PENYAMPAIAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

No.Dokumen : DT/ /PKP/I/2022

No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit : -1- 2022

Halaman : 1/ 1

Polkes 05.09.02 Penanggungjawab PKP

Lumajang dr. Reza Ridho Firmansyah

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan:
No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Petugas menyapa pasien?

2
Apakah Petugas menginformasikan tentang tata tertib dan
peraturan yang berlaku di Polkes 05.09.02 Lumajang ?
3 Apakah Petugas mempersilahkan pasien atau keluarga
membaca hak dan kewajiban pasien atau keluarga yang
tersedia di leflet atau banner?
4 Apakah Petugas menjelaskan dengan cara dan bahasa yang
mudah dipahami dan dimengerti pasien?
5 Apakah Petugas meminta pasien atau keluarga
menandatangani form general consent?

CR : …………………………%.
Lumajang, 2022

Auditie Pelaksana / Auditor

(……………………..) (……………………..)