PEMBINAAN KADER UKGS DAN UKGM

DT/PLGAMBAN
No. Dokumen :
G/JBG/KG/01
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tanggal
: 08 Januari 2021
Terbit
Halaman : 1/1
BLUD
dr. ADNIYAH SRI NENGSEH
PUSKESMAS PENATA
PLUMBON NIP. 197301092014122001
GAMBANG

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah koordiantor pelayanan kesgilut melakukan koordinasi
pelaksanaan kegiatan pembinaan kader UKGS dan UKGM
dengan sasaran
2 Apakah koordinator pelayanan kesgilut melakukan koordinasi
pelaksanaan kegiatan dengan penanggung jawab UKM terkait
tentang kegiatan pembinaan kader UKGS dan UKGM sesuai
dengan jadwal yang telah dibuat dan disepakati
3 Apakah koordinator pelayanan kesgilut membuat undangan
terkait pelaksanaan kegiatan pembinaan kader UKGS dan
kader UKGM untuk diberikan ke sasaran
4 Apakah pelaksana kegiatan menyampaikan materi
pembinaan tentang kesehatan gigi dan mulut oleh tim
pemateri dan diskusi
5 Apakah pelaksana kegiatan mencatat hasil kegiatannya
dalam lembar kegiatan luar gedung poli gigi dan buku
kegiatan
JUMLAH

Compliance rate (CR) : ............................ %

Jombang, ..............................
Auditie Pelaksana / Auditor

............................................ ............................................