BAB III

LAPORAN KASUS

No. Rekam Medik: 16 18 1

Tangal /Bulan/Tahun : 18 Januari 2021 Tempat : Klinik utama nilam

sari
Pukul : 15.50 WIB Oleh : Rabita Ulfa

A. Anamnesa
1. Identitas
Nama Ibu : Ny. S
Umur : 23 th
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Alamat Rumah : kuala lahang
Nomor Telp/ Hp :-

Nama Suami : Tn. M

Umur : 29 th
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Status Jaminan : Umum
Pendidikan : SMP
Alamat Rumah : kuala lahang
Nomor Telp/ Hp : 0822 1728 1260

2. Keluhan Utama / Alasan Datang : ibu mengatakan mual, muntah

3. Genogram :

4. Riwayat Obstetri
1) Riwayat Menstruasi
a) Menarche : 15 tahun
b) Lama Menstruasi : 7 hari
c) Konsistensi : cair
d) Siklus : 28 Hari (teratur/tidak)
e) Dismenorhoe : tidak ada
f) Frekuensi Ganti Duk : 3x sehari
2) Riwayat Perkawinan
a) Kawin Umur :
b) Lamanya :
 3) Riwayat Kehamilan, Persalinan,Nifas,Laktasi dan KB yang lalu:

Persalinan Bayi Nifas

Usiakeha
No Penolo Temp Keada Perdaraha Loche Laktasi KB Ket
milan Jenis JK PB BB
ng at an n a
38 Nor 49 320
bidan klinik pr sehat - pil
minggu mal cm 0 gr
Ini

4) Riwayat kehamilan sekarang

a) G: 2 P: 1 A: 0 H: 1
b) HPHT : 06 oktober 2020
c) Tafsiran Persalinan : 13 agustus 2021
d) Pemeriksaan kehamilan pertama oleh :-
e) Frekuensi pemeriksaan kehamilan :-
f) Gerakan janin
-Gerakan janin dirasakan pertama kali sejak :-
-Gerakan janin dalam 24 jam terakhir :-
g) Tanda Bahaya
-Perdarahan pervaginam : tidak ada
-Bengkak pada wajah, tangan/kaki : tidak ada
-Demam tinggi : tidak ada
-Keluar air ketuban : tidak ada
-Bayi tidak bergerak : tidak ada
-Muntah terus menerus : tidak ada
h) Keluhan
-Hamil Muda : mual,muntah
-Hamil Tua :
i) Kekhawatiran-kekhawatiran khusus :
j) Obat-obatan yang dikomsumsi :
k) Riwayat Imunisasi
TT I Tanggal: Oleh: Tempat:
TT II Tanggal: Oleh: Tempat:
TT III Tanggal: Oleh: Tempat:
TT IV Tanggal: Oleh: Tempat:
TT V Tanggal: Oleh: Tempat:

5. Riwayat kesehatan yang pernah atau sedang diderita

a) Jantung : Ada, Kapan…….. Pengobatan…….Tempat…..
Tidak Ada
b) Hepertensi : Ada, Kapan…….. Pengobatan…… Tempat…..
Tidak Ada
c) Hepatitis : Ada, Kapan…….. Pengobatan…… Tempat…..
 Tidak Ada
d) DM : Ada, Kapan…….. Pengobatan…….Tempat…..
Tidak Ada
e) Anemia : Ada, Kapan…….. Pengobatan…….Tempat…..
Tidak Ada
f) Campak : Ada, Kapan…….. Pengobatan…….Tempat…..
Tidak Ada
g) Malaria : Ada, Kapan…….. Pengobatan…….Tempat…..
Tidak Ada
h) TBC : Ada, Kapan…….. Pengobatan…….Tempat…..
Tidak Ada
i) G.Mental : Ada, Kapan…….. Pengobatan…….Tempat…..
Tidak Ada
j) Epilepsi : Ada, Kapan…….. Pengobatan……Tempat…...
Tidak Ada
k) Lain-lain :

6. Riwayat kesehatan keluarga

Ada : Diabetes Melitus
TBC
Ganguan jiwa
Jantung
Hepatitis
Asma
Lain-lain ,Sebutkan :
Tidak Ada

7. Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi

Ada : PMS/HIV/AIDS
Kanker Payudara
PID (Pelvic InflamatoryDesease)
Inkontenisia Urine
Fitula Recto Vagina
FistualVesicoVaginl
Prolaps uteri
Lain-lain ,Sebutkan :
Tidak Ada

8. Perilaku yang merugikan kesehatan

a) Penggunaan Alkohol/ Miras
Ada, Kapan :
 Tidak Ada :
b) Penggunaan zat aditif
Ada, Kapan :
Tidak Ada :
c) Merokok
Ada, Kapan :
Tidak Ada :
d) Jamu/obat yang sering digunakan
Ada, Kapan :
Tidak Ada :
e) Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan
Ada, Kapan :
Tidak Ada :

9. Riwayat Psikososial
a) Respon dan perasaan ibu tentang kehamilan : ibu merasa senang
b) Respon keluarga terhadap kehamilan ibu : keluarga merasa senang
c) Pengambilan keputusan yang berhubungan
dengan kesehatan ibu :
d) Hubungan ibu dengan suami : baik
e) Hubungan ibu dengan keluarga : baik
f) Hubungan ibu dengan masyarakat : baik
g) Tempat dan Petugas kesehatan yang diinginkan untuk menolong persalinan
: puskesmas

10. Kebiasaan hidup sehari – hari.

a) Hygiene/KebersihanDiri
-Mandi : 2x sehari
-Sikat gigi : 2x sehari
-Keramas : 3x seminggu
-Ganti pakaian dalam : 2x sehari
b) Nutrisi
-Pola makan Sebelum Hamil Saat
Hamil
 Jenis Makanan : sayuran,ikan,nasi sayur,ikan,nasi
 Frekuensi : 3x sehari 4x sehari
 Pantangan : tidak ada
 Perubahan pola makan : meningkat

- PolaMinum Sebelum Hamil Saat Hamil

 Jenis Minuman : air putih,susu air putih
 Frekuensi : 8 gelas 6 gelas
 Pantangan : tidak ada
 Perubahan pola minum : meningkat

c) Pola Eliminasi
- BAB
 Frekuensi : 1x sehari
 Konsistensi : lunak
  Warna : khas
- BAK
 Frekuensi : 4x sehari
 Bau : khas
 Warna : kuning

d) Pola istirahat danTidur

- Tidur siang : ± 1 jam
- Tidur malam : ± 6 jam
- Masalah tidur : tidak ada
Isomania
Sering terbangun tengah tidur
Mimpi buruk
Sering kencing
Nyeri perut

e) Aktivitas Fisik Sehari-hari

- Beban kerja : tidak ada
- Olahraga
 Senam hamil :
 Jalan pagi : jalan pagi

f) Hubungan Seksualitas Sebelum Hamil Saat Hamil

Ada beberapa kali seminggu : 1x seminggu
Tidak : tidak ada
Keluhan : tidak ada

B. PemeriksaanFisik
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : composmetis
Composmetis
Apatis
Samnolen
Delirium
Stupor
Coma

3. Bentuk Tubuh : Normal Lordosis Kifosis

4. Umur kehamilan
TB : 152 cm
BB sebelum hamil : 55 Kg
BB sekarang : 56 Kg
Kenaikan BB selama hamil :1 Kg
LILA : 33 cm
5. Tanda - Tanda Vital
a. TD : 120/60 mmHg c. Nadi : 78 x/menit
o
b. Suhu : 36,6 C d. RR : 21 x/menit
6. Kepala
a. Keadaan Rambut
 Warna : hitam
  Kebersihan : bersih
 Penyebaran : merata
b. Muka
 Pucat : tidak ada
 Oedema : tidak ada
 Chloasma Gravidarum: tidak ada
c. Mata
 Konjungtiva : tidak anemis
 Sklera : tidak ikterik
d. Hidung
 Polip : tidak ada
e. Mulutdan gigi
 Rongga mulut : bersih
 Gigi : utuh
 Lidah : tidak pucat
 Stomatitis : tidak ada
7. Leher
a. Pembesaran kelenjar thyroid : tidak ada
b. Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
8. Data Thorax
a. Bentuk dada : Normal Funnel chest
: Pigeon chest Barrel Chest
b. Jantung :-
c. Paru :-
d. Payudara
 Pembesaran : tidak ada
 Puting susu : menonjol
 Areola :
 Benjolan : tidak ada
 Pengeluaran : tidak ada
 Kebersihan : bersih
 Rasa nyeri : tidak ada
9. Abdomen
 Pembesaran : ada
 Linea : tidak ada
 Striae : tidak ada
 Bekas luka operasi : SecsioSesaria Laparatomi
Apendiktomi Lain – lain, sebutkan
 Palpasi
- Leopold I :

- Leopold II :

- Leopold III :

- Leopold IV :
  TFU dalam cm : cm
 TBBJ : 14 gram
 Auskultasi
( a ) DJJ : 160 x/i
( b ) Frekuensi : baik
( c ) Punctum Maximum
- Letsu :- cm
Ki atas pusat
Ka atas pusat
- Letli :- cm
Ki sejajar pusat
Ka sejajar pusat
- Letkep :- cm
Ki bawah pusat
Ka bawah pusat

10. Anogenital
 Vulva dan Vagina
- Warna :-
- Pistula :-
- Pengeluaran : tidak ada
- Varices : tidak ada
- KelenjarBartolini ( Pembengkakan ) : tidak ada
 Perineum
- Luka Parut : tidak ada
 Anus
- Haemoroid : tidak ada
11. Ekstermitas
 Oedema : tidak ada
 Kuku jari : tidak ada
 Varices : tidak ada
 ReflekPatela : normal
12. Ukuran Panggul Luar
 Distansia Spinarum :- cm
 Distancia Cristarum :- cm
 Conjungata Externa :- cm
 Ukuran lingkar panggul :- cm

C. Pemeriksaan laboratorium
1. Darah
 Hb : 11,2 gr %
 Sifilis :-
 Hep.B :-
2. Urine
 Glukosa :-
 Protein :-
D. Pemeriksaan Penunjang
1. USG
Oleh/ Tempat : dr. gusfrizer SP.OG, Pembina
Tanggal / Bulan / Tahun : 20 januari 2021
Hasil : hasil USG janin kurang berkembang, intruksi dari dokter 2 minggu
dan saran USG 2 minggu lagi
2. Rontgen
Oleh/ Tempat :-
Tanggal / Bulan / Tahun :-
Hasil :-
3. Lain - lain

Tembilahan, 20
Pemeriksa

(………………………..)
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HEG

IDENTITAS
RM : 16 18 1
Nama : Ny.S
Umur : 23 th
Agama : Islam
Alamat : kuala lahang
NamaSuami :Tn..M

Tanggal 18 Januari 2021 pukul 15.50 WIB

SUBJEKTIF :
Ingin memeriksakan kehamilannya. Ini adalah kehamilan yang Kedua, a
cukup ulan ,lahir normal ditolong bidan, tidak pernah keguguran .HPHT :06-10-
2020,Riwayat Obstretic Usia kehamilan : 14 minggu 5 hari. Tidak ada riwayat penyakit
menular dan alergi obat. Sering mual muntah

OBJEKTIF :
K/u : Baik,
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD :120/60 mmHg, N :78x/menit, S: 36,6oc, R:21x/menit
a. Terpasang infus Ds% Drip neurobion 20 tpm
b. Kontraksi : ada.

ANALISIS
G2P1A0H1, Uk 14 minggu 5 hari, rawatan HEG
Masalah : Mual muntah belum teratasi
DiagnosaPotensial : Rawatan HEG
PENATALAKSANAAN

PUKUL ASUHAN YANG DIBERIKAN

15:33 wib Membina hubungan baik dengan ibu. hubungan telah terjalin
15:35 wib Melakukan Informed concent kepada ibu. ibu bersedia
15:37 wib Melakukan pemeriksaan Fisik dan TTV. Tindakan telah dilakukan
15:39 wib Memberitahu ibu hasil pemeriksaan. Hasil dalam batas normal
15:42 wib Memberikan ibu infus DS% Drip neurobion 20 Tpm. Tindakan telah
dilakukan
15:43 wib Pemberian theraphy injeksi ondansentron/iv/1 ampl. Tindakan telah
dilakukan
15:45 wib Pemberian obat oral sucral 3x1 sdm/8jam . Tindakan telah dilakukan
15:47 wib Pemberian obat oral lanzoprazol. Tindakan telah dilakukan
15:49 wib Memberikan penkes tentang tanda bahaya dalam kehamilan.Ibu
mengetahui.
16:00 wib Memberitahu ibu menjaga pola makan dan istirahatnya. Ibu mengerti
16:08 wib Memberitahu ibu untuk menghindari pemicu mual. Ibu mengerti
16:10 wib Memberitahu ibu untuk konsumsi buah seperti semangka, apel, atau
buah yang manis dan mengandung air dan sayuran. Ibu mengerti

PERKEMBANGAN HARI KE 1

IDENTITAS
RM : 16 18 1
Nama : Ny.S
Umur : 23 th
Agama : Islam
Alamat : kuala lahang
NamaSuami :Tn..M

Tanggal 19 Januari 2021 pukul 15.30 WIB

SUBJEKTIF :
Ibu mengatakan masih mual muntah

OBJEKTIF :
K/u : Baik,
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD :110/70 mmHg, N :80x/menit, S: 36oc, R:20x/menit
a. Terpasang infus Ds% Drip neurobion 20 tpm
b. Kontraksi : ada.
ANALISIS
Px rawatan HEG Uk 14 minggu 5 hari,
Masalah : Tidak ada
Diagnosa Potensial : Tidak ada

PUKUL ASUHAN YANG DIBERIKAN

15:30 wib Membina hubungan baik dengan ibu. hubungan telah terjalin
15:35 wib Melakukan Informed concent kepada ibu. ibu bersedia
15:37 wib Melakukan pemeriksaan Fisik dan TTV. Tindakan telah dilakukan
15:39 wib Memberitahu ibu hasil pemeriksaan. Hasil dalam batas normal
15:42 wib Memberikan ibu infus DS% Drip neurobion 20 Tpm. Tindakan telah
dilakukan
15:43 wib Pemberian theraphy injeksi ondansentron/iv/1 ampl. Tindakan telah
dilakukan
15:45 wib Pemberian obat oral sucral 3x1 sdm/8jam . Tindakan telah dilakukan
15:47 wib Pemberian obat oral lanzoprazol. Tindakan telah dilakukan
15:49 wib Memberikan penkes tentang tanda bahaya dalam kehamilan.Ibu
mengetahui.
16:00 wib Memberitahu ibu menjaga pola makan dan istirahatnya. Ibu mengerti
16:08 wib Memberitahu ibu untuk menghindari pemicu mual. Ibu mengerti
16:10 wib Memberitahu ibu untuk konsumsi buah seperti semangka, apel, atau
buah yang manis dan mengandung air dan sayuran. Ibu mengerti

PERKEMBANGAN HARI KE 1I

IDENTITAS
RM : 16 18 1
Nama : Ny.S
Umur : 23 th
Agama : Islam
Alamat : kuala lahang
NamaSuami :Tn..M

Tanggal 20 Januari 2021 pukul 14.00 WIB

SUBJEKTIF :
Ibu mengatakan mual berkurang
OBJEKTIF :
K/u : Baik,
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD :110/70 mmHg, N :82x/menit, S: 36oc, R:21x/menit
a. Terpasang infus Ds% Drip neurobion 20 tpm
b. Kontraksi : ada.

ANALISIS
Px rawatan HEG Uk 14 minggu 5 hari,
Masalah : Tidak ada
Diagnosa Potensial : Tidak ada

PUKUL ASUHAN YANG DIBERIKAN

14:00 wib Melakukan pemeriksaan Fisik dan TTV. Tindakan telah dilakukan
14:10 wib Memberitahu ibu hasil pemeriksaan. Hasil dalam batas normal
14:12 wib Memberikan up infus. Tindakan telah dilakukan
14:30 wib Pasien pulang
15:42 wib Pemberian obat oral sucral 3x1 sdm/8jam . Tindakan telah dilakukan
15:43 wib Pemberian obat oral lanzoprazol. Tindakan telah dilakukan
14:45 wib Memberitahu ibu menjaga pola makan dan istirahatnya. Ibu mengerti
14:47 wib Memberitahu ibu untuk menghindari pemicu mual dan segera periksa
kefaskes terdekat jika ada keluhan. Ibu mengerti
15:00 wib Pasien pulang