ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM

APLIKASI NANDA, NOC, NIC

PENGKAJIAN

I. DATA DEMOGRAFI
Nama klien : Ny. N
Umur klien : 40 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Nama suami : Tn. S
Umur suami : 40 tahun
Alamat : KP Duri Kosambi Rt 04 Rw 14
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Lampung
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Diagnosa medik : G32A0 H Aterm dengan letak sungsang
Tgl masuk RS : 09 Desember 2019
No RM : 38-75-62
Tgl pengkajian : 09 Desember 2019

II. KELUHAN UTAMA SAAT INI

Pasien mengatakan lemas dan sedikit nyeri di area operasi (SC CITO)

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit

IV. RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI

Bayi lahir tgl 09 September 2019
Posisi fetus : presentasi sungsang
Type persalinan : Sectio Cesarea
Penggunaan analgesic dan anestesi : Remopain
Masalah selama persalinan : perdarahan 200 cc
V. DATA BAYI SAAT INI
- Jenis kelamin : Perempuan
- Berat badan lahir : 3450 gram
- Lingkar kepala : 30 cm
- Lingkar dada : 31 cm
- Lingkar perut : 30 cm
- Panjang badan : 52 cm
- Lingkar lengan atas : 10 cm
APGAR SCORE 1 Menit 5 menit
Denyut jantung 2 2
Pernafasan 2 2
Tonus otot 2 2
Peka rangsang 1 2
Warna kulit 1 1
Jumlah 8 9

VI. KEADAAN PSIKOLOGIS IBU

Klien mengatakan merasa senang dan sangat bahagia atas kelahiran anaknya

VII. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan atau mengidap penyakit
jantung

VIII. RIWAYAT GINEKOLOGI

Riwayat penyakit kelamin dan penyakit menular seksual tidak ada.

IX. RIWAYAT OBSTETRI

Usia menarche : 17 tahun
Siklus menstruasi : 28 hari
Lamanya menstruasi : 7 hari
G3P2A0
Umur kehamilan : 38 minggu
Riwayat pemakaian kontrasepsi : klien mengatakan pernah menggunakan kontrasepsi pil

X. REVIEW OF SYSTEM DAN PEMERIKSAAN FISIK

Penampilan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 65 Kg
Vital sign :
TD : 103/57 mmHg N : 68 x/menit S : 36 o C RR : 16 x/menit
 Komponen Review of system Pemeriksaan fisik
Kepala, mata, dan Klien mengatakan tidak Kepala Normo chepal simetris,
leher mengalami gangguan konjungtiva tak anemis, sclera tak
penglihatan, kepala tidak ikterik, pupil isokor, leher tidak ada
pusing. pembesaran kelenjar tiroid dan
distensi vena jugularis. Reflek cahaya
Ka + Ki+
Kulit, rambut, Klien mengatakan selama Pertumbuhan rambut merata rambut
kuku ini tidak ada masalah pada tidak mudah patah dan rontok, kulit
kulit, kuku dan rambut bersih tak ada lesi.
Turgor kulit baik, kuku pendek dan
bersih, capilarry refil time baik.
Telinga Klien mengatakan telinga Daun telingan simetris, tidak ada
tidak ada masalah. kelainan anatomis, pendengaran baik,
kebersihan baik.
Mulut, Klien mengatakan tidak Bentuk bibir simetris, membaran
tenggorokan dan ada masalah pada mulut mukosa kering, tidak ada lesi
hidung dan hidung
Thoraks dan paru Klien mengatakan tidak Bentuk dada simetris, tidak ada
mengalami sesak nafas retraksi dinding dada, suara nafas
vesikuler.
Payudara Klien mengatakan ASI
keluar sedikit
Jantung Klien mengatakan tidak
pernah merasakan ada
kelainan jantung
Abdomen Klien mengatakan tidak Terdapat striae gravidaru pada kulit
mengalami nyeri, mual, perut, teraba fundus uteri 1 jari di
kembung bawah pusat, tidak ada distensi
Abdomen, Diastasis rekti abdominis
(+) 2:1:15.
Genetalia Klien mengatakan darah Tampak lochea rubra (berwarna
yang keluar berwarna merah tua ) pada pembalut tidak ada
merah dan kadang ada stolsel.
yang bergumpal
Anus dan rektum
Muskuloskeletal Pasien mengatakan tidak Tidak ada paralise dan plegia pada
ada masalah dalam ekstremitas.
pergerakan tangan dan
kaki.

XI. RIWAYAT KESEHATAN

Komponen Hasil
Pola persepsi Pasien mengatakan setelah melahirkan anak ini merasa senang
kesehatan. karena berjenis kelamin Laki-laki
Pola nutrisi dan Klien mengatakan tidak ada masalah dengan makan dan minum,
metabolic makanan yang diberikan di RS dihabiskan (3x sehari sebanyak
1 porsi ditambah snack dan buah) minum kira-kira 3 – 5 gelas
(air teh, air putih).
Pola eliminasi Klien mengatakan BAK 2 x perhari berwarna kuning jernih
berbau khas, setelah melahirkan (SC) sudah BAB 1x
 Pola aktivitas latihan Klien mengatakan untuk bergerak saya bisa tetapi saya merasa
lemah dan nyeri pada jalan lahir. ADL klien dapat dilakukan
secara mandiri oleh pasien.
Pola istirahat dan tidur Klien mengatakan, setelah melahirkan saya bisa tidur,
kebiasaan tidur pagi jarang.
Pola persepsi-kognitif Klien mengatakan, “apakah anak saya perlu perawatan yang
khusus dan bagaimana tentang perawatan ibu setelah
melahirkan?”
Pola persepsi diri
Pola hubungan - peran Klien mengatakan, “ hubungan dengan suami dan keluarga serta
orang disekitar sangat baik tidak ada masalah”.
Pola seksualitas –
reproduksi
Pola stress – koping Klien mengatakan, bila ada masalah selalu didiskusikan dan
dibicarakan dengan suami
Pola kepercayaan dan Klien beragama islam, menjalankan ibadah menurut agama
nilai-nilai islam.

XII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tgl 09/12/2019 Hasil Nilai Normal

Pemeriksaan Hemostasis

Masa Perdarahan 2 1 - 6 menit

PT
Pasien 11,7 11,6 - 14,6 Detik
Kontrol 14,0 12,0 - 16,5 Detik
INR 0,79
APTT
Pasien 28,6 – 41,6 Detik
29,4 27,0 – 38,0 Detik
Kntrol
34,3
Tgl 10/12/2019
Pemeriksaan Hematologi
Hema 1
Hemoglobin 12.7 11,7- 15.5 g/dL
Hematokrit 37 35 – 47 %
Leukosit 14,0 3.6 – 11.0 103/ul
Trombosit 225 150 - 440 103/ul
XIII. TERAPI MEDIS
Tgl Jenis terapi Rute Dosis
09/12/2019 Cefixine Oral 2x1
Asam Mefenamat Oral 3x1

Cefotaxim Injeksi 3x1

Remopain injeksi 3x1
Vit. C injeksi 1x1
Ondancentron injeksi 2x2
 XIV. ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. M Tanggal Masuk : 09/12/2019
No. RM : 38-75-62 Tanggal Pengkajian : 99/12/2019
Dx. Medis : G3P2A0 Hamil 38 minggu SC dengan letak sungsang
No DATA MASALAH ETIOLOGI
1. DS : Resiko Infeksi Intubasi
DO : microorganisme
KU baik pathogen
Kes CM'
TTV :
TD :103/57 mmHg
N : 68 x/menit
RR : 16 x/menit
S : 36 o C
Terdapat luka sectio cesarea
transperitonealis profunda
Balutan : Bersih
Tidak ada rembesan

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. D Tanggal Masuk : 09/12/2019

No. RM : 38-75-62 Tanggal Pengkajian : 09/12/2019
Dx. Medis : G3P2A0 Hamil 38 minggu SC dengan letak sungsang

Diagnosa Keperawatan
1. Resiko Infeksi b.d intubasi microorganisme patogen
 XVI. RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. D Tanggal Masuk : 09/12/2019

No. RM : 38-75-62 Tanggal Pengkajian : 09/12/2019
Dx. Medis : G3P2A0 Hamil 38 minggu SC dengan letak sungsang

No Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. 10/12/2019 Resiko infeksi b.d Setelah diberikan asuhan 1. Kaji tanda tanda infeksi
07.00 intubasi microorganism keperawatan 1x24 jam, resiko
pathogen infeksi teratasi dengan kriteria 2. Berikan posisi yang nyaman
hasil untuk klien
1.Tidak ada tanda tanda infeksi 3. Anjurkan klien untuk menjaga
2. kadar leukosit dalam batas kebersihan sekitar luka post
normal op (SC)
3. klien mampu 4. edukasi penyebab infeksi pada
mengidentifikasi penyebab luka
infeksi 5. memberikan tindakan
perawatan luka secara berkala
6. kolaborasikan untuk
pemberian antibakteri

2.
2.
 XVII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Pasien : Ny. D Tanggal Masuk : 09/12/2019
No. RM : 38-75-62 Tanggal Pengkajian : 09/12/2019
Dx. Medis : G3P2A0 Hamil 38 minggu SC letak sungsang

Tanggal Diagnose Implementasi

10/12/2019 DX 1 1. Melakukan Observasi tanda tanda vital
22.00 2. Mengobservasi tanda tanda infeksi pada klien
3. Edukasi klien mengenai tanda tanda infeksi
4. Mengobservasi luka post op (SC)
5. Memganjurkan minum obat
(Cefadroxil 1x 500 mg)
 XVIII. EVALUASI

Nama Pasien : Ny. D Tanggal Masuk : 09/12/2019

No. RM : 38-75-62 Tanggal Pengkajian : 09/12/2019
Dx. Medis : G3P2A0 Hamil 38 minggu SC letak sungsang

Tanggal Diagnosa SOAP PARAF

(SOAPIER)
DX.1 S : Pasien Mengatakan sudah merasa nyaman
O:
KU : Baik
Kes: Composmentis
TD : 110/69 mmHg
N : 70 x/menit
S : 36 o C
RR : 16 x/menit
Terdapat luka sectio cesarea transperitonealis
A: Masalah Teratasi sebagian
P : Lanjukat Intervensi