AKADEMI KEBIDANAN HUSADA GEMILANG

YAYASAN HUSADA GEMILANG

TEMBILAHAN
TA 2019/2020
 TABULASI DATA

1. Identitas Keluarga
A. Distribusi KK berdasarkan jenis kelamin
No. Jenis kelamin Jumlah Persentase
1. Laki – laki
2. Perempuan
Total

B. Distribusi KK berdasarkan umur

No. Jenis kelamin Jumlah Persentase
1. 12-16 Tahun
2. 17 – 25 Tahun
3. 26-35 Tahun
4. 36-45 Tahun
5. 46-55 Tahun
6. 56-65 Tahun
7. >65 Tahun
Total

C. Distribusi KK berdasarkan agama

No. Agama Jumlah Persentase
1. Islam
2. Kristen protestan
3. Kristen katolik
4. Budha
5. Hindu
Total

D. Distribusi KK berdasarkan suku bangsa

No. Agama Jumlah Persentase
1. Melayu
2. Jawa
3. Bugis
4. Banjar
5.
6.
Total

E. Distribusi KK berdasarkan pendidikan

No. Tingkat pendidikan Jumlah Persentase
1. Perguruan tinggi
2. Tamat SMA
3. Tidak tamat SMA
4. Tamat SMP
5. Tidak tamat SMP
6. Tamat SD
7. Tidak tamat SD
8. Putus Sekolah
9. Tidak Sekolah
Total

F. Distribusi KK berdasarkan pekerjaan

No. Pekerjaan Jumlah Persentase
1. PNS
2. Swasta
3. Wiraswasta
4. Pensiun
 5. Petani
6. Buruh
7. Tidak bekerja
Total

G. Distribusi KK berdasarkan penghasilan

No. Penghasilan perbulan Jumlah Persentase
1. ≤ Rp.500.000
2. > Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000
3. >Rp. 1.000.000 – ≥Rp.3.000.000
4. >Rp. 3.000.000
Total

H. Distribusi KK berdasarkan pernikahan ke

No. Status Jumlah Persentase
1. 1
2. 2
3. >2
Total

I. Distribusi KK berdasarkan status pernikahan

No. Status Jumlah Persentase
1. Syah
2. Sirih
3. Tanpa ikatan
4. Belum menikah
Total

J. Distribusi KK berdasarkan usia menikah

No. Usia Jumlah Persentase
1. ≤ 20 tahun
2. > 20 – 30 Tahun
3. > 30 – 40 Tahun
4. > 40 – 50 Tahun
5. Lupa
6. Belum menikah
Total

K. Distribusi KK berdasarkan jaminan kesehatan/pembiayaan kesehatan

No. Jenis jaminan kesehatan Jumlah Persentase
1. Pribadi
2. BPJS
3. KIS
4. Jamkesda
5. Jamkesmas
6. SKTM
7. Tidak ada
Total

L. Distribusi KK berdasarkan kepemilikan KTP

No. Tempat berobat Jumlah Persentase
1. Ada
2. Tidak ada
Total

M. Distribusi KK berdasarkan kepemilikan KK

No. Tempat berobat Jumlah Persentase
1. Ada
2. Tidak ada
Total
 N. Distribusi KK berdasarkan kepemilikan AKTA Kelahiran
No. Tempat berobat Jumlah Persentase
1. Ada
2. Tidak ada
Total
2. Identitas Anggota Keluaraga
A. Distribusi anggota keluarga berdasarkan kelompok umur
No. Kelompok Jumlah Jumlah Persentase
Umur Laki-laki Perempuan
1. 0 - 12 bln
2. 1 - 3 th
3. 4 - 5 th
4. 6 - 12 th
5. 13 – 18 th
6. 19 – 49 th
7. > 50 th
Total

B. Distribusi anggota keluarga berdasarkan pendidikan

No. Tingkat pendidikan Jumlah Persentase
1. Perguruan tinggi
2. Tamat SMA
3. Tidak tamat SMA
4. Tamat SMP
5. Tidak tamat SMP
6. Tamat SD
7. Tidak tamat SD
8. Putus Sekolah
9. Tidak Sekolah
Total

C. Distribusi anggota keluarga berdasarkan pekerjaan

No. Pekerjaan Jumlah Persentase
1. PNS
2. Swasta
3. Wiraswasta
4. Pensiun
5. Petani
6. Buruh
7. Mahasiswa
8. Pelajar
7. Tidak bekerja
Total

D. Distribusi anggota keluarga berdasarkan usia saat menikah

No. Usia Saat Menikah Jumlah Persentase
1. ≥20 Tahun
2. 20 – 35 Tahun
3. > 35 Tahun
4. Lupa
Total

3. Status Kesehatan Keluarga

A. Distribusi kesehatan keluarga berdasarkan penyakit yang sering di derita keluarga
No. Penyakit Jumlah Persentase
1. ISPA
2. Gastritis
3. Hipertensi
4. Reumatik
5. Asma
6. Malaria
7. Penyakit kulit
8. Sakit gigi
9. Diare
10. Faringitis
Total
B. Distribusi kesehatan keluarga berdasarkan tempat berobat
No. Tempat berobat Jumlah Persentase
1. RS
2. Praktek swasta
3. Puskesmas
4. Beli obat sendiri
5. Dukun
Total

C. Distribusi kesehatan keluarga berdasarkan sumber biaya kesehatan

No. Jenis jaminan kesehatan Jumlah Persentase
1. Pribadi
2. BPJS
3. KIS
4. Jamkesda
5. Jamkesmas
6. SKTM
7. Tidak ada
Total

D. Distribusi kesehatan keluarga berdasarkan anggota keluarga yg sedang hamil, bersalin, nifas, menyusui, kb,
menopause dan mengalami gangguan reproduksi
No. Kesehatan Anggota Keluarga Jumlah Persentase
1. Hamil
2. Bersalin
3. Nifas
4. Menyusui
5. KB
6. Menopause
7. Gangguan Reproduksi
Total

4. Pengambil Keputusan
A. Distribusi keluarga berdasarkan pengambilan keputusan
No. Jenis jaminan kesehatan Jumlah Persentase
1. Suami
2. Istri
3. Suami-Istri
4. Orang Tua
5. Lain-lain
Total

5. Data Kematian
A. Distribusi keluarga berdasarkan sebab kematian
No. Sebab Kematian Jumlah Persentase
1. Sakit
2. Melahirkan
3. Prematur
4. Tidak Ada
5. lain-lain
Total

6. Data Kesehatan Ibu

A. Distribusi ibu hamil berdasarkan usia kehamilan
No. Usia kehamilan Jumlah Persentase
1. < 12 minggu
 2. 12 – 24 minggu
3. > 24 minggu
Total

B. Distribusi ibu hamil berdasarkan umur

No. Umur Jumlah Persentase
1. < 20 Th
2. 20 - 35 Th
3. > 35 Th
Total

C. Distribusi ibu hamil berdasarkan jumlah anak (paritas)

No. Paritas Jumlah Persentase
1. Hamil anak pertama
2. 2 – 4 orang
3. > 4 orang
Total

D. Distribusi ibu hamil berdasarkan jarak kehamilan

No. Jarak kehamilan Jumlah Persentase
1. Hamil 1
2. < 2 Th
3. > 2 Th
Total

E. Distribusi ibu hamil berdasarkan tempat pelayanan ANC

No. Tempat pelayanan Jumlah Persentase
1. Rumah Sakit
2. Puskesmas
3. Posyandu
4. Dokter/BPM
5. Polindes
6. lain-lain
Total

F. Distribusi ibu hamil berdasarkan kepatuhan didampingi oleh suami

No. Kepatuhan di damping suami Jumlah Persentase
1. Selalu
2. Kadang-Kadang
3. Tidak Pernah
Total

G. Alasan ibu hamil tidak memeriksakan kehamilannya

No. Alasan Jumlah Persentase
1. Jauh
2. Takut
3. Malas
4. Mahal
5. Tidak tahu
Total

H. Distribusi ibu hamil menurut kelengkapan imunisasi TT I

No. Kelengkapan imunisasi Jumlah Persentase
1. Ada
2. Tidak ada
Total

I. Distribusi ibu hamil menurut kelengkapan imunisasi TT 2

No. Kelengkapan imunisasi Jumlah Persentase
1. Ada
2. Tidak ada
Total

J. Distribusi ibu hamil menurut kelengkapan imunisasi TT 3

No. Kelengkapan imunisasi Jumlah Persentase
1. Ada
2. Tidak ada
Total

K. Distribusi ibu hamil menurut kelengkapan imunisasi TT 4

No. Kelengkapan imunisasi Jumlah Persentase
1. Ada
2. Tidak ada
Total

L. Distribusi ibu hamil menurut kelengkapan imunisasi TT 5

No. Kelengkapan imunisasi Jumlah Persentase
1. Ada
2. Tidak ada
Total

M. Alasan ibu hamil tidak mendapat imunisasi TT

No. Alasan Jumlah Persentase
1. Pengetahuan
2. Ekonomi
3. Pelayanan kesehatan
4. Dan lain-lain
Total

N. Distribusi ibu hamil menurut pantangan makanan

No. Pantangan makanan Jumlah Persentase
1. Ada
2. Tidak ada
Total

O. Distribusi ibu hamil menurut pengukuran LILA

No. Pengukuran LILA Jumlah Persentase
1. < 23,5 cm
2. ≥ 23,5 cm
Total

P. Distribusi ibu hamil menurut pengukuran tinggi badan

No. Pengukuran tinggi badan Jumlah Persentase
1. < 145 cm
2. ≥ 145 cm
Total

Q. Distribusi ibu hamil menurut pengukuran IMT

No. Pengukuran IMT Jumlah Persentase
1. < 18,5
2. 18,5 s/d 22,9
3. > 23
Total

R. Distribusi ibu hamil menurut konsumsi obat-obatan

No. Konsumsi Obat Jumlah Persentase
1. Ada
2. Tidak ada
Total
 S. Distribusi ibu hamil menurut konsumsi vitamin
No. Konsumsi Vitamin Jumlah Persentase
1. Tablet FE
2. Asam Folat
3. Kalsium
4. Lain-lain
Total

T. Distribusi ibu hamil menurut komsumsi jamu

No. Konsumsi Jamu Jumlah Persentase
1. Ada
2. Tidak ada
Total

U. Distribusi ibu hamil menurut tempat pemeriksaan HB

No. Tempat pemeriksaan HB Jumlah Persentase
1. Rumah
2. Puskesmas
3. Tidak ada
Total

V. Disribusi ibu hamil berdasarkan rencana persalinan

No. Rencana persalinan Jumlah Persentase
1. Rumah Sakit
2. Rumah Bersalin
3. Puskesmas
4. Klinik/BPM
5. Polindes
6. Rumah
Total

W. Distribusi ibu hamil berdasarkan alasan tempat bersalin

No. Alasan Jumlah Persentase
1. Jauh
2. Takut
3. Malas
4. Mahal
5. Tidak tahu
Total

X. Disribusi ibu hamil berdasarkan rencana penolong persalinan

No. Rencana penolong persalinan Jumlah Persentase
1. Dokter spesialis kandungan
2. Dokter Umum
3. Bidan
4. Dukun
Total

7. Data Ibu Bersalin

A. Disribusi ibu bersalin berdasarkan usia kehamilan
No. Penolong persalinan Jumlah Persentase
1. Aterm
2. Tidak Aterm
Total

B. Disribusi ibu bersalin berdasarkan tempat persalinan

No. Rencana persalinan Jumlah Persentase
1. Rumah Sakit
2. Rumah Bersalin
3. Puskesmas
4. Klinik/BPM
 5. Polindes
6. Rumah
Total

C. Disribusi ibu bersalin berdasarkan penolong persalinan

No. Penolong persalinan Jumlah Persentase
1. Bidan
2. Dokter
3. Dukun Terlatih
4. Dukun tidak terlatih
Total

D. Alasan ibu bersalin tidak di tenaga kesehatan

No. Alasan Jumlah Persentase
1. Pengetahuan
2. Ekonomi
3. Jarak pelayanan kesehatan jauh
4. Lainnya
Total

E. Alasan ibu bersalin berdasarkan jenis persalinan

No. Jenis persalinan Jumlah Persentase
1. Spontan
2. Ekstraksi Vakum/Forcep
3. SC
Total

F. Alasan ibu bersalin berdasarkan robekan/episiotomi

No. Episiotomi Jumlah Persentase
1. Tidak
2. Ya
Total

G. Alasan ibu bersalin berdasarkan sumber biaya persalinan

No. Sumber Biaya Jumlah Persentase
1. Pribadi
2. BPJS
3. KIS
4. Jamkesda
5. Jamkesmas
6. SKTM
7. Tidak ada
Total

8. Data Ibu Nifas / Menyusui

A. Distribusi ibu nifas berdasarkan pemeriksan diri
No. Pemeriksaan Diri Jumlah Persentase
1. Ya
2. Tidak
Total

B. Distribusi ibu nifas berdasarkan tempat pemeriksaan diri

No. Tempat pemeriksaan Jumlah Persentase
1. Rumah Sakit
2. Rumah Bersalin
3. Puskesmas
4. Klinik/BPM
5. Polindes
6. Rumah
Total
 C. Distribusi ibu nifas berdasarkan alasan tidak melakukan pemeriksaan diri
No. Alasan Jumlah Persentase
1. Jauh
2. Takut
3. Malas
4. Mahal
5. Tidak tahu
Total

D. Distribusi ibu berdasarkan kunjungan rumah yang dilakukan oleh bidan

No. Kunjungan Jumlah Persentase
1. Ya
2. Tidak
Total

E. Distribusi ibu nifas yang menyusui bayinya

No. Menyusui Jumlah Persentase
1. Ya
2. Tidak
Total

F. Distribusi ibu yang menyusui bayinya secara ASI Eksklusif

No. Asi Ekslusif Jumlah Persentase
1. Iya
2. Tidak
Total

G. Distribusi ibu nifas berdasarkan penyulit dalam menyusui

No. Penyulit Jumlah Persentase
1. Iya
2. Tidak
Total

H. Distribusi ibu nifas berdasarkan obat yang dikonsumsi

No. Konsumsi Obat Jumlah Persentase
1. Tablet FE
2. Asam Folat
3. Kalsium
4. Lain-lain
Total

I. Distribusi ibu nifas berdasarkan rencana ber KB

No. Rencana KB Jumlah Persentase
1. Ya
2. Tidak
Total

J. Distribusi ibu nifas berdasarkan alasan tidak berencana berKB setelah melahirkan
No. Alasan Jumlah Persentase
1. Takut
2. Agama
3. Dilarang suami
4. Tidak tahu
5. Ingin punya anak
Total

9. Data Keluarga Berencana

A. Distribusi PUS berdasarkan keikut sertaan dalam program KB
No. Program KB Jumlah Persentase
1. Akseptor
2. Non akseptor
 Total
B. Distribusi PUS berdasarkan akseptor KB
No. PUS Jumlah Persentase
1. Akseptor aktif
2. Drop out
Total

C. Distribusi akseptor aktif berdasarkan jenis kontrasepsi

No. Jenis kontrasepsi Jumlah Persentase
1. IUD
2. Pil
3. Suntik
4. Kondom
5. AKBK / Implant
6. Kontap (Vasektomi / Tubektomi)
Total

D. Alasan PUS tidak menjadi akseptor KB

No. Alasan Jumlah Persentase
1. Takut
2. Agama
3. Dilarang suami
4. Tidak tahu
5. Ingin punya anak
Total

E. Distribusi akseptor KB berdasarkan keluhan yang dirasakan pada saat menggunakan KB

No. Alasan Jumlah Persentase
1. Mual dan muntah
2. Pusing
3. Mudah lelah
4. Berat badan meningkat
5. dll
Total

F. Ditribusi akseptor KB berdasarkan tempat mendapatkan pelayanan KB

No. Tempat pelayanan Jumlah Persentase
1. Rumah Sakit
2. Dokter/Bidan Praktek
3. Puskesmas
4. Polindes
5. Posyandu
6. Apotik
7. Dll
Total

10. Data Usia Reproduksi (20-35 Tahun)

A. Distribusi wanita usia subur berdasarkan keluhan yang sering diderita
No. Tempat pelayanan Jumlah Persentase
1. Keputihan
2. Gatal pada kemaluan
3. Masalah saat hubungan sex
4. dll
Total

B. Distribusi wanita usia subur berdasarkan pengobatan keluhan yang dirasakan

No. Berobat Jumlah Persentase
1. Ya
2. Tidak
Total
 C. Distribusi wanita usia subur berdasarkan tempat pelayanan pengobatan
No. Tempat pelayanan Jumlah Persentase
1. Rumah Sakit
2. Dokter/Bidan Praktek
3. Puskesmas
4. Polindes
5. Posyandu
7. Dll
Total

D. Distribusi wanita usia subur berdasarkan alasan tidak berobat

No. Alasan Jumlah Persentase
1. Pengetahuan
2. Ekonomi
3. Jarak pelayanan kesehatan jauh
4. Lainnya
Total

E. Distribusi wanita usia subur berdasarkan pemeriksaan swab vagina

No. Pemeriksaan Jumlah Persentase
1. Ya
2. Tidak
Total

F. Distribusi wanita usia subur berdasarkan tempat mendapatkan pelayanan pemeriksaan swab vagina
No. Tempat pelayanan Jumlah Persentase
1. Rumah Sakit
2. Dokter/Bidan Praktek
3. Puskesmas
4. Polindes
5. Posyandu
7. Dll
Total

G. Distribusi wanita usia subur berdasarkan alasan tidak melakukan pemeriksaan swab vagina
No. Alasan Jumlah Persentase
1. Takut
2. Dilarang suami
3. Pengetahuan
4. Ekonomi
5. Jarak ke pelayanan jauh
Total

H. Distribusi wanita usia subur berdasarkan hasil pemeriksaan swab vagina

No. Hasil Pemeriksaan Jumlah Persentase
1. Positif
2. Negatif
Total

I. Distribusi wanita usia subur berdasarkan pemeriksaan Iva Test

No. Pemeriksaan Jumlah Persentase
1. Ya
2. Tidak
Total

J. Distribusi wanita usia subur berdasarkan tempat mendapatkan pelayanan pemeriksaan Iva Test
No. Tempat pelayanan Jumlah Persentase
1. Rumah Sakit
2. Dokter/Bidan Praktek
3. Puskesmas
4. Polindes
 5. Posyandu
7. Dll
Total

K. Distribusi wanita usia subur berdasarkan alasan tidak melakukan pemeriksaan Iva Test
No. Alasan Jumlah Persentase
1. Takut
2. Dilarang suami
3. Pengetahuan
4. Ekonomi
5. Jarak ke pelayanan jauh
Total

L. Distribusi wanita usia subur berdasarkan hasil pemeriksaan Iva Test

No. Hasil Pemeriksaan Jumlah Persentase
1. Positif
2. Negatif
Total

M. Distribusi wanita usia subur berdasarkan pemeriksaan papsmear

No. Pemeriksaan Jumlah Persentase
1. Ya
2. Tidak
Total

N. Distribusi wanita usia subur berdasarkan tempat mendapatkan pelayanan pemeriksaan papsmear
No. Tempat pelayanan Jumlah Persentase
1. Rumah Sakit
2. Dokter/Bidan Praktek
3. Puskesmas
4. Polindes
5. Posyandu
7. Dll
Total

O. Distribusi wanita usia subur berdasarkan alasan tidak melakukan pemeriksaan papsmear
No. Alasan Jumlah Persentase
1. Takut
2. Dilarang suami
3. Pengetahuan
4. Ekonomi
5. Jarak ke pelayanan jauh
Total

P. Distribusi wanita usia subur berdasarkan hasil pemeriksaan papsmear

No. Hasil Pemeriksaan Jumlah Persentase
1. Positif
2. Negatif
Total

11. Data Menopause dan lansia

A. Distribusi menopause berdasarkan usia menopause
No. Penyakit Jumlah Persentase
1. 46-55 Tahun
2. 56-65 Tahun
3. >65 Tahun
Total

B. Distribusi menopause berdasarkan keluhan yang sering di derita

No. Keluhan Jumlah Persentase
1. Mual dan muntah
 2. Sering Pusing
3. Mudah lelah
4. Berat badan meningkat
5. dll
Total

C. Distribusi menopause berdasarkan pemeriksaan kesehatan diri

No. Pemeriksaan Jumlah Persentase
1. Ya
2. Tidak
Total

D. Dsitribusi menopause berdasarkan tempat pelayanan pengobatan

No. Tempat pelayanan Jumlah Persentase
1. Rumah Sakit
2. Dokter/Bidan Praktek
3. Puskesmas
4. Polindes
5. Posyandu
7. Dll
Total

E. Distribusi menopause berdasarkan alasan tidak melakukan pemeriksaan diri

No. Alasan Jumlah Persentase
1. Takut
2. Dilarang suami
3. Pengetahuan
4. Ekonomi
5. Jarak ke pelayanan jauh
Total

F. Distribusi lansia berdasarkan umur

No. Aktifitas Jumlah Persentase
1. 55 – 64 Tahun
2. > 65 Tahun
Total

G. Distribusi lansia berdasarkan keluhan yang sering di derita

No. Keluhan Jumlah Persentase
1. Mual dan muntah
2. Sering Pusing
3. Mudah lelah
4. Berat badan meningkat
5. dll
Total

H. Distribusi lansia berdasarkan pemeriksaan kesehatan diri

No. Pemeriksaan Jumlah Persentase
1. Ya
2. Tidak
Total

I. Dsitribusi lansia berdasarkan tempat pelayanan pengobatan

No. Tempat pelayanan Jumlah Persentase
1. Rumah Sakit
2. Dokter/Bidan Praktek
3. Puskesmas
4. Polindes
5. Posyandu
 7. Dll
Total

J. Distribusi lansia berdasarkan alasan tidak melakukan pemeriksaan diri

No. Alasan Jumlah Persentase
1. Takut
2. Dilarang suami
3. Pengetahuan
4. Ekonomi
5. Jarak ke pelayanan jauh
Total

K. Distribusi lansia berdasarkan partisipasi posyandu lansia

No. Partisipasi Jumlah Persentase
1. Ya
2. Tidak
Total

L. Distribusi lansia berdasarkan keteraturan mengikuti kegiatan posyandu lansia

No. Posyandu Jumlah Persentase
1. Rutin
2. Tidak rutin
3. Tidak pernah
Total

M. Distribusi lansia berdasarkan alasan tidak mengikuti kegiatan posyandu

No. Alasan Jumlah Persentase
1. Takut
2. Dilarang suami
3. Pengetahuan
4. Ekonomi
5. Jarak ke pelayanan jauh
Total

N. Distribusi lansia berdasarkan kegiatan keikutsertaan posyandu

No. Kegiatan Jumlah Persentase
1. Senam
2. Peengobatan
3. dll
Total

12. Data Kesehatan Bayi

A. Distribusi Neonatus berdasarkan tempat kelahiran
No. Tempat pelayanan Jumlah Persentase
1. Rumah Sakit
2. Rumah Bersalin
3. Puskesmas
4. Klinik/BPM
5. Polindes
6. Rumah
Total

B. Distribusi neonatus berdasarkan penolong persalinan

No. Penolong persalinan Jumlah Persentase
1. Bidan
2. Dokter
3. Dukun Terlatih
4. Dukun tidak terlatih
Total

C. Distribusi neonatus berdasarkan jenis persalinan

No. Jenis persalinan Jumlah Persentase
1. Spontan
2. Ekstraksi Vakum/Forcep
3. SC
Total
D. Distribusi neonatus berdasarkan berat lahir
No. Berat lahir Jumlah Persentase
1. < 2500 gram
2. ≥ 2500 gram
Total
E. Distribusi neonatus berdasarkan panjang lahir
No. Panjang lahir Jumlah Persentase
1. <48 cm
2. 48 – 51 cm
3. > 51 cm
Total

F. Distribusi neonatus berdasarkan kelainan lahir

No. Kelainan Jumlah Persentase
1. Ya
2. Tidak
Total

G. Distribusi neonatus berdasarkan perawatan tali pusat

No. Perawatan Jumlah Persentase
1. Kasa alkohol
2. Kasa bethadin
3. Kasa kering
4. Dll
Total

H. Distribusi neonatus berdasarkan kondisi tali pusat

No. Kondisi tali pusat Jumlah Persentase
1. Basah
2. Kering
3. Infeksi
4. Puput
Total

I. Distribusi neonatus melakukan pijat bayi

No. Pijat bayi Jumlah Persentase
1. Ya
2. Tidak
Total

J. Distribusi neonatus berdasarkan alasan tidak melakukan pijat bayi

No. Alasan Jumlah Persentase
1. Takut
2. Dilarang suami
3. Pengetahuan
4. Ekonomi
5. Jarak ke pelayanan jauh
Total

13. Data Kesehatan Bayi

A. Distribusi bayi berdasarkan kepemilikan KMS
No. Kepemilikan KMS Jumlah Persentase
1. Ada
2. Tidak Ada
Total
 B. Distribusi bayiberdasarkan penimbangan
No. Menimbang Jumlah Persentase
1. Ya
2. Tidak
Total

C. Distribusi bayi berdasarkan tidak melakukan penimbangan

No. Alasan Jumlah Persentase
1. Takut
2. Dilarang suami
3. Pengetahuan
4. Ekonomi
5. Jarak ke pelayanan jauh
Total

D. Distribusi bayi berdasarkan tempat penimbangan

No. Tempat penimbangan Jumlah Persentase
1. Rumah Sakit
2. Polindes
3. Dokter/Bidan
4. Puskesmas
5. Posyandu
6. dll
Total

E. Distribusi bayi berdasarkan keteraturan penimbangan

No. Teratur Jumlah Persentase
1. Rutin
2. Tidak rutin
Total

F. Distribusi bayi berdasarkan rencana ibu Asi Ekslusif

No. Asi Ekslusif Jumlah Persentase
1. Ya
2. Tidak
Total

G. Jumlah bayi berdasarkan jenis imunisasi

No. Jenis imunisasi Jumlah Persentase
1. BCG
2. DPT I
3. DPT II
4. DPT III
5. Polio I
6. Polio II
7. Polio III
8. Polio IV
9. Hepatitis I
10. Hepatitis II
11. Hepatitis III
12. Campak
Total

H. Distribusi bayi berdasarkan status imunisasi

No. Status imunisasi Jumlah Persentase
1. Lengkap
2. Tidak lengkap
3. Tidak dapat sama sekali
4. Belum lengkap
Total
 I. Distribusi bayi berdasarkan alasan bayi tidak mendapat imunisasi
No. Alasan Jumlah Persentase
1. Pengetahuan
2. Ekonomi
3. Jarak pelayanan jauh
4. Takut anak demam
5. Dilarang suami
Total

J. Distribusi bayi berdasarkan status kesehatan dalam 6 bulan terakhir

No. Status kesehatan Jumlah Persentase
1. Baik
2. Tidak baik
Total

K. Distribusi bayi berdasarkan pengobatan apabila sakit

No. Pengobatan Jumlah Persentase
1. Ya
2. Tidak
Total

L. Distribusi bayi berdasarkan tempat pengobatan

No. Tempat pengobatan Jumlah Persentase
1. Rumah Sakit
2. Dokter/Bidan Praktek
3. Puskesmas
4. Polindes
5. Posyandu
7. Dll
Total

14. Data Kesehatan Balita

A. Distribusi balita berdasarkan kepemilikan KMS
No. Kepemilikan KMS Jumlah Persentase
1. Ada
2. Tidak Ada
Total

B. Distribusi balita berdasarkan penimbangan

No. Menimbang Jumlah Persentase
1. Ya
2. Tidak
Total

C. Distribusi balita berdasarkan tidak melakukan penimbangan

No. Alasan Jumlah Persentase
1. Takut
2. Dilarang suami
3. Pengetahuan
4. Ekonomi
5. Jarak ke pelayanan jauh
Total

D. Distribusi balita berdasarkan tempat penimbangan

No. Tempat penimbangan Jumlah Persentase
1. Rumah Sakit
2. Polindes
3. Dokter/Bidan
4. Puskesmas
 5. Posyandu
6. dll
Total

E. Distribusi balita berdasarkan keteraturan penimbangan

No. Teratur Jumlah Persentase
1. Rutin
2. Tidak rutin
Total

F. Jumlah balita berdasarkan jenis imunisasi

No. Jenis imunisasi Jumlah Persentase
1. BCG
2. DPT I
3. DPT II
4. DPT III
5. Polio I
6. Polio II
7. Polio III
8. Polio IV
9. Hepatitis I
10. Hepatitis II
11. Hepatitis III
12. Campak
Total

G. Distribusi balita berdasarkan status imunisasi

No. Status imunisasi Jumlah Persentase
1. Lengkap
2. Tidak lengkap
3. Tidak dapat sama sekali
4. Belum lengkap
Total

H. Distribusi balita berdasarkan alasan bayi tidak mendapat imunisasi

No. Alasan Jumlah Persentase
1. Pengetahuan
2. Ekonomi
3. Jarak pelayanan jauh
4. Takut anak demam
5. Dilarang suami
Total

I. Distribusi balita berdasarkan status kesehatan dalam 6 bulan terakhir

No. Status kesehatan Jumlah Persentase
1. Baik
2. Tidak baik
Total

J. Distribusi balita berdasarkan pengobatan apabila sakit

No. Pengobatan Jumlah Persentase
1. Ya
2. Tidak
Total

K. Distribusi balita berdasarkan tempat pengobatan

No. Tempat pengobatan Jumlah Persentase
1. Rumah Sakit
2. Dokter/Bidan Praktek
 3. Puskesmas
4. Polindes
5. Posyandu
7. Dll
Total

L. Distribusi balita berdasarkan makanan pantangan

No. Makanan pantangan Jumlah Persentase
1. Ada
2. Tidak ada
Total

M. Distribusi balita berdasarkan jenis minum

No. Jenis minum Jumlah Persentase
1. Air putih
2. Susu
3. Teh
4. Kopi
5. Dll
Total

N. Distribusi balita berdasarkan kesukaan jajan

No. Kesukaan jajan Jumlah Persentase
1. Ya
2. Tidak
Total

15. Sanitasi Lingkungan

A. Distribusi sanitasi lingkungan berdasarkan kriteria ventilasi
No. Kriteria Ventilasi Jumlah Persentase
1. Baik
2. Cukup
3. Kurang
Total

B. Distribusi sanitasi lingkungan berdasarkan jenis lantai

No. Jenis lantai Jumlah Persentase
1. Tanah
2. Ubin
3. Semen
4. Kayu/papan
Total

C. Distribusi sanitasi lingkungan berdasarkan sumber air bersih

No. Sumber air Jumlah Persentase
1. Sumur/pompa
2. Mata air
3. Sungai
4. Air Hujan
5. Dll
Total

D. Distribusi sanitasi lingkungan berdasarkan kondisi air (warna)

No. Kondisi Air Jumlah Persentase
1. Hijau
2. Hijau Tua
3. Kuning Kecoklatan
4. Hijau Kecoklatan
5. Coklat kemerahan
6. Dll
 Total

E. Distribusi sanitasi lingkungan berdasarkan bau air

No. Berbau Jumlah Persentase
1. Ya
2. Tidak
Total

F. Distribusi sanitasi lingkungan berdasarkan rasa air

No. Rasa Jumlah Persentase
1. Berasa
2. Tidak berasa
Total

G. Distribusi sanitasi lingkungan berdasarkan pengolahan air

No. Pengolahan Jumlah Persentase
1. Tertutup
2. Tidak tertutup
Total

16. Fasilitas/Sarana Kesehatan

A. Distribusi sarana kesehatan berdasarkan kepunyan dana sehat di desa
No. Dana sehat Jumlah Persentase
1. Ada
2. Tidak ada
Total

B. Disribusi sarana kesehatan berdasarkan keikutsertaan keluarga dana sehat

No. Keikutsertaan dana sehat Jumlah Persentase
1. Ya
2. Tidak
Total

C. Distribusi sarana kesehatan berdasarkan alasan tidak mengikuti kegiatan dana sehat
No. Alasan Jumlah Persentase
1. Ekonomi
2. Pengetahuan
3. dll
Total

D. Distribusi jenis transportasi yang digunakan ke pelayanan kesehatan

No. Transportasi Jumlah Persentase
1. Mobil pribadi
2. Motor pribadi
3. Angkutan kota
4. Ojek
5. Jalan kaki
6. dll
Total