CEKLIST KEPATUHAN PETUGAS DALAM MELAKUKAN

ASESMEN PASIEN JATUH GET UP AND GO

PUSKESMAS SINGOTRUNAN

Ruang :
Nama Petugas :
Bulan :
NO URAIAN KEGIATAN DILAKSANAKAN
YA TIDAK
1 Apakah petugas melakukan penilaian cara berjalan pasien?
2 Apakah petugas memberikan edukasi kepada pasien? (untuk yang
beresiko rendah)
3 Apakah petugas memasang pita kuning pada pasien? (untuk yang
beresiko tinggi)
4 Apakah petugas memberikan label warna kuning direkam medis pasien
beresiko tinggi?
JUMLAH
CAPAIAN

CEKLIST KEPATUHAN PETUGAS DALAM MELAKUKAN

ASESMEN PASIEN JATUH GET UP AND GO
PUSKESMAS SINGOTRUNAN

Ruang :
Nama Petugas :
Bulan :
NO URAIAN KEGIATAN DILAKSANAKAN
YA TIDAK
1 Apakah petugas melakukan penilaian cara berjalan pasien?
2 Apakah petugas memberikan edukasi kepada pasien? (untuk yang
beresiko rendah)
3 Apakah petugas memasang pita kuning pada pasien? (untuk yang
beresiko tinggi)
4 Apakah petugas memberikan label warna kuning direkam medis pasien
beresiko tinggi?
JUMLAH
CAPAIAN

Pengamat

( )