CASE STUDY

WINDI DEA SAPUTRI

NIM (0433131420119130)

PRODI STUDI S1 KEPERAWATAN NON REGULER

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Kharisma Karawang

Jalan Pangkal Perjuangan KM 1 (By Pass), Kabupaten Karawang,

Jawa Barat 413116, Indonesia

2020/2021
 1. Pengkajian
a. Identitas Klien 
Nama Ny. I, berumur 21 tahun, jenis kelamin perempuan, agama Islam, Suku
Sunda, Bangsa Indonesia, pendidikan terakhir SLTP Pekerjaan ibu rumah tangga.
Nomer rekam medis 79.37.97. klien beralamat di Krajan RT/RW 002/001 Batujaya
Karawang. Masuk Rumah Sakit tanggal 18 September 2019 ke ruang bersalin
dengan diagnosa medis G1P0A0 hamil aterm dengan PEB dengan membawa
surat rujukan dari RS proklamasi, Tanggal Pengkajian : 20 September 2019
dengan Diagnosa Medis: P1 A0 post partum SC a/i PEB hari ke 3
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama Suami Tn. K berumur 25 tahun, Suku Sunda, Bangsa Indonesia, Pendidikan
SMA, Pekerjaan Wiraswasta, Agama Islam, yang beralamat di Krajan RT/RW
002/001 Batujaya Karawang 
c. Status Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian klien mengatakan puting susunya masuk ke dalam
sehingga pada saat menyusui, bayinya selalu menolak dan menangis
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien rujukan Puskesmas dengan PEB, sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit
klien mengeluh pusing dan mual, klien mengaku hamil 9 bulan HPHT 10
Desember 2018, Taksiran Partus 11 September 2019, ANC  di Bidan  dan
Posyandu sebanyak 8 kali selama hamil, TD : 160/100 mmHg, N :84 x/menit,
S : 36,5 C , R : 20 x/menit,  klien melahirkan secara Sectio Caesarea jam 10.00
wib saat dilakukan pengkajian klien sudah perawatan di ruang Rawat Gabung
hari ke 3 post partum SC , klien mengatakan, ASI sudah keluar tapi puting susu
datar/ rata jadi bayi susah untuk menyusu, kadang-  kadang perut terasa mules
dan nyeri pada daerah oprasi jika posisi  duduk lama, perdarahan tidak ada
terdapat odema dikedua kaki grade 2
3. Riwayat Kesehatan dahulu
Klien mengatakan tekanan darahnya naik pada saat usia kehamilan 24 minggu,
tetpi tidak merasakan keluhan apa-apa selam hamil, 
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya ada yang memiliki penyakit Hipertensi
yaitu ibunya, tapi tidak ada yang mempunyai penyakit menular ataupun
penyakit DM, asma dan lainnya serta gangguan mental. 
5. Riwayat gynekologi dan Obstetri
a. Riwayat gynekologi
1. Riwayat Menstruasi: Menarche : 12 tahun, siklus : 28 hari, lamanya 6 hari,
masalah: Mules pada perut bagian bawah, HPHT:10 Desember 2018taksiran
Partus: 11September 2019
2. Riwayat pernikahan
Klien menikah pada usia 20 tahun dan lama pernikahan sudah 1 tahun
6. Riwayat keluarga berencana
Klien mengatakan sejak menikah tidak menggunakan kontrasepsi baik KB
suntik, pil, IUD, kondom maupun spiral.
b. Riwayat Obstetri

2
 Klien mengatakan ini adalah kelahiran putra pertamanya, karena sebelumnya
klien belum pernah hamil dan melahirkan.
1. Riwayat kehamilan sekarang
Klien mengatakan saat ini kehamilan yang pertama, belum pernah
melahirkan dan tidak pernah keguguran, klien mengaku hamil 9 bulan,
klien kadang memeriksakan kandungannya ke bidan yang dekat dengan
rumahnya dan kadang dalam pemeriksaan tersebut klien mengeluh pusing
dan saat dilakukan pemeriksaan tekanan darahnya 160/100 mmHg.
2. Riwayat Pengobatan Selama kehamilan
Obat yang dikonsumsi vitamin zat besi dan obat penurunan darah tinggi
nifedipine 10 mg, klien tidak merokok ataupun mengkonsumsi alcohol
7. Riwayat Imunisasi
Klien mendapat imunisas TT  2 kali
6. Data umum kesehatan bayi
Bayi lahir secara SC jam 10.00 Wib, BB : 2850 gr, PB : 49 cm Apgar Score :
6/8 , nangis kuat, Saat ini bayi rawat gabung , keadaan umum bayi baik, Bak 8
kali dalam 24 jam, BAB : meconium, reflek mengisap baik, reflek +
d. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital
Keadaan umum klien sedang kesadaran: Compos mentis, BB sebelum hamil :
60 kg, BB hamil : 80 kg, BB setelah melahirkan: 77 kg  TB :160 cm, IMT:
30,07 (Obesitas jika > 27 pada wanita). Tanda Vital : TD : 160/100 mmhg, N :
84 x/menit, S : 36,5 C , R : 20 x/menit
2. Kulit
Warna sawo matang, lembab, turgor kulit baik, tidak ada  lesi , tidak ada alergi
3. Kepala –Leher
a. Kepala
Bentuk simetris, rambut hitam, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, tidak
rontok, tidak ada lesi atau masa, pergerakan baik
b. Wajah
Terdapat chloasma gravidarum
c. Mata
Bentuk simetris, skelara tidak ikterik, pupil isokor,palpebra tidak edema,
konjungtiva tidak anemis, reaksi terhadap cahaya +/+, fungsi penglihatan
baik, tidak menggunakan alat bantu
d. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada cairan, tidak nyeri tekan,fungsi penciuman baik,
tidak ada pernafasan cuping hidung
e. Mulut
Mukosa bibir merah muda, bibir lembab,, tidak ada sariawan, tidak ada gigi
yang tanggal, lidah bersih, tidak ada caries, gusi tidak ada lesi, tidak ada
pembesaran tonsil, fungsi pengecapan baik
f. Telinga
Bentuk simetris, tidak ada serumen, tidak ada masa, tidak menggunakan alat
bantu dengar, fungsi pendengaran baik
g. Leher
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tida ada
pembesaran kelenjar tiroid, tida ada pebesaran vena jugalaris, tida ada masa,
tidak nyeri menelan
4. Dada

3
a. Jantung
I : Tidak ada ictus cordis
P : Tidak teraba ictus cordis, CRT kurang dari 2 detik
P : Redup/ Timpani
A : Bunyi jantung I dan II normal, irama reguler
b. Paru
I : Simetris kanan dan kiri, pergerakan dinding dada normal, tidak
menggunakan otot bantu nafas, kedalaman dangkal, irama reguler
P :  Tidak nyeri tekan, premitus taktil sama, tidak ada masa
P : Sonor
A : Suara paru vesikuler
c. Payudara
Bentuk simetris, puting susu tidak menonjol/ datar, terdapat
hiperpigmentasi pada kedua aerola dan axila, tidak ada masa, ASI
sudah keluar, pengeluaran kolostrum pada usia kehamilan 34 minggu.
5. Abdomen
I : Bentuk simetris, tampak perut membesar, terdapat linea nigra dan striae,
terdapat luka oprasi yang tertutup kassa, kurang lebih 10 cm, balutan bersih
tidak ada darah, klien mengatakan terkadang merasa nyeri pada luka oprasi,
terkadang klien menunjukan ekspresi meringis, Hasil pengkajian nyeri
menggunakan Numeric Rating Scale, meliputi:
P: luka jaitan bekas oprasi dan sangat dirasakan saat berjalan
Q: seperti teriris 
R: bagian abdomen, tidak menjalar
S: skala 3(ringan)
T: hilang timbul

Tanda Infeksi:
Rubor  (Kemerahan): tidak
Calor  (panas): tidak
Tumor: (bengkak): tidak
Dolor: (nyeri): skala nyeri 3/ ringan
Fungsiolaesa: (perubahan fungsi) : luka post oprasi tampak bersih, tidak ada
pus.
P : TFU 2 jari dibawah pusat, uterus  kontraksi, abdomen tidak distensi, tidak ada
masa , tidak pembesaran hepar dan limpa, Diastasis Recti Abdominalis kurang
dari 2 cm
P : Redup
A : Peristaltik usus : 12 x/menit
6. Perineum dan Genital
a. Vagina
Tidak ada varises, tidak ada hematom, tidak ada edema, vagina bersih
terdapat selang kateter pada uretra, tidak ada pengeluaran cairan
b. Perineum
Perineum utuh
c. Lochea
Terdapat lochea rubra kurang lebih 10 cc berwarna merah terang, tidak ada
stosel bau khas amis darah
d. Hemoroid
Tidak terdapat hemoroid

4
7. Extremitas
a. Extremitas atas 
Bentuk simetris, tidak kesemutan, tidak ada lesi, pergerakan baik, reflek bisep +
+/++, terdapat infus RL 20 tts/menit diektremitas kiri, kekuatan otot baik 

55555         55555

b. Extremitas bawah
Bentuk simetris, edema pada kedua kaki grade 2, tidak kesemutan, tidak ada
varises, reflek patela ++/++,homan sign (-), pergerakan baik kekuatan otot baik

55555 55555

8. Status Nutrisi
a. Antropometri
TB : 160 cm, LLA : 30 cm, BBI : 51 kg   
b. BB
Sebelum  hamil 60 kg, saat hamil 80 kg, setelah melahirkan: 77 kg 
c. Nafsu makan baik, makan sehari 3 kali, habis dalam satu porsi, makan nasi,
sayuran , lauk pauk dan buah
c. Proses digestive
Tidak ada keluhan mual dan muntah, tidak nyeri menelan dan tidak nyeri
lambung
e. Eliminasi
BAB 1x/hari konsistensi lembek berbentuk warna kuning, Bak terdapat
dower kateter warna kuning jernih, dari jam 16.00- 19.00 sebanyak 400 cc.
e. Kegiatan sehari-hari
1. Mobilisasi – aktivitas
Tingkat mobilisasi mandiri, tidak memerlukan bantuan dan alat bantu,
kekuatan otot baik , dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan.
2. Pola tidur
Sebelum hamil klien mengatakan tidur kurang lebih 8 jam , setelah hamil
trimester II dan III kurang lebih tidur 6 jam sering terbangun karena sering
BAK pada malam hari, saat ini klien sering terbangun karena menyusui
bayinya , masih bisa tidur tanpa gangguan.
3. Kebersihan diri
Mandi sehari 2 x/hari pagi dan sore, menggosok gigi 2 x sehari pagi dan sore,
keramas seminggu sekali, mengganti pakaian minimal sehari sekali.
f. Seksual
Klien tidak mengalami gangguan dalam hubungan seksualnya, pada saat trimester
I klien merasa takut janinnya terganggu, tetapi pada trimester II hubungan seksual
kembali normal seperti sebelum hamil. Namun pada trimester III hubungan
seksual nya dikurangi karena merasakan kontraksi tetapi klien tidak merasa
terganggu.
g. Data Psikososial dan Spiritual

5
 1. Psikologi
Klien mengatakan sangat senang sekali dengan kelahiran anak pertamanya
ini, karena kehadiran seorang anak sangat diharapkan oleh suaminya.
2. Sosial 
Klien mengatakan hubungan klien dengan tetangga, kerabat maupun dengan
anggota keluarga baik, saat dilakukan pengkajian dan implementasi klien
kooperatif.
3. Persepsi dan pola pikir
Klien mengatakan ingin merawat bayi sendiri ketika dirumah
4. Spiritual
Klien adalah seorang muslim, klien selalu berdoa agar keluarganya diberi
kesehatan
5. Konsep diri
a. Body Image
Klien mengatakan tidak ada gangguan pada penampilannya, klien
menerima dengan  penampilanya sekarang.
b. Ideal Diri
Klien berharap bisa segera pulih agar bisa secepatnya  merawat bayinya.
c. Identitas Diri
Klien seorang ibu rumah tangga yang tinggal dengan suaminya.
d. Harga Diri
Klien bangga dengan perannya sebagai seorang ibu rumah tangga.
6. Pendidikan Kesehatan
Perawatan puting susu datar/ rata
h. Terapi
Nama Obat Dosis Rute Waktu Kegunaan
Nipedipine  4 x 10 mg Oral 17..00 Menurunkan tekanan darah
MgSO4 40 % Drip dalam inf 17..00 Mencegah kejang
RL
Ceftriaxone 1 x 1 gr IV 15..00 Antibiotik
Cefadroxil  2 x 500 mg Oral 08.00 Antibiotik
Asam 3 x 500 mg Oral  08.00 Analgetik
mefenamat
SF 1 x 300 mg Oral  08.00 Vitamin

i. Hasil Laboratorium tanggal 18 september  2019

Jenis Pemeriksaan Fungsi Hasil Nilai Normal
Haemoglobin Pengangkut O2 dari 12,5 g/dl 11,7 – 15,5
paru
Eritrosit 5,0  ul 4,10 – 5,10
Leukosit Penanda infeksi 10,15 ul 4,40 – 11,30
Trombosit Pembekuan darah 235 ul 150 – 400
Hematokrit Pengenceran darah 34,3 % 35,0 -47,0
MCV 92 fl 80 -100
MCH 25 pq 26- 34
MCHC 34 g/dl 32 – 36
RDW HC 14,7 % 12,0 – 14,8
Masa Perdarahan 2 menit 1-3

6
 Masa Pembekuan 10 menit 5 – 11
Golongan Darah A
Golongan darah Positif
Rhesus
Gula Darah Sewaktu Pankreas 125 g,dl 70 – 110
SGOT Hepar 18,7 ul < 31,0
SGPT Hrpar 9,4 ul < 33,0
Ureum Ginjal 12,4 aq/dl 15,0 – 50, 0
Creatinin Ginjal 0,5 aq/dl 0,50 – 0,90
Protein Urin Positif (++) Negatif

Pertanyaan:

1. Tuliskan Analisa Data yang ditemukan pada kasus diatas

Jawaban :
Data Penyebab Masalah
Data subjektif : Anomaly payudara ibu Menyusui tidak efektif
- klien mengatakan
puting susunya masuk
ke dalam sehingga
pada saat menyusui,
bayinya selalu
menolak dan menangis
- klien mengatakan, ASI
sudah keluar tapi
puting susu datar/ rata
jadi bayi susah untuk
menyusu
Data objektif :
- puting susu tidak
menonjol/ datar
- terdapat
hiperpigmentasi pada
kedua aerola

Data subjektif : Agen pencedera fisik Nyeri akut

- pasien mengatakan (prosedur operasi)
“kadang-  kadang

7
 perut terasa mules dan
nyeri pada daerah
oprasi jika posisi 
duduk lama”
- klien mengatakan
terkadang merasa
nyeri pada luka oprasi

Data objektif :
- TD : 160/100 mmhg
- terdapat luka oprasi
yang tertutup kassa,
kurang lebih 10 cm
- terkadang klien
menunjukan ekspresi
meringis,
- Hasil pengkajian nyeri
P: luka jaitan bekas
oprasi dan sangat
dirasakan saat berjalan
Q: seperti teriris 
R: bagian abdomen,
tidak menjalar
S: skala 3(ringan)
T: hilang timbul
Data subjektif : Hipertensi Risiko perfusi serebral
- Klien mengatakan tidak efektif
tekanan darahnya naik
pada saat usia
kehamilan 24 minggu
- Klien mengatakan
dalam keluarganya ada
yang memiliki
penyakit Hipertensi

8
 yaitu ibunya
Data objektif :
- terdapat odema
dikedua kaki grade 2
- Tanda Vital : TD :
160/100 mmhg
- Pasien diberikan obat
Nipedipin 4x10mg
oral
- Ureum 12,4 aq/dl
- Protein urin positif (+
+)

2. Tuliskan 1 diagnosa prioritas utama berdasarkan kasus ditas

Jawaban : risiko perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan hipertensi