BAB IV

TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian

Tn. H usia 40 tahun dengan diagnosa Gangguan Hemoroid diruang perawatan bedah
shasta. Pasien mengeluh nyeri pada anus pasien mengeluh merasa tidak nyaman di anusnya
karena adanya penonjolan masa, pasien mengatakan nyeri datang saat BAB dan mengedan
pada saat mengedan mengeluarkan darah dan nyerinya hingga tidak tertahan lagi skala nyeri
6, sebelum dibawa kerumah sakit pasien mengatakan nyeri selama tiga hari, keluarga pasien
bingung dan kurang mengerti tentang penyakit yang diderita oleh pasien . setelah dilakukan
pemeriksaan fisik didapatkan Keadaan Umum : Sedang Kesadaran : Composmentis , E : 4,
V : 5, M : 5 , Tanda-tanda Vital TD : 120/90 Mmhg N : 80 x/menit Rr : 20 x/menit S :
36,50 C

1. Identitas

a. Identitas Pasien

Nama : Tn. H
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
No. RM : 178699
Suku : Jawa
Tanggal Masuk : 20-06-2020
Diagnosa Medik : Post op hemoroidektomi
Alamat : Bekasi, rawalumbu

2. Riwayat Penyakit

a. Keluhan Utama
 Pasien mengeluh nyeri pada anus pasien mengeluh merasa tidak nyaman di anusnya
karena adanya penonjolan masa, pasien mengatakan nyeri datang saat BAB dan
mengedan pada saat mengedan mengeluarkan darah dan nyerinya hingga tidak
tertahan lagi skala nyeri 6, nyeri seperti ditusuk-tusuk , nyeri hilang hilang timbul

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh nyeri pada bagian anus nyeri seperti ditusuk-tusuk , nyeri hilang
hilang timbul

c. Pola Aktifitas dan Latihan

Tabel 3.1 0 1 2 3 4
Kemam
puan
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi ROM √
Keterangan : 0 = Mandiri
1 = Di bantu orang lain
2 = Dengan alat bantu
3 = Di bantu orang lain dan alat
4 = Tergantung total
d. Pola Keamanan dan Kenyamanan
Pasien mengeluh nyeri pada anus dan sulit untuk beraktifitas.
P: Pasien mengatakan masih nyeri
Q: Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Pasien mengatakan nyeri pada bagian kaki kanannya
S: Skala nyeri 6
T: Klien mengatakan nyeri hilang hilang timbul
A. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos menthis (E : 4, V : 5, M : 5)

b. Tanda-tanda Vital
TD : 120/95mmHg,
N : 80x/menit,
RR : 20x/menit,
S : 36,50C.

c. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simentris
Auskultasi : Peristaltik usus 18 x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : Tidak ada pembesaran hati, tidak ada pembesaran ginjal maupun limfa

B. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium (tanggal 21-06-2020)
Hemoglobin : 4,1 (N 12-14 g/dl)
Hematocrit : 16 % (37-43 %)
Trombosit : 723x103 (150.000-500.000/ml)
Leukosit : 17.400 (5000-10.000/ml)
Ureum :47 (10-50 mg/dl)
Kreatinin : 1,3 ( 0,6-0,9 mg/dl)
GDS : 87
SGOT : 10
SGPT : 10

b. Terapi tanggal 22-06-2020

1. Ketorolac 2x1 30mg/1ml

 2. Ceftriaxone 3x1 1g
3. Novalogin 1 gr/8jam
4. IVFD sebelah kanan Nacl 0,9% 500 cc/8 jam

C. Data Fokus
1. Ds :
 Pasien mengatakan masih nyeri pada bagian anusnya
 Pasien mengatakan nyeri berkurang bila tidur dan bertambah bila bergerak
 Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang hilang timbul

 P: Pasien mengatakan masih nyeri

Q: Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Pasien mengatakan nyeri pada bagian anusnya
S: Skala nyeri 6
T: Pasien mengatakan nyeri hilang hilang timbul
Do :

 Terpasang infus (+) pada tangan kanan Nacl 0,9% tgl 22/06/20
 DC (+) ukuran 16, Oksigen (-)
 Pasien tampak lemas
 Pasien tampak meringis menahan sakit
 Dilakukan pemeriksaan fisik :
TD : 120/90 MmHg,
N : 80x/menit,
RR 20x/menit,
S 36,50C.
2. Ds :

 Pasien mengatakan pada anusnya terdapat luka post op

 klien mengatakan nyeri hilang timbul dibagian anus
 Do :

 Skala nyeri 6
 Terjadi trauma jaringan perifer
 Pasien tampak lemas
 Dilakukan pemeriksaan fisik :
TD : 120/90 MmHg,
N : 80x/menit,
RR 20x/menit,
S 36,50C.
3. Ds :

 Pasien mengatakan kebutuhan dirinya dibantu oleh keluarga

 Pasien mengatakan tidak nyaman di anusnya karena adanya balutan dibagian anal

Do :

 Pasien tampak berhati-hati dalam bergerak

 Pasien tampak lemas
 Dilakukan pemeriksaan fisik :
TD : 120/90 MmHg,
N : 80x/menit,
RR 20x/menit,
S 36,50C.

D. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b/d Agen cedera biologis

2. Resiko infeksi b/d Tindakan invasive

3. Intoleransi aktivitas b/d Kelemahan fisik
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional

Setelah dilakukan penatalaksanaan asuhan NIC Manajemen nyeri

keperawatan selama 1 x 24 jam, diharapkan klien - nyeri dapat secara
mampu untuk bisa bergerak bebas dengan Kriteria
Hasil : NOC Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri secara konferhensif yang melalui

konferhensif meliputi lokasi, meliputi lokasi, durasi,

Nyeri akut b/d Agen cedera 1. Mampu mengontrol nyeri
biologis 2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang durasi, prekuensi kualitas prekuensi kualitas
3. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri - mendapat sumber nyeri untuk
2. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
berkurang
menentukan intervensi menentukan intervensi
- terapi non farmakologi .
3. Berikan terapi non farmakologi .
kompres hangat
kompres hangat

Resiko infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan

selama 1 x 24 jam diharapkan pasien dapat Wound care :
terhindar dari risiko infeksi dengan kriteria 1. Monitor karakteristik, warna, 1. Untuk mengetahui
hasil : ukuran, cairan dan bau luka keadan luka dan
2. Bersihkan luka dengan normal salin perkembangan
Wound healing primary and secondary jaringan 2. Normal salin
 : 1. Tidak ada tanda - tanda infeksi 3. Rawat luka dengan konsep steril merupakan cairan
2. menunjukan pemahaman dalam proses 4. Ajarkan klien dan keluarga untuk isotonis yang sesuai
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera melakukan perawatan luka dengan cairan ditubuh
berulang 3. Agar tidak terjadi
5. Berikan penjelasan kepada klien
3. menjukan terjadinya proses penyembuhan luka infeksi dan terpapar
dan keluarga mengenai tanda dan oleh bakteri
gejala dari terjadinya infeksi 4. Menandirikan pasien
6. Kolaborasi dengan antibiotik dan keluarga
5. Agar keluarga pasien
mengetahui tanda dan
segala dari infeksi
6. Pemebrian antibiotic
untuk mencegah
menimbulnya infeksi

NIC Manajemen energi

Setelah dilakukan penatalaksanaan asuhan Mandiri :
keperawatan selama 1 x 24 jam, diharapkan klien 1. Asupan nutrisi yang cukup
1. Monitor intake/asupan nutrisi untuk
mampu untuk bisa bergerak bebas dengan Kriteria dapat memenuhi kebutuhan
Intoleransi Aktivitas b/d mengetahui sumber energi yang
metabolic
Kelemahan fisik Hasil : NOC Energi psikomotor : : adekuat
2. Istirahat yang cukup dapat
2. Monitor/catat waktu dan lama
membantu energi klien
1. Klien menjaga kebersihan dan tampilan istirahat/tidur klien
3. Dengan relaksasi klien
personal 3. Batasi stimulasi lingkungan (yang
menjadi nyaman
2. Klien mematuhi rejimen pengobatan mengganggu) (misalnya, cahaya atau
4. Rom dapat membantu
3. Klien mematuhi rejimen terapeutik bising) untuk memfasilitasi relaksasi
pergerakan klien
4. Klien dapat menunjukkan kemampuan 4. Lakukan ROM aktif/pasif untuk
5. Karena tirah baring yang
menyelesaikan tugas sehari-hari mnghilangkan ketegangan otot
terlalu lama tidak baik
5. Bantu klien untuk duduk disamping
untuk kondisi klien
tempat tidur, jika klien tidak
6. Agar klien terbiasa dengan
memungkinkan untuk berpindah atau
kegiatan sehari-hari
berjalan
7. Membantu dalam aktivitas
6. Bantu klien dalam aktivitas sehari-hari klien
yang teratur sesuai kebutuhan
(ambulasi, berpindah, bergerak dan
perawatan diri)
7. Anjurkan aktivitas fisik (misalnya,
ambulasi, ADL) sesuai dengan
kemampuan (energy) klien
8. Monitor respon oksigen klien
(misalnya, tekanan nadi, tekanan
darah, respirasi) saat perawatan
maupun saat melakukan perawatan diri
secara mandiri
 IMPLEMENTASI

Tgl/ Jam No. DX. Implementasi Respon Pasien TTD

Kep

Selasa ,23- Nyeri Akut - Identifikasi Lokasi,

P : Klien mengatakan

06-2020 b/d Agen nyeri

karakteristik, durasi ,
cedera
frekuensi, kualitas, Q : Nyeri seperti di
biologis
intensits nyeri (PQRST) tusuk-tusuk

R : Nyeri di ekstermitas
bawah kaki kanan

S : Skala nyeri 5
- Identifikasi skala Nyeri
T : Nyeri saat bergerak

O : Skala nyeri pasien 5

Hasil TTV :
- Mengobservasi TTV
1. TD : 130/95 mmHg

2. N : 85 x/menit

3. RR : 20 x/menit

4. S : 36,5°c
Pasien tampak
- Ajarkan teknik relaksasi
kooperatif setelah di
nafas dalam
ajarkan teknik relaksasi

Dapat menurunkan
- Berikan posisi nyaman
tegangan abdomen dan
meningkatkan rasa
 kontrol.

Respon pasien baik saat

- Kolaborasi pemberian
menggunakan obat
Analgetik
tersebut
1. Ketorolac 3x1
30mg/ml
2. Ceftriaxone 2x1
gram
Selasa, 23- Resiko - Mengobservasi TTV - TTV pasien :
06-2020 terjadi
1. TD:130/95
infeksi
mmHg

2. N : 85 x/menit

3. RR:20 x/menit

4. S : 36,5°c

- Abnormalitas tanda
- Observasi balutan
vital perlu di
setiap 2 – 4 jam,
observasi secara
periksa terhadap
lanjut.
perdarahan dan bau.

- Bersihkan area
perianal setelah setiap - Mencegah meluas dan
defekasi membatasi
penyebaran luas
infeksi atau
kontaminasi silang.
 - Tidak terdapat tanda-
tanda infeksi
- Observasi tanda-tanda
infeksi - Kondisi luka baik dan
tidak terdapat tanda-
- Memonitor tanda dan
tanda infeksi
gejala infeksi sistemik
dan lokal - Respon pasien baik
saat diberikan obat
- Kolaborasi dalam
tersebut. Pasien tidak
pemberian obat
alergi terhadap obat.
antibiotik :

1. Ceftriaxone 2x1
gram
2. Ketorolac 3x1
30mg/ml
Selasa, 23- Intoleransi - Kaji kemampuan klien - Klien masih takut
06-2020 aktivitas b/d dalam melakukan bergerak karena nyeri
Kelemahan aktivitas pada luka operasi
fisik - Mencatat respon emosi
- Emosi klien stabil dan
terhadap mobilisasi
respon klien baik
terhadap mobilisasi
- Membantu klien dalam
memilih posisi yang - klien mengatakan
nyaman untuk istirahat nyaman dengan posisi
dan tidur miring dan hanya
berani bergerak
- Menganjurkan klien sedikit-sedikit
berpartisipasi dalam
- klien mau bergerak dn
semua aktifitas sesuai
belajar beraktifitas
kemampuan individual
seperti duduk dan
 makan sendiri

EVALUASI

Tgl/Jam No. DX. Kep EVALUASI TTD

Selasa, 23-06- Nyeri Akut b/d S :

2020 Agen cedera
P : Klien mengatakan nyeri
biologis
Q : Nyeri seperti teriris
R : Nyeri di anus
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul

O:

- Pasien tampak menahan nyeri saat

bergerak

- Pasien tampak meringis kesakitan

- Keadaan Umum : Baik

- Kesadaran : Composmentis

- Terpasang cairan infus di tangan

 kanan klien RL 500ml /8 jam
E : 4, V : 5, M : 5

- Hasil TTV :

1. TD : 130/95 mmHg
2. N : 85 x/menit
3. RR : 20 x/menit
4. S : 36,5°c
A : Nyeri Akut

P : Rencana tindak lanjut

- Manajemen Nyeri

- Identifikasi Lokasi, karakteristik,

durasi , frekuensi, kualitas,
intensits nyeri (PQRST)

- Identifikasi skala nyeri

- Ajarkan teknik relaksasi nafas

dalam

- Kolaborasi pemberian analgetik

Selasa,23-06- S:
Resiko terjadi
2020
infeksi - pasien mengatakan luka sudah
bersih
O:

- Keadaan Umum : Baik

- Kesadaran : Compos mentis

- Terpasang cairan infus di tangan

kanan klien RL 500ml /8 jam
 E : 4, V : 5, M : 5

- Hasil TTV :

1. TD : 130/95 mmHg
2. N : 85 x/menit
3. RR : 20 x/menit
4. S : 36,5°c

A : Resiko Infeksi
P : Rencana Tindak Lanjut

- Mengobservasi TTV

- Observasi balutan setiap 2 – 4

jam

- Ganti verban 2x / hari (jika

perlu)

- periksa terhadap perdarahan dan

bau.

- Bersihkan area perianal setelah

setiap defekasi

- Observasi tanda-tanda infeksi

- Memonitor tanda dan gejala

infeksi sistemik dan lokal

- Kolaborasi dengan dokter dalam

pemberian obat
Selasa, 23-06- S:
Intoleransi aktivitas
2020
b/d Kelemahan fisik - pasien mengatakan masih takut
untuk melakukan aktifitas
 - pasien mengatakan belum mampu
untuk duduk

O:

- Keadaan Umum : Baik

- Kesadaran : Compos mentis

- Terpasang cairan infus di tangan

kanan klien RL 500ml /8 jam
E : 4, V : 5, M : 5

- Hasil TTV :

TD : 130/95 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,5°c

A : Intoleransi aktifitas
P : Rencana Tindak Lanjut

- Kaji kemampuan klien dalam

melakukan aktivitas
- Mencatat respon emosi terhadap
mobilisasi
- Membantu klien dalam memilih
posisi yang nyaman untuk
istirahat dan tidur
- Menganjurkan klien
berpartisipasi dalam semua
aktifitas sesuai kemampuan
individual