia 30 tahun G2P1A0 hamil 25 Minggu janin tunggal hidup intra uterin presentasi kepala

D. PENATALAKSANAAN :

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan tindakan yang akan di berikan kepada ibu, ibu memahami
2. Memfasilitasi informed consect, ibu menyetujui
3. Memberitahu kepada klien bahwa keluhan nyeri pinggang yang dirasakan ibu pada usia kehamilan 25
miggu adalah hal yang fisiologis
4. Memotivasi ibu untuk melahirkan di fasilitas kesehatan, ibu berencana untuk melahirkan di fasilitas
kesehatan.
5. Melakukan penyuluhan tentang tanda bahaya kehamilan, ibu memahami
6. Memberikan nasihat untuk istirahat cukup, ibu mengatakan akan mengikuti anjuran Bidan
7. Memberikan terapi fe 1x1 tab, kalk 1x1 tab
8. Memberitahu ibu untuk segera datang ke sarana kesehatan jika
ada keluhan.

Pandeglang, 16 November 2022

Pengkaji,

(Siti Asiah)