KOORDINASI DAN KOMUNIKASI LINTAS

PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR

(DIDALAM GEDUNG)
No. Dokumen : .DT/UKM/429.114.09/2017
DAFTAR No. Revisi :0
TILIK TanggalTerbit : 13 Januari 2017
Halaman :1/2

UPTD Tanda Tangan : Drg.Dwi Yani Hariyanti

PUSKESMAS NIP.19660103 199203
SINGOTRUNAN 2 012

Unit :
Nama petugas :
Tanggal pelaksanaan :

NO LANGKAH KEGIATAN DILAKUKAN

YA TIDAK
1. Apakah koordinator menginventaris permasalahan yang
akan dibicarakan dengan lintas sektoral,
2. Apakah koordinator mengundang pelaksana program

3. Apakah koordinator dan pelaksana programmebicarakan

materi yang akan dibicarakan lintas sektoral,
4. Apakah koordinator dan pelaksana program membagi
tugas sebagai pelaksana didalam pembahasan lintas
sektoral,
5. Apakah koordinator dan pelaksana program menentukan
siapa saja yang perlu diundang di dalam pertemuan lintas
sektoral,
6. Apakah koordinator dan pelaksana program membuat
undangan,
7. Apakah koordinator memohon tanda tangan kepala
Puskesmas, dan kepada tata usaha untuk meminta nomor
surat,
8. Apakah pelaksana program yang ditunjuk mengedarkan
surat undangan sesuai dengan daftar yang akan diundang,
9. Apakah pelaksanaan pertemuan, koordinator program
Memimpin pertemuan,
10. Apakah koordinator mempersilahkan kepala Puskesmas
menyambut pertemuan (bila diperlukan),
11. Apakah pelaksana program yang ditujuk/ koordinator
program menyampaikan tujuan dan materi pertemuan,
12. Apakah peserta pertemuan membuat kesepakatan hasil
pertemuan bila perlu disusun rekomendasi,
13. Apakah pelaksana programyang ditunjuk mencatat
(petugas administrasi/ pencatat) semua yang dibicarakan
Koordinasi Dan Komunikasi Linpro Linsek 1
 dan daftar hadir peserta pertemuan,
14. Apakah peserta pertemuan melakukan perbagian tugas
sesuai dengan peran dan tugas masing- masing,
15. Apakah petugas administrasi membacakan hasil pertemuan
dan kesepakatan- kesepakatan yang diambil,Koordinator
program menutup pertemuan,
16. Apakah koordinator program melapor kepada Kepala
Puskesmas hasil pertmuan dengan buku laporan/
konsultasi kepada kepala Puskesmas,
17. Apakah kepala Puskesmas menerima laporan dengan
memberikan rekomendasi/ arahan dan menandatangani
pada buku/ konsultasi,
18. Apakah koordinator dan pelaksana melaksanakan kegiatan
sesuai yang direkomendasikan/ arahan dan dicatat dalam
kegiatan harian,
Jumlah

Kepatuhan petugas (CR) = jumlah ya : (jumlah ya + jumlah tidak ) %

x 100 %

Banyuwangi, 13 Januari 2017

Pelaksana / auditor

Koordinasi Dan Komunikasi Linpro Linsek 2