HARI/ TANGGAL :
TEMPAT :
TINGKAT
TANGGAL USIA L/ ASAM KEMANDIRIAN FAKTOR PEM. KET
NO NAMA NO KTP/ NO BPJS ALAMAT BB TB LP TD GDS CHOL
LAHIR P URAT RESIKO MATA
A B C
1
7
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20