Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SINGOTRUNAN
Jl. Sumbing No.41 Telp. (0333) 426215
e-mail pkmsingotrunan@yahoo.com Kode Pos 68414
BANYUWANGI

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : IMAM DARMAWAN


Tanggal lahir : BOGOR,05-03-1969
Alamat : KP. CIBEUREUM 4/3 PETIR DRAMAGA BOGOR
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebgaiamana mestinya.

Banyuwangi, 14 Agustus 2021

Anda mungkin juga menyukai