Anda di halaman 1dari 3

LAPORAN KEGIATAN GEPPENSI

BULAN :

DESA :

U
L
N M TEKANAN FAKTOR
NAMA / ALAMAT TB BB IMT KET
O U DARAH RESIKO
P
R
LEMBAR PENCATATAN RUJUKAN

NO NAMA UMUR L/P TANGG PKM/ RS ALASAN DI TANGGAL KETERAN


AL YANG DI RUJUK KEMBALI GAN
RUJUK RUJUK
AN
DAFTAR HADIR SCREENING MOBILE HIV

Waktu :

Tempat :

NO NAMA ALAMAT TANDATANGAN

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai