SKP N Dupak Bidan Kosongan

FORM DATA BASE SKP DAN DUPAK PELAYANAN KEB
Satuan / Unit Organisasi : Puskesmas Tahun

Pegawai Yang Dinilai
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / III.a
Jabatan : Bidan Mahir/Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas
Alamat Unor :
Nomor Karpeg :
Tempat & Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Tertinggi : D III Kebidanan
TMT SK Terakhir :
Masa Kerja Golongan Lama :
Masa Kerja Golongan Baru :
Propinsi :
Kabupaten :
Awal Priode Kerja 2018 :
Akhir Priode Kerja 2018 :
Masa Kerja 2018 (dlm bln) :
Kenaikan Pangakat Berikutnya : ###
NB/
- Kotak Kosong adalah form opsi pilihan
- Form cell berwarna "hijau" akan terisi otomatis
Target AK Standar AK
-23.375 25
-15.683 40
-7.991 60
-0.298 80
18.932 100
38.163 150
76.625 200
-0.298 300
18.932 100
38.163 150
76.625 200
115.086 300
172.778 400
230.471 550
700
KP DAN DUPAK PELAYANAN KEBIDANAN
2018 Update ; Update 1
KARU atau Plt. Pimpus ( Form ini di isi jika pejabatnya adalah Plt atau unornya RSUD)
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Status Jabatan : Tetap/Definitif
Jabatan :
Unit Kerja :
Pejabat Penilai
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas
Atasan Pejabat Penilai

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab.
Jabatan Bidan AK Target

Bidan Mahir/Lanjutan 100.776 18.932
ak pendidikan 60
ak lama 40.776
Jabatan Fungsional Pangkat Gol

Bidan Pelaksana Pemula Pengatur Muda II.a
Bidan Pelaksana Pemula Pengatur Muda Tk.1 II.b
Bidan Terampil/Pelaksana Pengatur II.c
Bidan Terampil/Pelaksana Pengatur Tk.1 II.d
Bidan Mahir/Lanjutan Penata Muda III.a
Bidan Mahir/Lanjutan Penata Muda Tk. 1 III.b
Bidan Penyelia Penata III.c
Bidan Penyelia Penata Tk. 1 III.d
Pembina IV.a
Pembina Tk. 1 IV.b
Pembina Utama Muda IV.c
Pembina Utama Madya IV.d
Pembina Utama IV.e
SASARAN KERJA PEGAWAI
Jabatan Bidan Mahir/Lanjutan Tahun 2018
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG D

1 Nama 0 1 Nama 0
2 NIP 0 2 NIP 0
3 Pangkat/Gol.Ruang 0 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III.a
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Mahir/Lanjutan
5 Unit Kerja Puskesmas 5 Unit Kerja Puskesmas
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU
I. UNSUR PENDIDIKAN
Pendidikan dan memperolah gelar/ijazah Diploma I

0 0 Ijazah 100
Kebidanan
Pendidikan dan memperolah gelar/ijazah Diploma

0 0 Ijazah 100
II Kebidanan

0 0 Ijazah 100
III Kebidanan
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang dan

0 memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan 0 Sertifikat 100
Pelatihan (STTP) Lamanya lebih dari 960 jam

Pelatihan (STTP) Lamanya antara 641 - 960 jam



Pelatihan (STTP) lamanya antara 81 - 160 jam

II. PELAYANAN KEBIDANAN

Mempersiapkan pelayanan Kebidanan (0,00064
1 0 Kegiatan 100
AK )
Melaksanakan anamnesa klien/pasien kebidanan
2 0 Kegiatan 100
fisiologis tanpa rmasalah (0,00192 AK )
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus
3 0 Kegiatan 100
kegawatdaruratan kebidanan (0,00032 AK )
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien
4 0 Kegiatan 100
pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,00256 AK )
5 pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 0 Kegiatan 100
(0,000384 AK )
Pengambilan / penyediaan bahan laboratarium
dengan melakukan pengambilan sediaan / bahan
6 0 Kegiatan 100
laboratarium dengan melakukan pengambilan
darah tepi
Pemeriksaan laboratarium sederhana dengan
7 0 Kegiatan 100
melakukan pemeriksaan HB darah (0,00256 AK )
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil
8 pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah 0 Kegiatan 100
(0,003584 AK )
9 pengkajian pada kasus kegawatdaruratan 0 Kegiatan 100
kebidanan (0,0032 AK )
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
10 pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,003072 AK 0 Kegiatan 100
)
11 0 Kegiatan 100
kasus kegawatdaruratan kebidanan (0,00384 AK )
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
12 pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,003072 AK 0 Kegiatan 100
)Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
13 pada kasus kegawatdaruratan kebidanan (0,00512 0 Kegiatan 100
AK )
Melakukan persiapan pelayanan asuhan
14 kebidanan Pasien/klien pada kasus fisiologis tanpa 0 Kegiatan 100
masalah (0,0032 AK )
15 kebidanan Pasien/klien pada Kasus patologis 0 Kegiatan 100
Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus
16 0 Kegiatan 100
fisiologis tanpa masalah (0,00256 AK )
Mempersiapkan Alat dan obat pada Kasus
17 0 Kegiatan 100
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien
18 /pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada 0 Kegiatan 100
persalinan kala I (0,002048 AK )
persalinan kala II (0,002048 AK )
persalinan kala III (0,002048 AK )
persalinan kala IV (0,002048 AK )
Melakasanakan asuhan kebidanan pada
klien/pasien kasus fisiologis kesehatan reproduksi
22 0 Kegiatan 100
remaja dan menopouse,klimakterium, bayi, anak
dan KB AKDR (0,0192 AK )
23 /pasien kasus fisiologis bermasalah pada 0 Kegiatan 100
Melakukan KIE klien/pasien pada kasus fisiologis
27 0 Kegiatan 100
tanpa masalah (0,0128 AK )
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus
28 0 Kegiatan 100
/pasien kasus fisiologis bermasalah pada ibu
29 0 Kegiatan 100
hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana,
hormonal oral dan suntik (0,00256 AK )
30 /pasien kasus kegawatdaruratan kebidanan 0 Kegiatan 100
(0,00576 AK )
Melaksanakan asuhan kebidanan pada
klien/pasien pada saat melaksanakan tugas
0 0 Kegiatan 100
dikamar bedah kebidanan sebagai instrumentator
tindakan bedah/operasi (0,003584 AK )
0 0 Kegiatan 100
dikamar bedah kebidanan sebagai asisten
0 0 Kegiatan 100
dikamar bedah kebidanan sebagai on loop
0 0 Kegiatan 100
dikamar bedah kebidanan sebagai asisten dokter
dalam tindakan bedah/operasi (0,003584 AK )
31 0 Kegiatan 100
Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus
32 0 Kegiatan 100
fisiologis (0,0192 AK )
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada
33 klien/pasien pada Kasus fisiologis tanpa masalah 0 Kegiatan 100
(0,00128 AK )
0 klien/pasien pada Kasus kegawatdaruratan 0 0 Kegiatan 100
Melaksanakan dokumentasi asuhan kebidanan
34 pada klien/pasien pada Kasus fisiologis tanpa 0 Kegiatan 100
0 pada klien/pasien pada Kasus kegawatdaruratan 0 0 Kegiatan 100
Melaksanakan tugas sebagai pengelola di
0 puskesmas sebagai penanggungjawab tugas sore 0 Kegiatan 100
dan malam (0,00256 AK )
Melaksanakan tugas jaga/shif di tempat/rumah

0 0 Kegiatan 100
sakit (0,0512 AK )
0 Melaksanakan tugas jaga/shif on call (0,0128 AK ) 0 Kegiatan 100
Melaksanakan tugas jaga/shif sepi pasien (0,0512

0 0 Kegiatan 100
AK )
Melaksanakan tugas pada daerah

0 konflik/rawan/daerah penyakit menular (0,024 0 Kegiatan 100
AK )
Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di

35 0 Kegiatan 100
keluarga (0,00768 AK )
Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko
36 0 Kegiatan 100
(0,04608 AK )
0 (0,00768 AK ) 0 0 Kegiatan 100
0 (0,024576 AK ) 0 0 Kegiatan 100

0 (0,024576 AK ) 0 0
0 (0,0128 AK ) 0 0
0 (0,01536 AK ) 0 0
0 (0,02048 AK ) 0 0
III. PENGEMBANGAN PROFESI

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang
0 0 Buku 100
kebidanan yang dipublikasikan dalam bentuk buku
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
0 0 Naskah 100
kebidanan yang dipublikasikan dalam majalah
ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
0 0 Buku 100
bidang kebidanan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku

0 atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di 0 Makalah 100
bidang kebidanan dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang

0 kebidanan yang disebar luaskan melalui media 0 Karya 100
massa.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, qaqasan

0 dan atau ilmiah di bidang kesehatan pada 0 Naskah 100
pertemuan ilmiah
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang

0 kebidanan yang dipublikaslkan dalam bentuk buku 0 buku 100

0 kebidanan yang dipublikaslkan dalam bentuk 0 Naskah 100
majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

kebidanan yang tidak dlpublikaslkan dalam bentuk
0 0 buku 100
buku yana diterbitkan dan diedarkan secara
nasional

0 kebidanan yang tidak dlpublikaslkan dalam 0 Naskah 100
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat

0 0 Naskah 100
dalam penerbitan
Membuat buku pedoman/petunjuk
0 0 Naskah 100
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna dibidang

0 0 Karya 100
kebidanan
IV. TUGAS PENUNJANG KEBIDANAN
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan 2 Jam

0 0 100
pegawai pelajaran
0 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai Pemrasaran 0 Tiap kali 100
Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai Pembahas/

0 0 Tiap kali 100
moderator / narasumber
0 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai peserta 0 Tiap kali 100
0 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai ketua 0 Tiap kali 100
0 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 0 Tiap kali 100
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai

0 0 Tahun 100
pengurus

0 0 Tahun 100
anggota
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai ketua/wakil

0 0 Tahun 100
ketua
0 Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai anggota 0 Tahun 100
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam

0 0 Ijazah 100
bidang tugasnya sebagai Strata 3 (S3) Kesehatan

0 0 Ijazah 100

0 bidang tugasnya sebagai Strata 1 (S3) / D IV 0 Ijazah 100
Kesehatan
Memperoleh penghargaan I tanda jasa Satya Penghargaa
0 0 100
Lancana Karya satya 30 (tiga puluh) tahun n

0 0 100
Lancana Karya satya 20 (dua puluh) tahun n

0 0 100
Lancana Karya satya 10 (sepuluh) tahun n
0 Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis 0 Gelar 100
JUMLAH 0.000
Pejabat Penilai,
Pegawai Negeri Sipil Yang
0
NIP. 0
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
AI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
nata Muda / III.a

dan Mahir/Lanjutan
skesmas
TARGET
WAKTU BIAYA
2 THN ###
3 THN ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
###
###
###
###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
12 Bln ###
, 2018
egawai Negeri Sipil Yang Dinilai
0
NIP. 0
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
BULAN : Januari 2018
NAMA : - UNIT ORGANISASI : Puskesmas

NIP : - KABUPATEN : 0
JABATAN : Penata Muda / III.a PROPINSI : 0
GOLONGAN / RUANG : Bidan Mahir/Lanjutan
Januari
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN
0 Pendidikan dan memperolah gelar/ijazah Diploma I

Kebidanan
0 Pendidikan dan memperolah gelar/ijazah Diploma II

Kebidanan
0 Pendidikan dan memperolah gelar/ijazah Diploma

III Kebidanan
0 memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Mempersiapkan pelayanan Kebidanan (0,00064 AK
1
)
2
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada

kasus fisiologis tanpa masalah (0,00256 AK )

6
darah tepi
7 Pemeriksaan laboratarium sederhana dengan

8 pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah
(0,003584 AK )
9 pengkajian pada kasus kegawatdaruratan
kebidanan
Melakukan (0,0032 AKdengan
kolaborasi ) tim kesehatan lain
10 pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,003072
AK )
11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
AK )
13 pada kasus kegawatdaruratan kebidanan (0,00512
AK )
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
14 Pasien/klien pada kasus fisiologis tanpa masalah
(0,0032 AK )
15 Pasien/klien pada Kasus patologis
16 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus fisiologis

17 Mempersiapkan Alat dan obat pada Kasus

18 /pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada
22 klien/pasien kasus fisiologis kesehatan reproduksi
23 /pasien kasus fisiologis bermasalah pada
persalinan kalaasuhan
Melaksanakan I (0,0192 AK )
kebidanan pada klien
27 Melakukan KIE klien/pasien pada kasus fisiologis
28 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus

29 /pasien kasus fisiologis bermasalah pada ibu hamil,
ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal
oral dan suntik (0,00256 AK )
30 /pasien kasus kegawatdaruratan kebidanan
(0,00576 AK )
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
0 pada saat melaksanakan tugas dikamar bedah
kebidanan sebagai instrumentator tindakan
bedah/operasi (0,003584 AK )
pada saat melaksanakan tugas dikamar bedah
0
kebidanan sebagai asisten tindakan bedah/operasi
(0,003584 AK )
0
kebidanan sebagai on loop tindakan bedah/operasi
(0,003584 AK )
0
kebidanan sebagai asisten dokter dalam tindakan

32 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus

33 klien/pasien pada Kasus fisiologis tanpa masalah
(0,00128 AK ) evaluasi asuhan kebidanan pada
Melaksanakan
0 klien/pasien pada Kasus kegawatdaruratan
34 pada klien/pasien pada Kasus fisiologis tanpa
0 pada klien/pasien pada Kasus kegawatdaruratan
0 puskesmas sebagai penanggungjawab tugas sore
0 Melaksanakan tugas jaga/shif di tempat/rumah

sakit (0,0512 AK )
0 Melaksanakan tugas jaga/shif on call (0,0128 AK )
0 Melaksanakan tugas jaga/shif sepi pasien (0,0512

AK )
0 Melaksanakan tugas pada daerah

konflik/rawan/daerah penyakit menular (0,024 AK )
35 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di

36 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko
(0,04608 AK )
0 (0,00768 AK )
0 (0,024576 AK )
0 (0,024576 AK )
0 (0,0128 AK )
0 (0,01536 AK )
0 (0,02048 AK )

0
kebidanan yang tulis/karya
Membuat karya dipublikasikan dalam
ilmiah hasilbentuk buku
penelitian,
yang diterbitkan dan diedarkan secara
pengkajian, survey dan evaluasi di bidangnasional
0
ilmiah majalah
berupa tinjauan
0
Membuat
bentuk buku karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
0 atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
Membuat tulisan ilmiah
bidang kebidanan dalampopuler
bentukdimakalah
bidang
0 kebidanan
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,media
yang disebar luaskan melalui qaqasan
0 massa.
dan atau ilmiah di bidang kesehatan
Menerjemahkan/menyadur dalam bidang pada
0 pertemuan
kebidanan ilmiah
yang dipublikaslkan dalam bentuk buku
0 yang diterbitkan
kebidanan yang dan diedarkan secara
dipublikaslkan dalam nasional
bentuk
0
nasional
0 kebidanan yang tidak dlpublikaslkan dalam
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
0
penerbitan
0 Membuat buku pedoman/petunjuk

0 Menemukan teknologi tepat guna dibidang

kebidanan
0 Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan

pegawai
0 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai Pemrasaran
0 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai Pembahas/

0 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai peserta
0 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai ketua
0 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota
0 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai

pengurus

anggota
0 Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai ketua/wakil

ketua
0 Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai anggota
0 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam



0 bidang tugasnya sebagai Strata 1 (S3) / D IV
Kesehatan
0 Memperoleh penghargaan I tanda jasa Satya
Lancana Karya satya 30 (tiga puluh) tahun

Lancana Karya satya 20 (dua puluh) tahun

Lancana Karya satya 10 (sepuluh) tahun
0 Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis
, 30 Januari 2018
MENGETAHUI
Kepala Puskesmas BIDAN YANG BERSANGKUTAN
0 0
NIP. NIP. 0
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Err:509
0
0
0
0
0
0
Err:509
0
0
0
ANGKUTAN
BULAN : Februari 2018

Februari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN

Kebidanan

Kebidanan

III Kebidanan
1
)
2



6
darah tepi

(0,003584
Membuat AK )
diagnosa kebidanan sesuai dgn hasil
AK )
AK )
AK )
(0,0032 AK )


22
persalinan kala III (0,0192 AK
Melaksanakan asuhan kebidanan pada) klien

(0,00576 AK )
0
(0,003584 AK )
0
(0,003584 AK )
0


Melaksanakan

sakit (0,0512 AK )

AK )


(0,04608 AK )
0 (0,00768 AK )
0 (0,024576 AK )
0 (0,024576 AK )
0 (0,0128 AK )
0 (0,01536 AK )
0 (0,02048 AK )

0
penelitian,
0
ilmiah majalah
berupa tinjauan
0
Membuat
bentukdimakalah
bidang
0 kebidanan
0 massa.
0 pertemuan
kebidanan ilmiah
0 yang diterbitkan
bentuk
0
nasional
0
penerbitan


kebidanan

pegawai


pengurus

anggota

ketua



Kesehatan


, 31 Februari 2018
MENGETAHUI
0 0
NIP. NIP. 0
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Err:509
0
0
0
0
0
0
Err:509
0
0
0
ANGKUTAN
BULAN : Maret 2018

Maret
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN

Kebidanan

Kebidanan

III Kebidanan
1
)
2



6
darah tepi

(0,003584 AK )
kebidanan
Melakukan (0,0032 AK )dengan tim kesehatan lain
kolaborasi
AK )
AK )
AK )
(0,0032 AK )


22

(0,00576 AK )
0
(0,003584 AK )
0
(0,003584 AK )
0


Melaksanakan

sakit (0,0512 AK )

AK )


(0,04608 AK )
0 (0,00768 AK )
0 (0,024576 AK )
0 (0,024576 AK )
0 (0,0128 AK )
0 (0,01536 AK )
0 (0,02048 AK )

0
penelitian,
0
ilmiah majalah
berupa tinjauan
0
Membuat
bentukdimakalah
bidang
0 kebidanan
0 massa.
0 pertemuan
kebidanan ilmiah
0 yang diterbitkan
bentuk
0
nasional
0
penerbitan


kebidanan

pegawai


pengurus

anggota

ketua



Kesehatan


, 31 Maret 2018
MENGETAHUI
0 0
NIP. NIP. 0
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Err:509
0
0
0
0
0
0
Err:509
0
0
0
ANGKUTAN
BULAN : April 2018

April
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN

Kebidanan

Kebidanan

III Kebidanan
1
)
2



6
darah tepi

(0,003584
Membuat AK )
AK )
AK )
AK )
(0,0032 AK )


22
dan KB AKDR (0,0192
Melaksanakan asuhanAK ) kebidanan pada klien
persalinan kala II (0,0192 AK

(0,00576 AK )
0
(0,003584 AK )
0
(0,003584 AK )
0


Melaksanakan

sakit (0,0512 AK )

AK )


(0,04608 AK )
0 (0,00768 AK )
0 (0,024576 AK )
0 (0,024576 AK )
0 (0,0128 AK )
0 (0,01536 AK )
0 (0,02048 AK )

0
penelitian,
0
ilmiah majalah
berupa tinjauan
0
Membuat
bentukdimakalah
bidang
0 kebidanan
0 massa.
0 pertemuan
kebidanan ilmiah
0 yang diterbitkan
bentuk
0
nasional
0
penerbitan


kebidanan

pegawai


pengurus

anggota

ketua



Kesehatan


, 31 April 2018
MENGETAHUI
0 0
NIP. NIP. 0
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Err:509
0
0
0
0
0
0
Err:509
0
0
0
ANGKUTAN
BULAN : Mei 2018

Mei
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN

Kebidanan

Kebidanan

III Kebidanan
1
)
2



6
darah tepi

(0,003584
Membuat AK )
AK )
AK )
AK )
(0,0032 AK )


22

(0,00576 AK )
0
(0,003584 AK )
0
(0,003584 AK )
0


Melaksanakan

sakit (0,0512 AK )

AK )


(0,04608 AK )
0 (0,00768 AK )
0 (0,024576 AK )
0 (0,024576 AK )
0 (0,0128 AK )
0 (0,01536 AK )
0 (0,02048 AK )

0
penelitian,
0
ilmiah majalah
berupa tinjauan
0
Membuat
bentukdimakalah
bidang
0 kebidanan
0 massa.
0 pertemuan
kebidanan ilmiah
0 yang diterbitkan
bentuk
0
nasional
0
penerbitan


kebidanan

pegawai


pengurus

anggota

ketua



Kesehatan


, 31 Mei 2018
MENGETAHUI
0 0
NIP. NIP. 0
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Err:509
0
0
0
0
0
0
Err:509
0
0
0
ANGKUTAN
BULAN : Juni 2018

Juni
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN

Kebidanan

Kebidanan

III Kebidanan
1
)
2



6
darah tepi

(0,003584
Membuat AK )
AK )
AK )
AK )
(0,0032 AK )


22

(0,00576 AK )
0
(0,003584 AK )
0
(0,003584 AK )
0


Melaksanakan

sakit (0,0512 AK )

AK )


(0,04608 AK )
0 (0,00768 AK )
0 (0,024576 AK )
0 (0,024576 AK )
0 (0,0128 AK )
0 (0,01536 AK )
0 (0,02048 AK )

0
penelitian,
0
ilmiah majalah
berupa tinjauan
0
Membuat
bentukdimakalah
bidang
0 kebidanan
0 massa.
0 pertemuan
kebidanan ilmiah
0 yang diterbitkan
bentuk
0
nasional
0
penerbitan


kebidanan

pegawai


pengurus

anggota

ketua



Kesehatan


, 31 Juni 2018
MENGETAHUI
0 0
NIP. NIP. 0
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Err:509
0
0
0
0
0
0
Err:509
0
0
0
ANGKUTAN
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TAHUN 2018
LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR :
551/Menkes/Per/VII/2009, TANGGAL :19 Juli 2009
Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa

NAMA : - NAMA :
NIP : - NIP :
JABATAN : - JABATAN Bidan Mahir/Lanjutan
GOLONGAN / RUANG : - GOLONGAN / RUANG : Penata Muda / III.a
UNIT KERJA : - UNIT KERJA : Puskesmas
VOLUME KEGIATAN / BULAN JUMLAH ANGKA KETERANGAN /

NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil JUMLAH
Jan Feb Mart Aprl Mey Jun KREDIT BUKTI FISIK
I. UNSUR PENDIDIKAN
0 Pendidikan dan memperolah gelar/ijazah Diploma I Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0

Kebidanan
0 Pendidikan dan memperolah gelar/ijazah Diploma II Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0

Kebidanan
0 Pendidikan dan memperolah gelar/ijazah Diploma Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0

III Kebidanan
0 memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Sertifikat 0 0 0 0 0 0 0 0


1 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan (0,00064 AK Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
)
2 Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0


6 Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
darah tepi
7 Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
8 pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
(0,003584 AK )
9 pengkajian pada kasus kegawatdaruratan Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
10 pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,003072 Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
AK )
11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
AK )
13 pada kasus kegawatdaruratan kebidanan (0,00512 Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
AK )
14 Pasien/klien pada kasus fisiologis tanpa masalah Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
(0,0032 AK )
15 Pasien/klien pada Kasus patologis Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus fisiologis Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0


Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
18 /pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
23 /pasien kasus fisiologis bermasalah pada Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Melakukan KIE klien/pasien pada kasus fisiologis Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0

28 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0

29 /pasien kasus fisiologis bermasalah pada ibu hamil, Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
30 /pasien kasus kegawatdaruratan kebidanan Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
(0,00576 AK )
0 pada saat melaksanakan tugas dikamar bedah Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
(0,003584 AK )
(0,003584 AK )

Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
33 klien/pasien pada Kasus fisiologis tanpa masalah Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
(0,00128 AK )
0 klien/pasien pada Kasus kegawatdaruratan Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
34 pada klien/pasien pada Kasus fisiologis tanpa Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
0 pada klien/pasien pada Kasus kegawatdaruratan Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
0 puskesmas sebagai penanggungjawab tugas sore Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
0 Melaksanakan tugas jaga/shif di tempat/rumah Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0

sakit (0,0512 AK )
0 Melaksanakan tugas jaga/shif on call (0,0128 AK ) Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
0 Melaksanakan tugas jaga/shif sepi pasien (0,0512 Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0

AK )
0 Melaksanakan tugas pada daerah Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0

35 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0

Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
(0,04608 AK )
0 (0,00768 AK ) Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (0,024576 AK ) Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (0,024576 AK ) Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (0,0128 AK ) Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (0,01536 AK ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 (0,02048 AK ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0
0 Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0
kebidanan yang dipublikasikan dalam majalah
0 Buku 0 0 0 0 0 0 0 0
bentuk buku
0 atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di Makalah 0 0 0 0 0 0 0 0

0 kebidanan yang disebar luaskan melalui media Karya 0 0 0 0 0 0 0 0
massa.

0 dan atau ilmiah di bidang kesehatan pada Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0
pertemuan ilmiah
0 kebidanan yang dipublikaslkan dalam bentuk buku buku 0 0 0 0 0 0 0 0

0 kebidanan yang dipublikaslkan dalam bentuk Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0
0 buku 0 0 0 0 0 0 0 0
nasional
0 kebidanan yang tidak dlpublikaslkan dalam Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0
0 Naskah 0 0 0 0 0 0 0
penerbitan
0 Membuat buku pedoman/petunjuk Naskah 0 0 0 0 0 0 0 0

0 Menemukan teknologi tepat guna dibidang Karya 0 0 0 0 0 0 0 0

kebidanan

0 0 0 0 0 0 0 0 0
pegawai pelajaran
0 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai Pemrasaran Tiap kali 0 0 0 0 0 0 0 0
0 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai Pembahas/ Tiap kali 0 0 0 0 0 0 0 0

0 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai peserta Tiap kali 0 0 0 0 0 0 0 0
0 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai ketua Tiap kali 0 0 0 0 0 0 0 0

0 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota Tiap kali 0 0 0 0 0 0 0 0
0 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0

pengurus
0 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0

anggota
0 Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
ketua
0 Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai anggota Tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
0 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam Ijazah 0 0 0 0 0 0 0
0 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0

0 bidang tugasnya sebagai Strata 1 (S3) / D IV Ijazah 0 0 0 0 0 0 0 0
Kesehatan
Memperoleh penghargaan I tanda jasa Satya
0 Penghargaan 0 0 0 0 0 0 0 0
0 Penghargaan 0 0 0 0 0 0 0 0
Lancana Karya
Memperoleh satya 20 (dua
penghargaan puluh)
I tanda tahun
jasa Satya
0 Penghargaan 0 0 0 0 0 0 0 0
0 Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis Gelar 0 0 0 0 0 0 0 0
, 2018
MENGETAHUI
0 0
NIP. NIP.
EHATAN DAN KEPALA
NOMOR :
Juli 2009
BOBOT
KREDIT
200
150
100
15
6
3
0.00064
0.00192
0.00032
0.00256
0.000384
0.00256
0.00256
0.003584
0.0032
0.003072
0.00384
0.003072
0.00512
0.0032
0.00512
0.00256
0.00512
0.002048
0.002048
0.002048
0.002048
0.0192
0.0192
0.0192
0.0192
0.0192
0.0128
0.00256
0.00256
0.00576
0.003584
0.003584
0.003584
0.003584
0.00384
0.0192
0.00128
0.00512
0.04608
0.00512
0.00256
0.0512
0.0128
0.0512
0.024
0.00768
0.04608
0.00768
0.024576
0.024576
0.0128
0.01536
0.02048
12.5
7.5
3.5
2.5
7
3.5
1.5
1.5
0.3
1.5
1
0.75
1
0.75
15
10
2
1
15
LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHAT
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
: 551/Menkes/Per/VII/2009 TANGG
2009
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN BIDAN
MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - JUNI 2015
A KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : Fitriyawati,A.Md.Keb
2 NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19790829 200604 2 015 / L.111590
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Labae, 07 Juli 1983
4 JENIS KELAMIN : Perempuan
5 PENDIDIKAN TERTINGGI : D III Kebidanan
6 PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Penata Muda / III.a
7 JABATAN PERAWAT : Bidan Pelaksana Lanjutan
8 TERHITUNG MULAI TANGGAL : 01 April 2015
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 15 Tahun 06 Bulan
BARU : 15 Tahun 06 Bulan
10 UNIT KERJA :
B UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA
1 2 3 4 5 6
I. UNSUR PENDIDIKAN
JUMLAH 60.000 0.000 60.000
Jumlah 40.776 0.000 40.776
JUMLAH 0.000 0.000 0.000
JUMLAH 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 100.776 0.000 100.776

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 100.776 0.000 100.776
C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1.
2.
3.
4.
Kerang ,30 Juni 2015
Pejabat Pengusul
Kepala Puskesmas Kerang
0
0
NIP. 0
D. CATATAN / TIM PENILAI
PENDAPAT TIM PENILAI
JUMAIN,SKM
NIP. 19720705 199303 1 010
D. CATATAN PEJABAT PENILAI
SAMA MENTERI KESEHATAN DAN
EPEGAWAIAN NEGARA NOMOR
VII/2009 TANGGAL :19 Juli
90
T MENURUT
TIM PENILAI
BARU JMLH
7 8
g ,30 Juni 2015

abat Pengusul
uskesmas Kerang
0
0
M PENILAI
UMAIN,SKM
0705 199303 1 010
NOMOR :
551/Menkes/Per/VII/2009
TANGGAL :19 Juli 2009

JABATAN BIDAN
MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - 2018
1 NAMA :0
2 NIP / NOMOR SERI KARPEG : /
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :0
4 JENIS KELAMIN :0
7 JABATAN BIDAN : Bidan Mahir/Lanjutan
8 TERHITUNG MULAI TANGGAL :0
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 0
BARU : 0
10 UNIT KERJA : Puskesmas

LAMA BARU JMLH LAMA
1 2 3 4 5 6
I. UNSUR PENDIDIKAN
Pendidikan dan memperolah gelar/ijazah
0 0.000 0.000 0.000
Diploma I Kebidanan
0 0.000 0.000 0.000
Diploma II Kebidanan
0 60.000 0.000 60.000
Diploma III Kebidanan
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
dan memperoleh Surat Tanda Tamat
0 Pendidikan dan Pelatihan (STTP) Lamanya 0.000 0.000 0.000
lebih dari 960 jam
antara 641 - 960 jam
0 Pendidikan dan Pelatihan (STTP) lamanya 0.000 0.000 0.000
antara 81 - 160 jam
antara 30 - 80 jam
JUMLAH 60.000 0.000 60.000
Mempersiapkan pelayanan Kebidanan
1 0.000 0.000 0.000
(0,00064 AK )
Melaksanakan anamnesa klien/pasien
2 kebidanan fisiologis tanpa rmasalah (0,00192 0.000 0.000 0.000
AK )
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada
3 kasus kegawatdaruratan kebidanan (0,00032 0.000 0.000 0.000
AK )
4 pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,00256 0.000 0.000 0.000
AK )
5 pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 0.000 0.000 0.000
(0,000384 AK )
6 dengan melakukan pengambilan sediaan / 0.000 0.000 0.000
bahan laboratarium
Pemeriksaan dengan sederhana
laboratarium melakukan dengan
pengambilan darah tepi
7 melakukan pemeriksaan HB darah (0,00256 0.000 0.000 0.000
AK )
8 pengkajian pada kasus fisiologis tanpa 0.000 0.000 0.000
9 pengkajian pada kasus kegawatdaruratan 0.000 0.000 0.000
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan
10 lain pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.000 0.000 0.000
(0,003072 AK )
11 lain kasus kegawatdaruratan kebidanan 0.000 0.000 0.000
(0,00384 AK )
Menyusun rencana operasional asuhan
12 kebidanan pada kasus fisiologis tanpa 0.000 0.000 0.000
13 kebidanan pada kasus kegawatdaruratan 0.000 0.000 0.000
14 kebidanan Pasien/klien pada kasus fisiologis 0.000 0.000 0.000
15 kebidanan Pasien/klien pada Kasus patologis 0.000 0.000 0.000
16 fisiologis tanpa masalah (0,00256 AK ) 0.000 0.000 0.000
17 0.000 0.000 0.000
18 klien /pasien kasus fisiologis tanpa masalah 0.000 0.000 0.000
pada persalinan kala I (0,002048 AK )
pada persalinan kala II (0,002048 AK )
pada persalinan kala III (0,002048 AK )
pada persalinan kala IV (0,002048 AK )
klien/pasien kasus fisiologis kesehatan
22 reproduksi remaja dan 0.000 0.000 0.000
menopouse,klimakterium, bayi, anak dan KB
AKDR (0,0192 AK )
23 klien /pasien kasus fisiologis bermasalah pada 0.000 0.000 0.000
Melakukan KIE klien/pasien pada kasus
27 fisiologis tanpa masalah (0,0128 AK ) 0.000 0.000 0.000
Melakukan konseling pada klien/pasien pada
28 kasus fisiologis tanpa masalah (0,00256 AK ) 0.000 0.000 0.000

klien /pasien kasus fisiologis bermasalah pada
29 ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB 0.000 0.000 0.000
sederhana, hormonal oral dan suntik (0,00256
AK )
30 klien /pasien kasus kegawatdaruratan 0.000 0.000 0.000
0 dikamar bedah kebidanan sebagai 0.000 0.000 0.000
instrumentator tindakan bedah/operasi
(0,003584 AK )
0 dikamar bedah kebidanan sebagai asisten 0.000 0.000 0.000
0 dikamar bedah kebidanan sebagai on loop 0.000 0.000 0.000
0 dikamar bedah kebidanan sebagai asisten 0.000 0.000 0.000
dokter dalam tindakan bedah/operasi
(0,003584 AK )
AK )
32 fisiologis (0,0192 AK ) 0.000 0.000 0.000
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan
33 pada klien/pasien pada Kasus fisiologis tanpa 0.000 0.000 0.000
0 pada klien/pasien pada Kasus 0.000 0.000 0.000
0 pada klien/pasien pada Kasus 0.000 0.000 0.000
0 puskesmas sebagai penanggungjawab tugas 0.000 0.000 0.000
sore dan malam (0,00256 AK )
0 0.000 0.000 0.000
sakit (0,0512 AK )
Melaksanakan tugas jaga/shif on call (0,0128
0 0.000 0.000 0.000
AK )
Melaksanakan tugas jaga/shif sepi pasien
0 0.000 0.000 0.000
(0,0512 AK )
0 konflik/rawan/daerah penyakit menular (0,024 0.000 0.000 0.000
AK )
35 0.000 0.000 0.000
individu di keluarga (0,00768 AK )
36 0.000 0.000 0.000
(0,04608 AK )
0 (0,00768 AK ) 0.000 0.000 0.000
0 (0,024576 AK ) 0.000 0.000 0.000
0 (0,024576 AK ) 0.000 0.000 0.000
0 (0,0128 AK ) 0.000 0.000 0.000
0 (0,01536 AK ) 0.000 0.000 0.000
0 (0,02048 AK ) 0.000 0.000 0.000
Jumlah 40.776 0.000 40.776
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di
0 bidang kebidanan yang dipublikasikan dalam 0.000 0.000 0.000
bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi di
0 bidang kebidanan yang dipublikasikan dalam 0.000 0.000 0.000
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
0 sendiri di bidang kebidanan yang tidak 0.000 0.000 0.000
dipublikasikan dalam bentuk buku
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
0 sendiri di bidang kebidanan dalam bentuk 0.000 0.000 0.000
makalah
0 kebidanan yang disebar luaskan melalui media 0.000 0.000 0.000
massa.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
0 qaqasan dan atau ilmiah di bidang kesehatan 0.000 0.000 0.000
pada pertemuan ilmiah
kebidanan yang dipublikaslkan dalam bentuk
0 buku yang diterbitkan dan diedarkan secara 0.000 0.000 0.000
nasional
0 kebidanan yang dipublikaslkan dalam bentuk 0.000 0.000 0.000
kebidanan yang tidak dlpublikaslkan dalam
0 bentuk buku yana diterbitkan dan diedarkan 0.000 0.000 0.000
secara nasional
0 kebidanan yang tidak dlpublikaslkan dalam 0.000 0.000 0.000
JUMLAH 0.000 0.000 0.000
Mengajar / melatih pada pendidikan dan
0 0.000 0.000 0.000
pelatihan pegawai
Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai
0 Pemrasaran 0.000 0.000 0.000
Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai
0 Pembahas/ moderator / narasumber 0.000 0.000 0.000
Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai peserta
0 0.000 0.000 0.000
0 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai ketua 0.000 0.000 0.000
0 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 0.000 0.000 0.000
0 pengurus 0.000 0.000 0.000
0 anggota 0.000 0.000 0.000
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai
0 0.000 0.000 0.000
ketua/wakil ketua
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai anggota
0 0.000 0.000 0.000
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai
0 dalam bidang tugasnya sebagai Strata 3 (S3) 0.000 0.000 0.000
Kesehatan
0 dalam bidang tugasnya sebagai Strata 2 (S2) 0.000 0.000 0.000
Kesehatan
0 dalam bidang tugasnya sebagai Strata 1 (S3) / 0.000 0.000 0.000
D IV Kesehatan
0 Lancana Karya satya 30 (tiga puluh) tahun 0.000 0.000 0.000

0 Lancana Karya satya 20 (dua puluh) tahun 0.000 0.000 0.000

0 Lancana Karya satya 10 (sepuluh) tahun 0.000 0.000 0.000
Memperoleh gelar kehormatan dibidang

0 0.000 0.000 0.000
akademis
JUMLAH 0.000 0.000 0.000


1.
2.
3.
4.
, 2018
Pejabat Pengusul
Kepala Puskesmas
-
Kepala Puskesmas
NIP.
JUMAIN,SKM
NIP. 19720705 199303 1 010
EPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
I/2009
Juli 2009
T MENURUT
TIM PENILAI
BARU JMLH
7 8
, 2018
abat Pengusul
a Puskesmas
la Puskesmas
M PENILAI
UMAIN,SKM
0705 199303 1 010
BULAN : Juli 2018

Juli
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN

Kebidanan

Kebidanan

III Kebidanan
1
)
2



6
darah tepi

(0,003584
Membuat AK )
AK )
AK )
AK )
(0,0032 AK )


22

(0,00576 AK )
0
(0,003584 AK )
0
(0,003584 AK )
0


Melaksanakan

sakit (0,0512 AK )

AK )


(0,04608 AK )
0 (0,00768 AK )
0 (0,024576 AK )
0 (0,024576 AK )
0 (0,0128 AK )
0 (0,01536 AK )
0 (0,02048 AK )

0
penelitian,
0
ilmiah majalah
berupa tinjauan
0
Membuat
bentukdimakalah
bidang
0 kebidanan
0 massa.
0 pertemuan
kebidanan ilmiah
0 yang diterbitkan
bentuk
0
nasional
0
penerbitan


kebidanan

pegawai


pengurus

anggota

ketua



Kesehatan


, 31 Juli 2018
MENGETAHUI
0 0
NIP. NIP. 0
JUMLAH
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Err:509
Err:509
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
Err:509
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
ANGKUTAN
BULAN : Agustus 2018

Agustus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN

Kebidanan

Kebidanan

III Kebidanan
1
)
2



6
darah tepi

(0,003584
Membuat AK )
AK )
AK )
AK )
(0,0032 AK )


22

(0,00576 AK )
0
(0,003584 AK )
0
(0,003584 AK )
0


Melaksanakan

sakit (0,0512 AK )

AK )


(0,04608 AK )
0 (0,00768 AK )
0 (0,024576 AK )
0 (0,024576 AK )
0 (0,0128 AK )
0 (0,01536 AK )
0 (0,02048 AK )

0
penelitian,
0
ilmiah majalah
berupa tinjauan
0
Membuat
bentukdimakalah
bidang
0 kebidanan
0 massa.
0 pertemuan
kebidanan ilmiah
0 yang diterbitkan
bentuk
0
nasional
0
penerbitan


kebidanan

pegawai


pengurus

anggota

ketua



Kesehatan


, 31 Agustus 2018
MENGETAHUI
0 0
NIP. NIP. 0
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Err:509
0
0
0
0
0
0
Err:509
0
0
0
ANGKUTAN
BULAN : September 2018

September
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN

Kebidanan

Kebidanan

III Kebidanan
1
)
2



6
darah tepi

(0,003584
Membuat AK )
AK )
AK )
AK )
(0,0032 AK )


22

(0,00576 AK )
0
(0,003584 AK )
0
(0,003584 AK )
0


Melaksanakan

sakit (0,0512 AK )

AK )


(0,04608 AK )
0 (0,00768 AK )
0 (0,024576 AK )
0 (0,024576 AK )
0 (0,0128 AK )
0 (0,01536 AK )
0 (0,02048 AK )

0
penelitian,
0
ilmiah majalah
berupa tinjauan
0
Membuat
bentukdimakalah
bidang
0 kebidanan
0 massa.
0 pertemuan
kebidanan ilmiah
0 yang diterbitkan
bentuk
0
nasional
0
penerbitan


kebidanan

pegawai


pengurus

anggota

ketua



Kesehatan


, 31 September 2018
MENGETAHUI
0 0
NIP. NIP. 0
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Err:509
0
0
0
0
0
0
Err:509
0
0
0
ANGKUTAN
BULAN : Oktober 2018

Oktober
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN

Kebidanan

Kebidanan

III Kebidanan
1
)
2



6
darah tepi

(0,003584
Membuat AK )
AK )
AK )
AK )
(0,0032 AK )


22

(0,00576 AK )
0
(0,003584 AK )
0
(0,003584 AK )
0


Melaksanakan

sakit (0,0512 AK )

AK )


(0,04608 AK )
0 (0,00768 AK )
0 (0,024576 AK )
0 (0,024576 AK )
0 (0,0128 AK )
0 (0,01536 AK )
0 (0,02048 AK )

0
penelitian,
0
ilmiah majalah
berupa tinjauan
0
Membuat
bentukdimakalah
bidang
0 kebidanan
0 massa.
0 pertemuan
kebidanan ilmiah
0 yang diterbitkan
bentuk
0
nasional
0
penerbitan


kebidanan

pegawai


pengurus

anggota

ketua



Kesehatan


, 31 Oktober 2018
MENGETAHUI
0 0
NIP. NIP. 0
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Err:509
0
0
0
0
0
0
Err:509
0
0
0
ANGKUTAN
BULAN : Nopember 2018

Nopember
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN

Kebidanan

Kebidanan

III Kebidanan
1
)
2



6
darah tepi

(0,003584
Membuat AK )
AK )
AK )
AK )
(0,0032 AK )


22

(0,00576 AK )
0
(0,003584 AK )
0
(0,003584 AK )
0


Melaksanakan

sakit (0,0512 AK )

AK )


(0,04608 AK )
0 (0,00768 AK )
0 (0,024576 AK )
0 (0,024576 AK )
0 (0,0128 AK )
0 (0,01536 AK )
0 (0,02048 AK )

0
penelitian,
0
ilmiah majalah
berupa tinjauan
0
Membuat
bentukdimakalah
bidang
0 kebidanan
0 massa.
0 pertemuan
kebidanan ilmiah
0 yang diterbitkan
bentuk
0
nasional
0
penerbitan


kebidanan

pegawai


pengurus

anggota

ketua



Kesehatan


, 31 Nopember 2018
MENGETAHUI
0 0
NIP. NIP. 0
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Err:509
0
0
0
0
0
0
Err:509
0
0
0
ANGKUTAN
BULAN : Desember 2018

Desember
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. UNSUR PENDIDIKAN

Kebidanan

Kebidanan

III Kebidanan
1
)
2



6
darah tepi

(0,003584
Membuat AK )
AK )
AK )
AK )
(0,0032 AK )


22

oral dan suntik (0,00256
Melaksanakan asuhan AK )
kebidanan pada klien
(0,00576 AK )
0
0
(0,003584 AK )
0
(0,003584 AK )
0


Melaksanakan

sakit (0,0512 AK )

AK )


(0,04608 AK )
0 (0,00768 AK )
0 (0,024576 AK )
0 (0,024576 AK )
0 (0,0128 AK )
0 (0,01536 AK )
0 (0,02048 AK )

0
penelitian,
0
ilmiah majalah
berupa tinjauan
0
Membuat
bentukdimakalah
bidang
0 kebidanan
0 massa.
0 pertemuan
kebidanan ilmiah
0 yang diterbitkan
bentuk
0
nasional
0
penerbitan


kebidanan

pegawai


pengurus

anggota

ketua



Kesehatan


, 31 Desember 2018
MENGETAHUI
0 0
NIP. NIP. 0
JUMLAH
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Err:509
0
0
0
0
0
0
Err:509
0
0
0
ANGKUTAN
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN
TAHUN 2018
LAMPIRAN : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
551/Menkes/Per/VII/2009, TANGGAL :19 Juli 2009
Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa

NAMA : - NAMA :
NIP : - NIP :
JABATAN : - JABATAN Bidan Mahir/Lanjutan
GOLONGAN / RUANG : - GOLONGAN / RUANG : Penata Muda / III.a
UNIT KERJA : - UNIT KERJA : Puskesmas
VOLUME KEGIATAN / BULAN JUMLAH ANGKA KETERANGAN /

NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Satuan Hasil JUMLAH
Jul Agst Sept Okt Nov Des KREDIT BUKTI FISIK
I. UNSUR PENDIDIKAN
1 Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
)
2 Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0




Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
8 pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
(0,003584 AK )
9 pengkajian pada kasus kegawatdaruratan Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
AK )
11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
AK )
13 pada kasus kegawatdaruratan kebidanan (0,00512 Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
AK )
14 Pasien/klien pada kasus fisiologis tanpa masalah Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
(0,0032 AK )
15 Pasien/klien pada Kasus patologis Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus fisiologis Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0


Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Melakukan KIE klien/pasien pada kasus fisiologis Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0


29 /pasien kasus fisiologis bermasalah pada ibu hamil, Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
30 /pasien kasus kegawatdaruratan kebidanan Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
(0,00576 AK )

Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
33 klien/pasien pada Kasus fisiologis tanpa masalah Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
(0,00128 AK )
34 pada klien/pasien pada Kasus fisiologis tanpa Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
35 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
36 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko Kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0
(0,04608 AK )
, ....... / ....... / .......

MENGETAHUI
- BIDAN YANG BERSANGKUTAN
- 0
NIP. FALSE NIP.
EHATAN DAN KEPALA
NOMOR :
Juli 2009
BOBOT
KREDIT
0.00064
0.00192
0.00032
0.00256
0.000384
0.00256
0.003584
0.0032
0.003072
0.00384
0.003072
0.00512
0.0032
0.00512
0.00256
0.00512
0.002048
0.002048
0.002048
0.002048
0.0192
0.0192
0.0192
0.0192
0.0192
0.0128
0.00256
0.00256
0.00576
0.00384
0.0192
0.00128
0.04608
0.00768
0.04608
NOMOR :
551/Menkes/Per/VII/2009
TANGGAL :19 Juli 2009

JABATAN BIDAN
MASA PENILAIAN TANGGAL : JULI - ...............
1 NAMA :0
2 NIP / NOMOR SERI KARPEG : /
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :0
4 JENIS KELAMIN :0
7 JABATAN BIDAN : Bidan Mahir/Lanjutan
8 TERHITUNG MULAI TANGGAL :0
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 0
BARU : 0
10 UNIT KERJA : Puskesmas

LAMA BARU JMLH LAMA
1 2 3 4 5 6
I. UNSUR PENDIDIKAN
JUMLAH 60.000 0.000 60.000
Mempersiapkan pelayanan Kebidanan
1 0.000 0.000 0.000
(0,00064 AK )
Melaksanakan anamnesa klien/pasien
2 kebidanan fisiologis tanpa rmasalah (0,00192 0.000 0.000 0.000
AK )
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada
AK )
4 pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,00256 0.000 0.000 0.000
AK )
5 pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 0.000 0.000 0.000
(0,000384 AK )
7 melakukan pemeriksaan HB darah (0,00256 0.000 0.000 0.000
AK )
8 pengkajian pada kasus fisiologis tanpa 0.000 0.000 0.000
9 pengkajian pada kasus kegawatdaruratan 0.000 0.000 0.000
10 lain pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.000 0.000 0.000
(0,003072 AK )
11 lain kasus kegawatdaruratan kebidanan 0.000 0.000 0.000
(0,00384 AK )
12 kebidanan pada kasus fisiologis tanpa 0.000 0.000 0.000
13 kebidanan pada kasus kegawatdaruratan 0.000 0.000 0.000
14 kebidanan Pasien/klien pada kasus fisiologis 0.000 0.000 0.000
15 kebidanan Pasien/klien pada Kasus patologis 0.000 0.000 0.000
16 0.000 0.000 0.000
17 0.000 0.000 0.000
pada persalinan kala I (0,002048 AK )
pada persalinan kala II (0,002048 AK )
pada persalinan kala III (0,002048 AK )
pada persalinan kala IV (0,002048 AK )
klien/pasien kasus fisiologis kesehatan
22 reproduksi remaja dan 0.000 0.000 0.000
menopouse,klimakterium, bayi, anak dan KB
AKDR (0,0192 AK )
Melakukan KIE klien/pasien pada kasus
27 0.000 0.000 0.000
28 0.000 0.000 0.000
klien /pasien kasus fisiologis bermasalah pada
29 ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB 0.000 0.000 0.000
sederhana, hormonal oral dan suntik (0,00256
AK )
30 klien /pasien kasus kegawatdaruratan 0.000 0.000 0.000
AK )
32 0.000 0.000 0.000
35 0.000 0.000 0.000
individu di keluarga (0,00768 AK )
36 0.000 0.000 0.000
(0,04608 AK )
Jumlah 40.776 0.000 40.776
JUMLAH 0.000 0.000 0.000
JUMLAH 0.000 0.000 0.000


1.
2.
3.
4.
, ....... / ....... / .......
Pejabat Pengusul
Kepala Puskesmas
-
Kepala Puskesmas
NIP.
JUMAIN,SKM
NIP. 19720705 199303 1 010
EPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
I/2009
19 Juli 2009
T MENURUT
TIM PENILAI
BARU JMLH
7 8
.. / ....... / .......
abat Pengusul
a Puskesmas
la Puskesmas
M PENILAI
UMAIN,SKM
0705 199303 1 010
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Waktu Penilaian, s/d 2018

TARGET REALISASI
PENGHITU
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK
NGAN
KUANT/OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA KUANT/OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA
I. UNSUR PENDIDIKAN
Pendidikan dan memperolah gelar/ijazah Diploma I
0 0.000 0 Ijazah 100 0 THN 0 0.000 0 Ijazah 0 THN
Kebidanan
0 0.000 0 Ijazah 100 0 THN 0 0.000 0 Ijazah 0 THN
II Kebidanan

0 0.000 0 Ijazah 100 0 Bln 0 0.000 0 Ijazah 0 THN
III Kebidanan

0 memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan 0.000 0 Sertifikat 100 0 Bln 0 0.000 0 Sertifikat 0 THN
Pelatihan
Pendidikan(STTP) lamanya fungsional
dan pelatihan antara 81 -di160 jam dan
bidang
Mempersiapkan pelayanan Kebidanan (0,00064
1 0.000 0 Kegiatan 100 0 Bln 0 0.000 0 Kegiatan 0 Bln
AK )
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus
pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,00256 AK )
5 pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 0.000 0 Kegiatan 100 0 Bln 0 0.000 0 Kegiatan 0 Bln
(0,000384 AK/ )penyediaan bahan laboratarium
Pengambilan
6 0.000 0 Kegiatan 100 0 Bln 0 0.000 0 Kegiatan 0 THN
darah tepi
8 pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.000 0 Kegiatan 100 0 Bln 0 0.000 0 Kegiatan 0 Bln
(0,003584 AK )
9 pengkajian pada kasus kegawatdaruratan 0.000 0 Kegiatan 100 0 Bln 0 0.000 0 Kegiatan 0 Bln
10 pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,003072 AK 0.000 0 Kegiatan 100 0 Bln 0 0.000 0 Kegiatan 0 Bln
)
12 pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,003072 AK 0.000 0 Kegiatan 100 0 Bln 0 0.000 0 Kegiatan 0 Bln
)Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
13 pada kasus kegawatdaruratan kebidanan (0,00512 0.000 0 Kegiatan 100 0 Bln 0 0.000 0 Kegiatan 0 Bln
AK )
14 kebidanan Pasien/klien pada kasus fisiologis tanpa 0.000 0 Kegiatan 100 0 Bln 0 0.000 0 Kegiatan 0 Bln
15 kebidanan Pasien/klien pada Kasus patologis 0.000 0 Kegiatan 100 0 Bln 0 0.000 0 Kegiatan 0 Bln
18 /pasien kasus fisiologis tanpa masalah pada 0.000 0 Kegiatan 100 0 Bln 0 0.000 0 Kegiatan 0 Bln
23 /pasien kasus fisiologis bermasalah pada 0.000 0 Kegiatan 100 0 Bln 0 0.000 0 Kegiatan 0 Bln
Melakukan KIE klien/pasien pada kasus fisiologis
/pasien kasus fisiologis bermasalah pada ibu
hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana,
hormonal oral dan suntik (0,00256 AK )
30 /pasien kasus
Melaksanakan kegawatdaruratan
asuhan kebidanan pada kebidanan 0.000 0 Kegiatan 100 0 Bln 0 0.000 0 Kegiatan 0 Bln
(0,00576 AK )
Melaksanakan
dikamar bedahasuhan kebidanan
kebidanan sebagaipada
instrumentator
klien/pasien pada saat melaksanakan
tindakan bedah/operasi (0,003584 AK tugas
)
dikamar bedah kebidanan sebagai asisten
dikamar bedah kebidanan sebagai on loop
dikamar bedah kebidanan sebagai asisten dokter
dalam tindakan bedah/operasi (0,003584 AK )
33 klien/pasien pada Kasus fisiologis tanpa masalah 0.000 0 Kegiatan 100 0 Bln 0 0.000 0 Kegiatan 0 Bln
(0,00128 AK )
0 klien/pasien pada Kasus kegawatdaruratan 0.000 0 Kegiatan 100 0 Bln 0 0.000 0 Kegiatan 0 THN
34 pada klien/pasien pada Kasus fisiologis tanpa 0.000 0 Kegiatan 100 0 Bln 0 0.000 0 Kegiatan 0 Bln
0 pada klien/pasien pada Kasus kegawatdaruratan 0.000 0 Kegiatan 100 0 Bln 0 0.000 0 Kegiatan 0 THN
kebidanan (0,00512
Melaksanakan tugas AK )
sebagai pengelola di
0 puskesmas sebagai penanggungjawab tugas sore 0.000 0 Kegiatan 100 0 Bln 0 0.000 0 Kegiatan 0 THN
sakit (0,0512 AK )
0 Melaksanakan tugas jaga/shif on call (0,0128 AK ) 0.000 0 Kegiatan 100 0 Bln 0 0.000 0 Kegiatan 0 THN
Melaksanakan tugas jaga/shif sepi pasien (0,0512

AK )

0 konflik/rawan/daerah penyakit menular (0,024 0.000 0 Kegiatan 100 0 Bln 0 0.000 0 Kegiatan 0 THN
AK )
Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di
(0,04608 AK )
0 (0,00768 AK ) 0.000 0 Kegiatan 100 0 Bln 0 0.000 0 Kegiatan 0 THN
0 (0,024576 AK ) 0.000 0 Kegiatan 100 0 Bln 0 0.000 0 Kegiatan 0 THN
0 (0,024576 AK ) 0.000 0 0 0 0 0 0 0.000 0 0 0 THN
0 (0,0128 AK ) 0.000 0 0 0 0 0 0 0.000 0 0 0 THN
0 (0,01536 AK ) 0.000 0 0 0 0 0 0 0.000 0 0 0 THN
0 (0,02048 AK ) 0.000 0 0 0 0 0 0 0.000 0 0 0 THN

MembuatIII. PENGEMBANGAN
karya tulis/karya ilmiahPROFESI
hasil penelitian,
0 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, 0.000 0 Buku 100 0 Bln 0 0.000 0 Buku 0 THN
0 0 THN
tinjauan 0.000
yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 Naskah 100 0 Bln 0 0.000 0 Naskah
Membuat
kebidanan karya
yang tulis/karya ilmiah
dipublikasikan berupa
dalam majalah
atau
ilmiahulasan ilmiah oleh
yang diakui dengan
LIPIgagasan sendiri di
0 0.000 0 Buku 100 0 Bln 0 0.000 0 Buku 0 THN
Membuat
bentuk bukukarya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
0 atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di 0.000 0 Makalah 100 0 Bln 0 0.000 0 Makalah 0 THN
0 kebidanan yang disebar luaskan melalui media 0.000 0 Karya 100 0 Bln 0 0.000 0 Karya 0 THN
massa.
0 dan atau ilmiah di bidang kesehatan pada 0.000 0 Naskah 100 0 Bln 0 0.000 0 Naskah 0 THN
pertemuan ilmiah
0 kebidanan yang dipublikaslkan dalam bentuk buku 0.000 0 buku 100 0 Bln 0 0.000 0 buku 0 THN
yang diterbitkan dan diedarkan
Menerjemahkan/menyadur dalamsecara nasional
bidang
0 kebidanan yang dipublikaslkan dalam bentuk 0.000 0 Naskah 100 0 Bln 0 0.000 0 Naskah 0 THN
majalah ilmiah yang diakui oleh
Menerjemahkan/menyadur dalamLIPI
bidang
0 0.000 0 buku 100 0 Bln 0 0.000 0 buku 0 THN
nasional
0 kebidanan yang tidak dlpublikaslkan dalam 0.000 0 Naskah 100 0 Bln 0 0.000 0 Naskah 0 THN
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat

0 0.000 0 Naskah 100 0 Bln 0 0.000 0 Naskah 0 THN
dalam penerbitan
Membuat buku pedoman/petunjuk

0 0.000 0 Naskah 100 0 Bln 0 0.000 0 Naskah 0 THN
Menemukan teknologi tepat guna dibidang
0 0.000 0 Karya 100 0 Bln 0 0.000 0 Karya 0 THN
kebidanan
0 0.000 02 Jam pelajaran 100 0 Bln 0 0.000 0 0 THN
pegawai pelajaran
0 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai Pemrasaran 0.000 0 Tiap kali 100 0 Bln 0 0.000 0 Tiap kali 0 THN
Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai Pembahas/

0 0.000 0 Tiap kali 100 0 Bln 0 0.000 0 Tiap kali 0 THN
0 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai peserta 0.000 0 Tiap kali 100 0 Bln 0 0.000 0 Tiap kali 0 THN
0 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai ketua 0.000 0 Tiap kali 100 0 Bln 0 0.000 0 Tiap kali 0 THN
0 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 0.000 0 Tiap kali 100 0 Bln 0 0.000 0 Tiap kali 0 THN
0 0.000 0 Tahun 100 0 Bln 0 0.000 0 Tahun 0 THN
pengurus
anggota
ketua
0 Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai anggota 0.000 0 Tahun 100 0 Bln 0 0.000 0 Tahun 0 THN
bidang tugasnya
Memperoleh sebagai yang
ijazah/gelar Stratatidak
3 (S3) Kesehatan
sesuai dalam
Memperoleh ijazah/gelar
bidang tugasnya sebagai yang
Stratatidak sesuai
2 (S2) dalam
Kesehatan
0 bidang tugasnya sebagai Strata 1 (S3) / D IV 0.000 0 Ijazah 100 0 Bln 0 0.000 0 Ijazah 0 THN
Kesehatan Pengharga
0 0.000 0 Penghargaan 100 0 Bln 0 0.000 0 0 THN
Lancana Karya
Memperoleh satya 30 (tiga
penghargaan puluh)
I tanda tahun
jasa Satya an
Pengharga
Memperoleh penghargaan I tanda jasa Satya an
Pengharga
Lancana Karya satya 10 (sepuluh) tahun an
0 Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis 0.000 0 Gelar 100 0 Bln 0 0.000 0 Gelar 0 THN
TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS
a. Tugas Tambahan
b. Kreativitas
0.000 0.000
Nilai Capaian SKP

, 2018
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
0 0
NIP. NIP.
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
NILAI
CAPAIAN
SKP
0.00
(Buruk)
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Unit kerja : Puskesmas Waktu Penilaian, s/d 2018
1. YANG DINILAI
a. N a m a 0
b. N I P 0
c. Pangkat, Penata Muda / III.a
golongan ruang
d. Jabatan / Bidan Mahir/Lanjutan
Pekerjaan
e. Unit Organisasi Puskesmas
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a 0
b. N I P 0
c. Pangkat, 0
golongan ruang
d. Jabatan /
Kepala Puskesmas
Pekerjaan
e. Unit Organisasi Puskesmas
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a 0
b. N I P 0
c. Pangkat, 0
golongan ruang
d. Jabatan / Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Pekerjaan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.
4. UNSUR YG DINILAI
a. Nilai SKP/Akademik 0.00 60%
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi pelayanan #VALUE! Baik
2. Integritas #VALUE! Baik
3. Komitmen #VALUE! Baik
4. Disiplin #VALUE! Baik
5. Kerja sama #VALUE! Baik
6. Kepemimpinan
Jumlah #VALUE! -
Nilai rata-rata #VALUE! Baik
Nilai Perilaku Kerja
#VALUE! 40%
NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PNS YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………………..
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 2018

PEJABAT PENILAI
0
NIP. 0
10. DITERIMA TANGGAL, 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,
0
NIP. 0
10. DITERIMA TANGGAL, 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI,
0
NIP. 0
Waktu Penilaian, s/d 2018
JUMLAH
0.00
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
NGGAL, 2018
PENILAI
ANGGAL, 2018
BAT PENILAI,

SKP N Dupak Bidan Kosongan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP N Dupak Bidan Kosongan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM DATA BASE SKP DAN DUPAK PELAYANAN KEB

Satuan / Unit Organisasi : Puskesmas Tahun

Kenaikan Pangakat Berikutnya : ###

2018 Update ; Update 1

Atasan Pejabat Penilai

Jabatan Bidan AK Target

Jabatan Fungsional Pangkat Gol

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG D

Pendidikan dan memperolah gelar/ijazah Diploma I

Pendidikan dan memperolah gelar/ijazah Diploma

Pendidikan dan memperolah gelar/ijazah Diploma

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang dan

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang dan

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang dan

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang dan

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang dan

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang dan

II. PELAYANAN KEBIDANAN

Melaksanakan tugas jaga/shif di tempat/rumah

0 Melaksanakan tugas jaga/shif on call (0,0128 AK ) 0 Kegiatan 100

Melaksanakan tugas jaga/shif sepi pasien (0,0512

Melaksanakan tugas pada daerah

Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di

0 (0,00768 AK ) 0 0 Kegiatan 100

0 (0,024576 AK ) 0 0 Kegiatan 100

III. PENGEMBANGAN PROFESI

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

Membuat tulisan ilmiah populer di bidang

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, qaqasan

Menerjemahkan/menyadur dalam bidang

Menerjemahkan/menyadur dalam bidang

Menerjemahkan/menyadur dalam bidang

Menerjemahkan/menyadur dalam bidang

Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat

Menemukan teknologi tepat guna dibidang

IV. TUGAS PENUNJANG KEBIDANAN

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan 2 Jam

0 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai Pemrasaran 0 Tiap kali 100

Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai Pembahas/

0 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai peserta 0 Tiap kali 100

0 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai ketua 0 Tiap kali 100

0 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 0 Tiap kali 100

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai

Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai ketua/wakil

0 Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai anggota 0 Tahun 100

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam

Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam

Memperoleh penghargaan I tanda jasa Satya Penghargaa

Memperoleh penghargaan I tanda jasa Satya Penghargaa

0 Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis 0 Gelar 100

nata Muda / III.a

NAMA : - UNIT ORGANISASI : Puskesmas

0 Pendidikan dan memperolah gelar/ijazah Diploma I

0 Pendidikan dan memperolah gelar/ijazah Diploma II

0 Pendidikan dan memperolah gelar/ijazah Diploma

3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada

5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada

7 Pemeriksaan laboratarium sederhana dengan

16 Mempersiapkan Alat dan obat pada kasus fisiologis

17 Mempersiapkan Alat dan obat pada Kasus